Рентген почек

Трудно представить современную урологическую клинику без лучевых исследований. В сущности именно благодаря им урология стала одной из самых точных медицинских дисциплин. Этому не приходится удивляться, так как лучевые методы позволяют врачу детально изучить как морфологию, так и функцию органов выделения и обнаружить в них патологические изменения на ранних стадиях развития.

Показания к лучевым исследованиям весьма широки. Их назначают каждому больному, у которого предполагают повреждение или заболевание почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. Назначение осуществляет лечащий врач.

Руководитель лучевого отделения или врач - специалист в области лучевой диагностики выбирает методики исследования и последовательность их применения. Квалифицированные урологи, как правило, хорошо подготовлены по лучевой диагностике повреждений и заболеваний почек и мочевых путей и могут в контакте с радиологом сами устанавливать порядок и объем лучевых исследований.

Методы лучевого исследования мочевыделительной системы

Обзорная рентгенограмма области живота. Многим урологическим больным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют обзорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо подготовить - очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обследовать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения.

Почки на всем протяжении вьщеляются на обзорном снимке далеко не всегда, приблизительно у 60-70 % обследуемых. В норме они выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне ThXII-LII слева и LI-LII справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к срединной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбухание наружного контура (так называемая горбатая почка). Мочеточники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии - выявление конкрементов, обызвествлений и газа.

Внутривенная урография. Это одно из основных рентгенологических исследований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы. Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 20-60 мл одного из уротропных контрастных веществ - ионных или, что более предпочтительно, нейонных.

 Внутривенная урография 

Прямая пиелография. Выделительная урография в большинстве случаев обеспечивает изучение чашечно-лоханочной системы. Однако у отдельных больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если необходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится производить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пиелография), или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку (антеградная пиелография). На полученных рентгенограммах хорошо видны все детали строения чашечек и лоханки, можно обнаружить незначительные изменения их контуров и формы. Ограниченное применение прямой пиелографии связано с необходимостью катетеризации мочевых путей и опасностью их инфицирования. Это исследование противопоказано при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях, а также при макрогематурии.

Ангиография почек. Различают общую и селективную артериографию почек. В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных артерий. Если из-за окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента катетеризация аорты через бедренную артерию невозможна, прибегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным проколом. Через пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в просвет аорты под давлением вводят 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества и производят серию рентгенограмм.

На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отходящих от нее крупных ветвей, в том числе почечных артерий (ранняя артериальная фаза), затем - тень мелких внутриорганных артерий (поздняя артериальная фаза), далее - общее увеличение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, наконец, изображение чашечек и лоханок, так как контрастное вещество выделяется с мочой.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне L, или диска между ним и LV. Диаметр стволовой части почечной артерии составляет 1/3 -1/4 поперечника аорты на этом уровне, длина правой артерии - 5-7 см, а левой - 3-6 см. Контуры артерий ровные, тень их однородная и интенсивная. Более детальное изучение почечных сосудов возможно при их селективном контрастировании. Катетер устанавливают непосредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят контрастное вещество. На артериограммах регистрируют все отмеченные выше фазы контрастирования почек. При необходимости выполняют прицельные рентгенограммы. Почечную артериографию производят при подозрении на реноваскулярную гипертонию (атеросклероз, артериит почечной артерии) и планировании операций по поводу аномальной почки. Артериографию выполняют также в качестве первого этапа при внутрисосудистых вмешательствах, таких как баллонная дилатация, эмболизация, установление стента. Как и при других видах ангиографии, при контрастном исследовании почечных сосудов предпочитают использовать технику дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). С целью выполнения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней полой вены.

Компьютерная томография. КТ значительно расширила рамки морфологического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки у людей любого возраста. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями. В переднемедиальном отделе этого овала на уровне LI-LII вырисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные артерии и вены. Для улучшения визуализации почечной паренхимы и дифференциальной диагностики объемных образований производят уыыенную КТ.

В настоящее время КТ является наиболее информативным методом выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке.

С ее помощью определяют стадию злокачественных опухолей почек. Метод обладает высокой точностью в диагностике конкрементов (в том числе рентгенонегативных), обызвествлений паренхимы и патологических образований, в распознавании околопочечных, периуретеральных и тазовых процессов. КТ эффективна также при распознавании травматических повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компьютерном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстративную картину почечных сосудов. Наконец, КТ является основным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологических состояний - опухолей, гиперплазии.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод в отличие от КТ позволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделяются как образования малой плотности. При введении парамагнитного контрастного средства значительно увеличивается интенсивность изображения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается однородностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть более плотные образования - семенные пузырьки.

Радионуклидное исследование почек. Радионуклидные методы прочно вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позволяют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и возможность проведения повторных исследований в ходе лечения больного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения могут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам. В зависимости от задач исследования из группы нефротропных РФП выбирают один из радионуклидных индикаторов.

 Радионуклидное исследование почек 

Радиометрическое определение объема остаточной мочи. При ряде заболеваний, особенно часто при возникновении препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря, в последнем после мочеиспускания остается часть мочи, которую называют остаточной мочой. Простым способом ее измерения является радионуклидное исследование. Через 1 1/2-2 ч после внутривенного введения РФП, выводимого почками, измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. После того как больной опорожнил мочевой пузырь, определяют объем выделенной мочи и вновь измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем.