Исследование почек

Расспрос больного по поводу болезней почек

Знание основ клинического исследования почек важно не только для будущего нефролога, но и врача любого другого профиля, уже не говоря о враче общей практики. Она начинается с расспроса больного, в первую очередь изучения его жалоб.

Жалобы

Самочувствие почечного больного, несмотря на имеющееся заболевание, нередко длительно остается удовлетворительным. Часто необходим активный целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза болезни.

Учитывая то, что поражение почек нередко является ведущим при ряде общих и системных заболеваний (подагра, сахарный диабет, системная красная волчанка и др.), признаки последних могут быть основными в картине болезни.

Очень часто больного беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, которые отмечают пациенты любого возраста, чаще всего в период обострения заболевания почек: обычно в период увеличения почечных отеков или артериальной гипертензии, т. е. во время усиления активности патологического процесса. Такие жалобы, как тошнота, рвота, понос, а также кожный зуд, могут быть признаками уже далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии), терминального этапа почечного заболевания (длительного и латентно протекавшего), о котором больной не знал.

Ряд жалоб может быть связан с нарушениями гомеостаза, поддержание которого, как хорошо известно, во многом зависит от деятельности почек, этого важнейшего «арбитра» гомеостаза. Так, некоторые симптомы связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ - микроэлементов, ферментов и т. п. Например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с нею жалоб, потеря цинка вызывает снижение вкусовых ощущений и т. п. Общий для очень многих болезней признак - лихорадка - при заболеваниях почек в ряде случаев развивается вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите), но нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса (например, при подостром инфекционном эндокардите), при которых нередко имеется и поражение почек. Иногда лихорадка носит неинфекционный (иммунный) характер, что встречается при ряде системных заболевании (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), протекающих с нефропатиями. Для этих системных заболеваний характерны вовлечение в процесс суставов, кожи, мышц, что делает кимптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. При таких распространенных общих болезнях, как подагра, сахарный диабет, клиническая симптоматика почечного процесса может затушевываться признаками общего заболевания: суставным синдромом при подагре, выраженной жаждой при сахарном диабете и т. д.

В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, прямо связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично: например, внезапная слепота в связи с тяжелой почечной гипертензией заставляет пациента обратиться за помощью к окулисту или переломы костей в связи с нефрогенным характером остеопатии приводят его в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиения с болями в области сердца, одышка часто возникают при нефрогенном гипертоническом синдроме, ошибочно трактуемом как признак гипертонической болезни, a не болезни почек.

Можно назвать ряд жалоб, которые традиционно связывают непосредственно с поражением почек. В первую очередь это отеки, котя они нередко являются признаком заболеваний других органов и систем: сердечно-сосудистой (декомпенсированные пороки рердца, но чаще застойная сердечная недостаточность у больных с ишемической и гипертонической болезнями, кардиомиопатиями), а также эндокринной (микседема) и др.

Впервые Р. Брайт связал основное проявление заболеваний почек - отеки (водянку) - с обязательной выраженной альбуминурией и с анатомическими изменениями в почках, выявляемыми при вскрытии. Он писал: «Я еще никогда не вскрывал труп большого, имевшего отеки и коагулирующую мочу, у которого не обнаруживалось бы явной патологии почек».

При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. Выраженные отеки доставляют почечному больному ряд неприятных субъективных ощущений и неудобств - косметический дефект, невозможность носить обувь, затруднения при ходьбе из-за отека мошонки и т. д., а при анасарке (тотальные отеки), когда отмечаются распространенная отечность подкожной жировой клетчатки, водянка полостей (гидроторакс, асцит, гидроперикард) появляются дополнительные более серьезные жалобы, например одышка. Чаще всего отеки развиваются постепенно, однако иногда могут возникнуть остро, в течение нескольких часов (острый нефрит). Обычно отеки сочетаются с уменьшением образования и выделения мочи (уменьшением диуреза) - олигурией (диурез меньше 500 мл/сут), анурией (диурез меньше 200 мл/сут). Особое клиническое значение имеет истинная анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, обычно вследствие прекращения ее образования, к чему приводит острое поражение почек нефротоксическими факторами (различные отравления, тяжелая интоксикация) или нарушение их кровоснабжения (шок различной этиологии, в том числе кардиогенный при остром инфаркте миокарда), а также острое воспаление паренхимы почек (острый нефрит). Чаще всего истинная анурия является признаком острой почечной недостаточности. Следует иметь в виду, что резкое снижение диуреза может быть следствием не только истинной анурии, но и быть связано с острой задержкой в мочевом пузыре нормально образующейся почками мочи (острая задержка мочеиспускания), что чаще всего встречается при аденоме или раке предстательной железы, парапроктите, заболеваниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина, ганглиоблокаторов и других медикаментов.

Увеличение диуреза - полиурия (диурез более 2000 мл/сут) может быть связано с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, использованием мочегонных средств. Однако сочетание полиурии с никтурией (преобладание ночного диуреза над дневным) нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием почек как признак хронической почечной недостаточности и может длительное время оставаться единственным ее проявлением.

Боли, столь часто возникающие при большом числе заболеваний внутренних органов, как правило, при наиболее распространенных болезнях почек (в первую очередь хроническом нефрите) отсутствуют.

Двусторонние болевые ощущения в области поясницы, обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом. Резкие поясничные боли, часто односторонние, вызываются инфарктом почки и острым пиелонефритом. Специального внимания требуют так называемые почечные колики - приступообразные, сильные боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал, промежность, бедро. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаще микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места.

В основе этих болей, по-видимому, лежат спастические сокращения почечной лоханки, обусловленные ее растяжением из-за закупорки мочеточника камнем, гнойными или кровяными сгустками, реже тканевым детритом (распад опухоли). Поколачивание области поясницы (как и резкие движения), езда в автомобиле, на велосипеде вызывают усиление болевых ощущений. Боли в области поясницы могут быть обусловлены подвижной смещающейся, особенно при резких движениях, так называемой блуждающей почкой. Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки - остром паранефрите, эти боли усиливаются при вытянутой ноге.

Различают другие локализации болевых ощущений - внизу живота (при остром воспалении мочевого пузыря - остром цистите), в области мочеиспускательного канала при его воспалении (острый уретрит); в этих случаях боли часто сочетаются с неприятными ощущениями при мочеиспускании.

Вообще расстройства мочеиспускания - дизурия - обычно признак урологических заболеваний. Учащенное мочеиспускание - поллакиурия - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.

Нередко учащенное мочеиспускание сопровождается болезненностью, ощущением рези, жжения. Обычно указанные дизурические явления обусловлены циститом, уретритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью.

Больные могут жаловаться на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией - примесью большого количества эритроцитов. Красная моча обычно возникает вслед за почечной коликой (камни). Специально говорят о моче вида «мясных помоев», когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита.

[5], [6], [7]

Анамнез заболевания

Тщательно собранный анамнез имеет |для понимания сущности нефропатии не меньшее значение, чем в диагностике болезней сердца, легких и т. д.

Поражение почек часто развивается после охлаждения, простудного заболевания, стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина), аллергических реакций (лекарственная, поствакцинальная, (реже пищевая аллергия), токсикоза беременных, лечения препаратами золота, пеницилламином, противоэпилептическими средствами; специально надо назвать злоупотребление анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин).

Безусловно, при изучении анамнеза следует учитывать тот факт, что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), циррозе печени, может осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоническую болезнь и атеросклероз, хронические гнойные (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь) и онкологические заболевания.

При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртуть, свинец, хром, кадмий, медь, уран), аминоазосоединениями (бензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, нитробензол).

Имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузии, септического аборта, применения нефротоксических медикаментов (антибиотики из группы аминогликозидов).

Следует уточнить, не было ли в анамнезе у больного туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эндемических очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, шистосомоза, малярии, при которых возможно поражение почек.

Знание семейного анамнеза больного необходимо для исключения наследственных нефритов, генетического (в первую очередь при периодической болезни) амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий. Все эти данные целесообразно отразить на графике истории заболевания, например, молодого моряка, заболевшего острым нефритом с быстропрогрессирующим течением и умершего от острой сердечной недостаточности, которого наблюдал Р. Брайт.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]