Полиурия и учащенное мочеиспускание

Полиурия - это избыточный объём мочи за сутки. У взрослых большинство источников указывают порог более 3 литров в 24 часа, а также практичный ориентир более 40 миллилитров на килограмм массы тела в сутки. Это важно отличать от просто частых походов в туалет малыми порциями: можно мочиться часто, но по чуть-чуть, и суточный объём будет нормальным - тогда это не полиурия. Для точности врачи ориентируются на 24-часовой сбор мочи и дневник мочеиспусканий. [1]

Учащённое мочеиспускание - это симптом, когда человек ходит «по-маленькому» много раз за день, а иногда и ночью, но без обязательного увеличения общего объёма мочи. Полезный инструмент - дневник мочеиспусканий на 3-7 дней: фиксируются время, приблизительный объём каждой порции, эпизоды ургентности и ночные пробуждения. Такой дневник помогает отличить проблему объёма от проблемы «хранения» или «опорожнения» мочевого пузыря. [2]

Ночной симптом выделяют отдельно. Ноктурия - это пробуждения ночью ради мочеиспускания, хотя общее количество мочи за сутки может быть нормальным. Международное общество по проблемам удержания мочи определяет ноктурию как пробуждение для мочеиспускания 1 раз и более; клинически значимой многие руководства считают частоту 2 и более раз за ночь. Для оценки ноктурии также используют дневник жидкости и мочи. [3]

Почему это важно различать. Полиурия указывает либо на избыточный приём воды, либо на снижение действия антидиуретического гормона, либо на осмотический диурез, либо на приём диуретиков. Учащённое мочеиспускание малыми порциями чаще связано с гиперактивностью мочевого пузыря, воспалением мочевых путей, увеличением предстательной железы у мужчин и другими «локальными» причинами. Разделение по типу проблемы экономит время и направляет обследование в верную сторону. [4]

Главное о механизмах: вода, гормоны, соли и «осмотическая тяга»

За баланс воды отвечают жажда, почечная фильтрация и гормон вазопрессин (антидиуретический гормон). Когда мы пьём слишком много или когда падает осмолярность крови, выделение вазопрессина снижается, вода хуже удерживается в собирательных трубочках, объём мочи растёт - так возникает «водная диуреза». Если же в просвете почечных канальцев много растворённых частиц, они «тянут» за собой воду - это осмотический диурез. Классический пример - глюкоза при неконтролируемом сахарном диабете. [5]

Сахароснижающие препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 усиливают выведение глюкозы с мочой и закономерно вызывают осмотический диурез. На фоне таких средств нередко появляются жалобы на учащённое мочеиспускание, ноктурию и увеличение объёма мочи, особенно в первые недели терапии. Это не всегда опасно, но требует обсуждения с врачом, коррекции режима питья и, при необходимости, пересмотра схемы лечения. [6]

Когда нарушается сам механизм антидиуретического гормона, развивается «синдром полиурии-полидипсии». При дефиците вазопрессина (центральный несахарный диабет) или нечувствительности к нему в почках (нефрогенный несахарный диабет) человек теряет слишком много свободной воды и испытывает непреодолимую жажду. Это может случиться после операций и травм области гипофиза, при опухолях, гранулематозах, при длительном приёме лития, на фоне выраженной гиперкальциемии и гипокалиемии. [7]

Есть и обратная ситуация - первичная полидипсия. Это чрезмерное питьё воды по поведенческим или психиатрическим причинам, реже из-за нарушений центра жажды. В анализах тогда часто находят низкую или нижнюю границу нормы концентрации натрия в крови и сильно разбавленную мочу, в отличие от гипернатриемии и концентрированной сыворотки при истинном несахарном диабете. Правильное разграничение этих сценариев - ключ к верному лечению. [8]

Основные причины у взрослых и детей: от банальных до редких

Самые частые причины полиурии - приём диуретиков, некомпенсированный сахарный диабет и повышенное потребление жидкости. Вне диабета на первое место выходят первичная полидипсия, дефицит вазопрессина и нечувствительность к нему. Нельзя забывать и про осмотическую диурезу при гипергликемии, приём современных сахароснижающих средств, инфузии гипертонических растворов в стационаре. У детей острый дебют выраженной жажды и полиурии всегда заставляет исключать дебют сахарного диабета первого типа и редкие наследственные формы несахарного диабета. [9]

Причины учащённого мочеиспускания малыми порциями другие. Это гиперактивность мочевого пузыря, воспаление мочевого пузыря, доброкачественное увеличение предстательной железы у мужчин, камни мочевого пузыря, атрофические изменения у женщин в менопаузе, неврологические состояния. Нередко роль играет чрезмерное употребление кофеина и алкоголя, поздний приём больших объёмов жидкости. Правильно собранный анамнез и дневник симптомов помогают быстро навести порядок в гипотезах. [10]

Отдельно - ноктурия. Её могут вызывать и ночная полиурия, и небольшая вместимость мочевого пузыря, и сочетание факторов. Ночная полиурия - это когда на ночной период приходится непропорционально большой процент суточного объёма мочи. Частой причиной становится сердечно-сосудистая патология с задержкой жидкости днём и «перераспределением» её ночью в горизонтальном положении, а также поздний приём жидкости и алкоголя. Для точного варианта необходим дневник жидкости и мочи. [11]

В беременность учащённое мочеиспускание - частый физиологический симптом из-за гормональных изменений и роста матки. Однако на этом фоне нельзя пропускать инфекции мочевых путей, которые в беременность протекают тяжелее и опаснее для матери и плода. Есть редкий, но принципиальный сценарий - гестационный несахарный диабет: избыточная активность плацентарной вазопрессиназы в конце второго - третьем триместре может вызвать выраженную жажду и полиурию, требующие диагностики и лечения десмопрессином. [12]

Как врач ставит диагноз: пошаговый разбор, который экономит время

Шаг первый - подтвердить, о чём речь: полиурия или только учащённые походы малыми порциями. Для этого полезны 24-часовой сбор мочи или хотя бы 3-дневный дневник с примерными объёмами каждой порции. Параллельно оценивают, сколько и чего человек пьёт, нет ли кофеина и алкоголя вечером, как часто просыпается ночью и какие лекарства принимает, включая диуретики и литий. Уже на этом этапе многие случаи становятся понятнее. [13]

Шаг второй - базовые анализы. Всем с подтверждённой полиурией делают глюкометрию или анализ глюкозы крови, проверяют натрий, калий, кальций, креатинин, осмолярность плазмы и мочи, общий анализ мочи. Простой ориентир: при «водной» диурезе моча разбавлена, её осмолярность чаще ниже 300 миллиосмолей на килограмм; при осмотическом диурезе она, наоборот, более концентрирована из-за растворённой глюкозы и других солей. Эти цифры совместно с натрием и клиникой уже направляют к верной ветке диагностики. [14]

Шаг третий - специальные пробы, если причина не ясна. Классический тест - контролируемое ограничение воды с последующим введением десмопрессина под наблюдением, чтобы различить дефицит вазопрессина, нечувствительность к нему и первичную полидипсию. Современная альтернатива и дополнение - измерение копептина после стимуляции гипертоническим раствором или аргинином: это более надёжный маркёр секреции вазопрессина и помогает точнее поставить диагноз. Такие тесты проводят в условиях стационара. [15]

Шаг четвёртый - «локальные» причины частого мочеиспускания. Если суточный объём нормальный, фокус на мочевом пузыре и нижних мочевых путях: анализ мочи на воспаление, по показаниям - посев, у мужчин - оценка простаты, у женщин - осмотр на предмет атрофических изменений, при необходимости - уродинамика. При ноктурии полезно высчитать долю ночной мочи от суточной и обсудить режим жидкости, соли и приём мочегонных средств, чтобы перенести часть диуреза на дневное время. [16]

Самопомощь и образ жизни: что реально помогает, а что - нет

Начните с дневника жидкости и мочеиспусканий на 3-7 дней. Записывайте время и приблизительные объёмы напитков, особенно вечером, время и объём каждой мочи, количество ночных пробуждений, эпизоды внезапного непреодолимого позыва. Это даст вам и врачу материал для точечных решений: уменьшить вечерний приём жидкости, сместить время мочегонных препаратов, добавить дневной отдых с подъёмом ног при отёках. [17]

Пересмотрите привычки питья. Если вы пьёте по инерции или «ради пользы» литрами, сократите объём до разумного уровня, распределив жидкость равномерно в первой половине дня. Вечером за 3-4 часа до сна уменьшите питьё, сведите к минимуму алкоголь и кофеин. У людей с ночными отёками полезны дневные перерывы с подъёмом ног и компрессионный трикотаж - это уменьшает ночной приток жидкости к почкам. Эти шаги снижают ноктурию даже без лекарств. [18]

Тренируйте мочевой пузырь и мышцы тазового дна, если проблема - ургентность и малая вместимость. Суть методики - плановые визиты в туалет по расписанию с постепенным увеличением интервалов, параллельно упражнения Кегеля. Важна настойчивость: первые улучшения обычно заметны через 4-6 недель, а стабилизация - через 8-12 недель. Для многих это равноэффективно стартовой фармакотерапии, особенно если нет воспаления и других «органических» причин. [19]

Не откладывайте визит к врачу, если вы беременны и появились дизурия, боли в пояснице, лихорадка или кровь в моче. Инфекции мочевых путей в беременность чреваты осложнениями для матери и плода, поэтому требуют ранней диагностики и лечения по клиническим консенсусам. На фоне стойкой жажды с большим объёмом мочи в поздних сроках обсудите исключение гестационного несахарного диабета - это редкость, но важная. [20]

Лечение: от причины к решению

При осмотическом диурезе основная цель - устранить причину. Неконтролируемая гипергликемия требует коррекции сахароснижающей терапии. Если выраженную полиурию провоцируют ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 и это мешает качеству жизни, врач обсудит режим дозирования, время приёма, компенсацию объёма или альтернативные схемы. Всегда оценивают риски обезвоживания и электролитных нарушений, обучают правилам питья. [21]

При несахарном диабете лечение различается. При дефиците вазопрессина применяют десмопрессин в минимально эффективной дозе с контролем натрия и осмолярности. При нечувствительности к вазопрессину лечат причину, корректируют кальций и калий, отменяют литий, иногда используют тиазидные диуретики и ограничение натрия под наблюдением - парадоксально это уменьшает потери свободной воды. Современные протоколы всё чаще используют копептин-ориентированные подходы для точной диагностики перед началом терапии. [22]

При первичной полидипсии главный инструмент - поведенческое лечение: структурирование питьевого режима, работа с тревогой и навязчивостями, психотерапия, коррекция лекарств, усиливающих жажду. Ограничивать воду резко и самостоятельно опасно из-за риска гипернатриемии; любые изменения режима проводятся постепенно и под контролем анализов. Важна междисциплинарная поддержка с участием психиатра и эндокринолога. [23]

Если проблема - гиперактивный мочевой пузырь, линиями первой помощи считаются поведенческая терапия и упражнения тазового дна. При недостаточном эффекте добавляют лекарства: антихолинергические средства или агонисты бета-3-адренорецепторов. Руководство 2024 года подчёркивает равнозначность этих классов по первой линии, необходимость обсуждать профиль побочных эффектов и учитывать когнитивные риски у пожилых при выборе антихолинергических средств. При слабом ответе возможна смена или комбинация классов. [24]

Особые случаи: мужчины с симптомами простаты, ночная полиурия, беременность

У мужчин со зрелого возраста частая причина ночных походов малыми порциями - доброкачественное увеличение предстательной железы. Базовая стратегия включает изменение образа жизни, по показаниям - альфа-блокаторы для облегчения оттока мочи, добавление ингибиторов 5-альфа-редуктазы при увеличенной простате для уменьшения риска задержки мочи и операций. Возможны и комбинированные схемы, а при недостаточном эффекте - малоинвазивные и хирургические методики по современным критериям отбора. [25]

При ноктурии из-за «ночной полиурии» работает перераспределение жидкости: пить меньше вечером, поднять ноги днём при отёках, скорректировать время приёма мочегонных средств, обсудить с врачом вклад сердечно-сосудистых заболеваний и сна. Дневник даёт возможность посчитать, какая доля суточной мочи приходится на ночь, и выбрать точечные решения. Медикаменты подбирают индивидуально после исключения скрытых причин. [26]

Беременность - особая ситуация. Учащённое мочеиспускание само по себе часто физиологично, но появление боли, жжения, крови в моче, лихорадки требует срочной оценки на инфекцию мочевых путей и лечение по акушерским консенсусам. При стойкой жажде с большим объёмом светлой мочи в поздних сроках врач исключит гестационный несахарный диабет, который обусловлен повышенной активностью плацентарной вазопрессиназы и обычно проходит через 2-6 недель после родов; препаратом выбора служит десмопрессин. [27]

У детей частая и внезапная жажда с полиурией - повод немедленно измерить глюкозу крови для исключения дебюта сахарного диабета первого типа. При отрицательной глюкозе и разбавленной моче педиатр рассмотрит редкие варианты несахарного диабета и первичной полидипсии, а также поведенческие причины чрезмерного питья. Ранняя маршрутизация к специалистам снижает риск госпитализации и тяжёлых электролитных нарушений. [28]

Когда нужно срочно к врачу

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если на фоне жажды и частого мочеиспускания появились выраженная слабость, спутанность сознания, сильная жажда, сухость во рту, резкая сонливость, судороги, рвота, лихорадка, боли в пояснице или внизу живота, кровь в моче, падение артериального давления, почти полное отсутствие мочи при ощущении переполнения пузыря. Это могут быть гипергликемический криз, острый пиелонефрит, острая задержка мочи или тяжёлые электролитные нарушения. [29]

В ближайшие дни запланируйте визит, если полиурия или ноктурия держатся более 3-7 дней без понятной причины, если вы начали новый препарат и появились тягостные симптомы, если есть хронические болезни почек, сердца, печени, если вы беременны и заметили ухудшение самочувствия. Раннее обследование предотвращает осложнения и сокращает путь к эффективной терапии. [30]

Короткий план действий

1. За 3-7 дней заполните дневник жидкости и мочеиспусканий: время и объём каждого напитка, каждой порции мочи, ночные пробуждения, эпизоды внезапного позыва. Возьмите дневник к врачу. [31]
2. Сократите вечерние напитки за 3-4 часа до сна, уберите алкоголь и кофеин во второй половине дня. Если отекают ноги, днём делайте паузы с подъёмом ног. Это уменьшит ночные пробуждения. [32]
3. Если объём мочи явно большой, не ограничивайте воду резко. Пейте по жажде небольшими порциями, но обязательно сдайте анализы крови и мочи, чтобы исключить опасные причины. При слабости, рвоте, высокой температуре - сразу в неотложную помощь. [33]
4. При ургентности и малых порциях начните тренировки мочевого пузыря и упражнения тазового дна. Если через 6-8 недель нет улучшения, обсудите с врачом лекарственную терапию по современным рекомендациям. [34]