Витамин D и рак: зачем держать 25(OH)D выше 40 нг/мл

В Nutrients опубликован объёмный систематический обзор, который собирает десятки эпидемиологических и клинических работ о связи витамина D с онкологическими исходами. Автор делает резкий, но аргументированный вывод: для профилактики рака важен не «сам факт добавки», а достигнутый уровень 25(OH)D в крови, и «порог эффективности» лежит выше 40 нг/мл (100 нмоль/л). По данным обзора, именно такие и более высокие уровни связаны с меньшей заболеваемостью рядом опухолей и, особенно, с снижением смертности от рака; напротив, многие «негативные» мегa-РКИ попросту не повышали уровень 25(OH)D достаточно высоко или набирали уже «сытых» по витамину участников, поэтому и не нашли эффекта на первичных конечных точках.

Фон

Витамин D давно рассматривают не только как «костный» нутриент: активная форма (кальцитриол) через рецептор VDR влияет на пролиферацию, апоптоз, репарацию ДНК и воспаление - процессы, напрямую связанные с канцерогенезом и выживаемостью при раке. Ключевой клинический маркёр статуса - 25(OH)D в крови. Низкие уровни распространены во всём мире: по мета-оценке 2000-2022 годов, доля людей с 25(OH)D <30 нмоль/л (12 нг/мл) достигает ~16% глобально, а с <50 нмоль/л (20 нг/мл) - до 24-40% в Северной Америке и Европе.

Нормативные «пороговые» значения традиционно задавались из соображений здоровья костей: отчёт IOM/NAM (2011) связал целевые потребления 600-800 МЕ/сут с достижением ≥20 нг/мл (50 нмоль/л) 25(OH)D у большинства населения; верхний допустимый уровень потребления (UL) установлен на 4000 МЕ/сут у подростков и взрослых. Европейский регулятор EFSA подтверждает UL на уровне 100 мкг/сут (≈4000 МЕ) для подростков и взрослых. В 2024 году Эндокринное общество обновило рекомендации по профилактическому использованию витамина D: для здоровых взрослых до 75 лет - придерживаться рекомендованных суточных норм, рутинный скрининг 25(OH)D не показан, а акценты смещены к группам риска.

Эпидемиологически более высокие уровни 25(OH)D многократно ассоциировались с меньшими рисками ряда опухолей и особенно - со снижением онкосмертности, что биологически правдоподобно на фоне противовоспалительных и антипролиферативных эффектов D-сигналинга. Однако крупнейшие рандомизированные испытания с «фиксированной дозой» часто давали нулевой результат по первичной профилактике: в VITAL (2000 МЕ/сут) не снизилась общая заболеваемость раком; австралийский D-Health с болюсами по 60 000 МЕ/мес тоже не показал профилактики рака (и смертности - в основном анализе). При этом мета-анализы указывают: ежедневный приём (в отличие от редких болюсов) ассоциируется с ~12% снижением онкосмертности - то есть режим и достигнутый уровень могут быть критичнее самой «номинальной дозы».

На этом фоне и появляется аргументация нового систематического обзора в Nutrients: автор утверждает, что «узким местом» многих отрицательных РКИ было именно недостижение достаточных уровней 25(OH)D (или включение уже «сытых» по витамину участников), тогда как защитные связи становятся устойчивыми на рубеже ≥40 нг/мл и выше; акцент предлагается сместить с «сколько МЕ назначили» на «какого уровня 25(OH)D реально достигли и удержали». Это совпадает с общей тенденцией в литературе - уходить от дозо-центричной логики в сторону таргетирования биомаркера с учётом длительности и режима приёма.

Практически это задаёт рамку для дальнейших исследований: если проверять влияние витамина D на инцидентность и особенно на смертность от рака, то дизайн должен обеспечивать вывод участников в заданный коридор 25(OH)D (по крайней мере ≥40 нг/мл), мониторить безопасность в пределах установленных UL, предпочитать ежедневные режимы и достаточную длительность наблюдения. Иначе мы снова рискуем измерять не эффект нутриента, а эффект «недодозированной» интервенции.

Что именно утверждает обзор

Автор систематически прошёлся по PRISMA/PICOS и собрал работы, где сравнивали уровни 25(OH)D, приём D₃/кальцифедиола, солнечную экспозицию и онкологические исходы (заболеваемость, метастазы, смертность). В результате он формулирует несколько «жёстких» тезисов:

• Связь «чем выше 25(OH)D - тем ниже риск» наблюдается для целого списка опухолей: колоректальный, желудка, молочной и эндометрия, мочевого пузыря, пищевода, желчного пузыря, яичников, поджелудочной, почки, вульвы, а также лимфом (Ходжкина и неходжкинских). Особенно стабильно это видно для смертности (чёткая конечная точка), чуть слабее - для инцидентности.
• Порог: уровни около 20 нг/мл достаточно для костей, но для онкологической профилактики требуется ≥40 нг/мл, а часто 50-80 нг/мл. Ниже порога эффекта просто «не видно».
• Почему «мега-РКИ» часто отрицательны: в них нередко набирают участников без дефицита D на старте, дают малые дозы и/или редко, ведут слишком недолго и не контролируют, достиг ли участник терапевтической зоны 25(OH)D. Такой дизайн «гарантирует» отсутствие разницы на выходе.

Дальше - к практическим деталям, которые волнуют и клинициста, и читателя. В обзоре есть достаточно конкретики, чтобы «посчитать» путь к желаемым уровням, но важны оговорки о безопасности и индивидуализации.

Цифры и ориентиры из работы

• Целевые уровни: минимум ≥40 нг/мл, оптимум - 50-80 нг/мл для снижения рисков и смертности от рака.
• Дозы для поддержания уровня (если солнца мало): для большинства не-ожиревших - ≈5000-6000 МЕ D₃/сут, «безопасный верх» для длительного приёма - 10 000-15 000 МЕ/сут (по мнению автора обзора). При ожирении потребности могут быть в 3-4 раза выше из-за распределения витамина в жировой ткани. Контроль 25(OH)D и кальция обязателен.
• Солнечный вклад: при достаточной UVB-экспозиции нужные уровни проще удерживать; кое-где автор даже обсуждает экономический эффект популяционного повышения 25(OH)D (снижение бремени хронических болезней).
• Кальций + D: данные разнородны; по части когорт с фокусом на достигнутом 25(OH)D у женщин риск рака молочной железы был ниже при ≥60 нг/мл, тогда как дозо-центричные РКИ «эффекта не видели».
• Токсичность: редка; в основном связана с многократным превышением доз (десятки тысяч МЕ/сут долго) или ошибками; автор подчёркивает безопасность указанных диапазонов при лабораторном контроле.

Где работает биология

• Витамин D влияет не только через геномные механизмы (VDR/кальцитриол), но и через мембранные, аутокринные, паракринные пути, модулируя воспаление, иммунный ответ, репарацию ДНК - всё, что напрямую связано с канцерогенезом, прогрессией и метастазами.
• В эпидемиологии наиболее согласован сигнал по смертности (жёсткая метрика), тогда как заболеваемость чувствительна к скринингу и доступу к медпомощи, что «смазывает» картину.

Почему выводы обзора звучат жёстко - и где держать баланс

Автор прямо критикует перенос фарм-логики на нутриенты: «истинного плацебо не бывает» (солнечный свет и OTC-добавки никто не отменял), а правильная единица измерения - не мг D₃ на этикетке, а достигнутый 25(OH)D. Отсюда и предложение: либо RCT, но с доведением участников до целевых уровней, либо крупные экологические/популяционные исследования, где анализируют сами уровни 25(OH)D, а не «назначенную дозу».

При этом важно помнить: это систематический обзор одного автора, без собственного мета-аналитического пула эффектов, и его позиция строже большинства клинрекомендаций, где целевые уровни обычно 30-50 нг/мл и более умеренные дозы. Для практики это означает персонализацию и контроль, а не «всем срочно по 10 000 МЕ».

Что это всё значит для читателя (и врача)

• Смысл в измерениях: если обсуждаете витамин D для долгосрочной онкопрофилактики, ориентируйтесь на анализ крови 25(OH)D и динамику, а не на «универсальную дозу». Цель - как минимум ≥40 нг/мл, но путь к этой цели у всех разный.
• Солнце + рацион + добавки: безопасная UVB-экспозиция, витамин D₃ и, где уместно, обогащённые продукты - совместимая стратегия. Высокие дозы - только с мониторингом (кальций, креатинин, 25(OH)D).
• Не «вместо», а «вместе»: витамин D - не антирак-таблетка, а один из факторов многофакторной профилактики (скрининг, вес, активность, сон, отказ от табака/избыточного алкоголя и т. п.). Обзор просто аргументирует, что уровень D имеет значение и его не стоит недооценивать.

Ограничения и спорные моменты

• Наблюдательные данные подвержены смешению: низкий 25(OH)D часто соседствует с малоподвижностью, ожирением, диетой «низкого качества» - всё это само по себе повышает онкориск.
• Мегa-РКИ типа VITAL действительно не показали пользы по первичной онкопрофилактике - пусть и с описанными огрехами дизайна; игнорировать эти результаты нельзя. Баланс доказательств смещается в пользу смертности и вторичных исходов.
• Дозы «выше привычных» и целевые уровни 50-80 нг/мл - позиция обзора, более агрессивная, чем у ряда обществ; применять её без контроля - риск.

Итог

Обзор громко возвращает дискуссию к уровням 25(OH)D как терапевтической цели. Если подтверждать его тезисы в корректно спланированных исследованиях (с доведением участников до ≥40 нг/мл и достаточной длительностью), витамин D может занять более весомое место в профилактике рака и снижении онкосмертности - как дешёвый и масштабируемый инструмент общественного здоровья. До тех пор разумная формула - измерять, персонализировать, контролировать.

Источник: Wimalawansa S.J. Vitamin D’s Impact on Cancer Incidence and Mortality: A Systematic Review. Nutrients 17(14):2333, 16 июля 2025. Открытый доступ. https://doi.org/10.3390/nu17142333