Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Рак простаты (рак предстательной железы)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Рак простаты (рак предстательной железы) - злокачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия альвеолярно-трубчатых структур преимущественно периферической зоны простаты и возникающая чаще у мужчин пожилого возраста. Рак предстательной железы обычно представлен аденокарциномой. До обструкции мочеточников симптомы возникают редко. Диагноз предполагают на основании пальцевого ректального исследования или определения концентрации ПСА и подтверждают данными биопсии.
[Эпидемиология
В настоящее время рак простаты наиболее частое онкоурологическое заболевание, которому посвящены многочисленные научные работы, периодические публикации, учебники и монографии. Тем не менее заболеваемость раком простаты постоянно растет, в западных индустриально развитых странах эта опухоль вторая по частоте у мужчин после бронхогенной карциномы легких США - страна где наиболее часто встречается аденокарцинома простаты (с существенным преобладанием афроамериканцев среди заболевших). У этих больных рак простаты оттесняет бронхиальную карциному с первого места в шкале причин летальных исходов. Смертность от данного заболевания в течение последних 25 лет увеличилась на 16%. Заболеваемость раком простаты в России сопоставима с таковой в азиатских странах (15-18 человек на 100 000 населения), однако отмечают её существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50%. Увеличение частоты заболеваемости можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин на 20 лет за прошедшие семь десятилетий.
Летальность, обусловленная непосредственно опухолью, в настоящее время составляет около 30%. В Германии рак простаты служит третьей по частоте причиной смерти среди мужчин. В Австрии это заболевание самая частая злокачественная опухоль у мужчин и наиболее частая причина смерти от злокачественных заболеваний. В Швейцарии рак простаты стоит на втором месте после рака лёгких - ежегодно там фиксируют около 3500 новых случаев заболевания и около 1500 смертей, обусловленных раком простаты.
Причины рака простаты (рака предстательной железы)
Аденокарцинома предстательной железы - самый распространенный недерматологический рак у мужчин старше 50 лет в США. В США приблизительно 230 100 новых случаев и приблизительно 29 900 смертельных исходов (в 2004 г.) встречают каждый год.
Уровень заболеваемости увеличивается с каждым десятилетием жизни; аутопсийные исследования сообщают о распространенности рака предстательной железы у мужчин в 60-90 лет в 15-60 % и увеличение ее уровня с возрастом. Средний возраст при установлении диагноза 72 года, и более 75 % всех случаев рака предстательной железы диагностируют у мужчин старше 65 лет. Наивысший риску афроамериканцев.
Саркому предстательной железы наблюдают редко, чаще у детей. Недифференцированный рак предстательной железы, плоскоклеточный рак и протоковый переходный рак также встречают. Гормональные влияния способствуют развитию аденокарциномы, но не другим видам рака предстательной железы.
Интраэпителиальная неоплазия простаты (ИНП) является предзлокачественным гистологическим изменением. Она может быть низко или высокодифференцированной; высокодифференцированную неоплазию простаты считают предшественником инвазивного рака.
Симптомы рака простаты (рака предстательной железы)
Рак предстательной железы обычно прогрессирует медленно и редко вызывает симптомы до распространения процесса. В запущенных случаях могут появиться гематурия и симптомы обструктивного мочеиспускания (например, напряжение при мочеиспускании, неуверенность, слабая или прерывистая струя мочи, ощущение неполного опорожнения, недержание после мочеиспускания). Боли в костях могут развиться вследствие остеобластических метастазов в кости (обычно таз, ребра, тела позвонков).
Где болит?
Формы
Наиболее широко распространена классификация Глиссона (существует пять градаций в зависимости от степени утраты дифференцировки клеток). Показатель Глиссона подсчитывают суммированием двух наиболее часто встречающихся в препарате категорий, он имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Оценивают распространенность опухоли в пределах простаты и ее отношение к близлежащим органам и тканям (категория Т), вовлечённость регионарных опухолевых узлов (категория N) и наличие отдалённых метастазов (категория М). При определении степени местного распространения процесса, прежде всего, следует определить, ограничена опухоль простатой (локализованные формы раком простаты (Т1с-Т2с) или выходит за пределы ее капсулы (Т3а-Т4b). Оценивать регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику - обычно при планировании радикального лечения рака простаты (рака предстательной железы).
Диагностика рака простаты (рака предстательной железы)
При пальцевом ректальном исследовании (РИ) предстательная железа может быть каменистой плотности с узелками, но данные часто нормальные; уплотнения и узлы предполагают рак, но должны быть дифференцированы от гранулематозного простатита, предстательных конкрементов и других заболеваний предстательной железы. Распространение уплотнений на семенные пузырьки и ограничение боковой подвижности железы предполагает локализованный прогрессирующий рак предстательной железы. Рак предстательной железы, обнаруженный при РИ, как правило, имеет значительные размеры и в более чем 50 % случаев распространяется за границы капсулы.
Скрининг рака простаты
Большинство случаев выявляют при скрининговом ректальном исследовании и определении концентрации ПСА, которые обычно выполняют ежегодно у мужчин старше 50 лет. Патологические находки требуют гистологического подтверждения, обычно путем пункционной биопсии при трансректальном УЗИ, которая может быть выполнена в клинике без общей анестезии. Гипоэхогенные области наиболее вероятно представляют рак.
Хотя имеется тенденция к снижению показателя смертности от рака предстательной железы и понижению частоты распространенного заболевания после введения рутинного скринига, ценность такого скрининга не доказана. Иногда рак предстательной железы диагностируют случайно в препарате, удаленном во время оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ.
Использование концентрации ПСА несколько проблематично в качестве скринингового теста. Он увеличен у 25-92 % пациентов с раком предстательной железы (в зависимости от объема опухоли), но также может быть умеренно увеличен у 30-50 % пациентов с ДГПЖ (в зависимости от размера предстательной железы и ее структуры), у некоторых курильщиков и в течение нескольких недель после простатита. Концентрация более 4 нг/мл традиционно считали показанием для биопсии у мужчин старше 50 лет (у более молодых пациентов концентрация более 2,5 нг/мл, вероятно, требует проведения биопсии, потому что ДГПЖ - самая частая причина повышения ПСА - в данной возрастной категории редка). Хотя очень высокие концентрации диагностически важны (предполагают экстракапсулярное распространение опухоли или метастазирование) и ясно, что вероятность рака увеличивается с увеличением содержания ПСА, не существует границы, ниже которой нет риска рака. У бессимптомных пациентов положительное прогностическое значение для рака составляет 67 % при ПСА >10 нг/мл и 25 % при концентрации ПСА 4-10 нг/мл. Недавние наблюдения указывают на распространенность рака у мужчин старше 55 лет в 15 % при ПСА <4 нг/мл и 10 % при ПСА от 0,6 до 1,0 нг/мл.
Опухоли у пациентов с более низкими концентрациями ПСА имеют тенденцию быть меньшего объема (часто <1 мл) и менее высокой дифференцировки, хотя высокодифференцированный рак (шкала Gleason 710) может присутствовать при любом ПСА. Возможно, что 15 % при ПСА <4 нг/мл - высокодифференцированный рак. Существуют данные, что порог ПСА в 4 нг/мл не выявляет некоторые случаи рака, клиническое значение его не ясно. Не получено данных о том, что выполнение биопсии у больных старше 50 лет с ПСА <4 нг/мл улучшает результат диагностики и лечения у пациентов с быстро нарастающими концентрациями ПСА (>2 нг/мл в год). Присущая опухоли биология может сделать этих пациентов инкурабельными независимо от ранней диагностики.
Исследования, которые определяют отношение свободного ПСА к общему ПСА, более специфичны, чем стандартные измерения ПСА, они могут уменьшить частоту биопсий у больных без рака. Рак предстательной железы связан с меньшей концентрацией свободного ПСА; никакого диагностического порога не было установлено, но в целом показатели < 1520 % требуют проведения биопсии. Другие изоформы ПСА и новые маркеры для рака предстательной железы пока находятся на этапе изучения.
Определение стадийности и дифференцировки
Стратификация стадий рака предстательной железы основана на определении распространения опухоли. Трансректальное УЗИ может предоставить информацию для определения стадии, особенно о прорастании капсулы и инвазии семенных пузырьков. Повышение содержания кислотной фосфатазы плазмы крови, особенно при ферментативном анализе, хорошо коррелирует с наличием метастазов, преимущественно в костях и лимфатических узлах. Однако содержание фермента может также быть повышено при ДГПЖ (немного после энергичного массажа простаты), множественной миеломной болезни, болезни Гоше и гемолитической анемии. Радионуклидное сканирование костей выполняют для определения метастазов в кости (иногда выявляют рентгенологически). В настоящее время как инструмент для определения стадии и прогноза изучают диагностику с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), построенной на обратных транскриптазах, для выявления циркулирующих клеток рака предстательной железы.
Оценка дифференцировки, основанная на сравнении структуры опухоли по отношению к нормальной структуре железы, помогает определить агрессивность опухоли. Оценка принимает во внимание гистологическую гетерогенность опухоли. Балл Gleason используют чаще всего: двум наиболее распространенным структурам назначают баллы от 1 до 5 и 2 балла добавляют (общий балл: 2-4 = высокодифференцированный, 5-7 = умеренно дифференцированный и 8-10 = недифференцированный); в другой системе начисления <6 баллов считают высокодифференцированным, 7 баллов - умеренно, и 8-10 баллов - низкодифференцированным. Чем ниже балл, тем менее агрессивнее и инвазивнее опухоль и благоприятнее прогноз. Для локализованных опухолей балл Gleason помогает предсказать вероятность инвазии капсулы, семенных пузырьков или распространения на лимфатические узлы. Шкала Gleason, клиническая стадия и ПСА вместе (используя таблицы или номограммы) предсказывают патологическую стадию и прогноз лучше, чем любой из них в отдельности.
Кислотная фосфатаза и концентрация ПСА уменьшаются после лечения и увеличиваются при рецидиве, но ПСА - самый чувствительный маркер прогрессирования заболевания и ответа на лечение.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение рака простаты (рака предстательной железы)
Лечение определяется концентрацией ПСА, дифференцировкой и распространенностью опухоли, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни.
Большинство пациентов независимо от возраста предпочитает радикальное лечение. Однако наблюдение может быть адекватно для бессимптомных пациентов старше 70 лет с локализованным раком предстательной железы, особенно если он высоко или умеренно дифференцирован, небольшого объема или имеются сопутствующие тяжелые заболевания. У этих пациентов риск смерти от других причин выше, чем от рака предстательной железы. Такой подход требует периодического пальцевого ректального исследования, измерения концентрации ПСА и контроля симптомов. При усилении симптомов необходимо лечение. У пожилых мужчин наблюдение приводит к той же общей выживаемости, что и простатэктомия; но пациенты после оперативного лечения имеют значительно более низкий риск отдаленных метастазов и летальности, связанной с заболеванием.
Радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы с придаточными структурами и региональными лимфатическими узлами) вероятно лучше для пациентов до 70 лет, если опухоль ограничена предстательной железой. Простатэктомия подходит и некоторым пожилым пациентам, с учетом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, анестезиологического и хирургического риска. Осложнения включают недержание мочи (приблизительно 5-10 %), склероз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 7-20 %), эректильную дисфункцию (приблизительно 30-100 %, значительно зависит от возраста и текущей функции) и недержание кала (12 %). Серьезные осложнения встречают более чем в 25 % случаев, чаще в пожилом возрасте. Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения уменьшает вероятность эректильной дисфункции, но не всегда выполнима, в зависимости от стадии опухоли и расположения.
Криодеструкция (деструкция раковых клеток предстательной железы путем замораживания с применением криозондов с последующим оттаиванием) менее изучена; отдаленные результаты неизвестны. Отрицательные воздействия включают обструкцию мочевого пузыря, недержание мочи, эректильную дисфункцию и ректальную боль или повреждение.
Результаты лучевой терапии и простатэктомии могут быть сопоставимы, особенно для пациентов с низкой концентрацией ПСА до лечения. Стандартная дистанционная лучевая терапия обычно обеспечивает дозу 70 Гр в течение 7 нед. Конформальная трехмерная радиационная терапия или радиационная терапия с модулируемой интенсивностью безопасно обеспечивает дозы, приближающиеся к 80 Гр на предстательную железу. Данные показывают, что вероятность местного воздействия более высока, особенно для пациентов группы высокого риска. Для большинства пациентов некоторое уменьшение эректильной функции встречают по крайней мере в 40 % случаев. Другие отрицательные воздействия включают лучевой проктит, цистит, диарею, усталость и возможно стриктуру уретры, особенно у больных с анамнезом трансуретральной резекции предстательной железы в анамнезе.
Может ли брахитерапия (имплантация радиоактивных источников) привести к эквивалентным результатам, пока неизвестно. Результаты, повидимому, сопоставимы для пациентов с низкими показателями ПСА и высокодифференцированными локализованными опухолями. Брахитерапия также уменьшает эректильную функцию, хотя данный эффект может быть отсрочен. Кроме того, у пациентов возможна большая чувствительность к ингибиторам фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5), чем после резекции или повреждения сосудисто-нервных пучков во время хирургического вмешательства. Учащение мочеиспускания, ургентность и, менее часто, задержка мочи распространены, но обычно ослабевают с течением времени. Другие отрицательные воздействия включают усиленную перистальтику; ургентность дефекации, ректальные кровотечения или изъязвления и простаторектальные свищи.
Для крупных и менее дифференцированных опухолей, особенно с баллом Gleason 8-10 и ПСА >10 нг/мл, должны быть изучены тазовые лимфатические узлы. Исследование обычно включает проведение КТ или МРТ, подозрительные лимфатические узлы в дальнейшем могут быть оценены при пункционной биопсии. При обнаружении тазовых метастазов до операции радикальную простатэктомию обычно не выполняют.
Для кратковременного паллиативного эффекта можно использовать один или более препаратов, включая антиандрогены, химиотерапевтические средства (например, митоксантрон, эстрамустин, таксаны), глюкокортикоиды и кетоконазол; доцетаксел с преднизолоном - распространенная комбинация. Местная лучевая терапия - обычная паллиативная процедура для пациентов с костными метастазами.
Для пациентов с местно распространенным раком или метастазами может быть эффективна кастрация - или хирургическая путем двухсторонней орхэктомии, или медикаментозная агонистами рилизингфактора лютеинизирующего гормона (РФЛГ), например леупролид, госерелин и бусерелин, с лучевой терапией или без нее.
Уменьшение содержания тестостерона в плазме крови на фоне приема агонистов РФЛГ подобно таковому при двусторонней орхэктомии. Все эти виды терапии вызывают потерю либидо и эректильную дисфункцию и могут вызывать приступообразные ощущения жара. Агонисты РФЛГ могут привести к временному повышению концентрации ПСА. Для некоторых пациентов эффективно добавление антиандрогенов (в частности, флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерона) для полной блокады андрогенов. Максимальной блокады андрогенов обычно достигают комбинацией агонистов лютеинизирующего рилизинггормона с антиандрогенами, но эффект ее незначительно превосходит эффект от приема агонистов РФЛГ (или орхэктомии) в отдельности. Другой подход - интермиттирующая блокада андрогенов, которая подразумевает задержку проявлений андроген-независимого рака предстательной железы. Полную депривацию андрогенов продолжают до снижения концентрации ПСА (обычно до неопределяемого значения), затем прекращают. Лечение начинают вновь, когда концентрация ПСА повышается. Оптимальные режимы лечения и промежутки между курсами терапии не были определены, они широко варьируют на практике. Депривация андрогенов может значительно ухудшить качество жизни (например, самооценка пациентов, отношение к себе, к раку и его лечению) и вызвать остеопороз, анемию и потерю мышечной массы при длительной терапии. Экзогенные эстрогены редко используют, потому что они повышают риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Нет никакой стандартной терапии для гормонорезистентного рака предстательной железы.
Цитотоксические и биологические препараты (такие как генно-инженерные вакцины, антисенсорная терапия, моноклональные антитела), ингибиторы ангиогенеза (вчастности, талидомид, эндостатин) и ингибиторы матриксных металлопротеиназ изучают, они могут обеспечить паллиативную терапию и продлить выживание, но их преимущество над глюкокортикоидами не было доказано.
Для низкодифференцированных опухолей, которые распространяются за капсулу железы, существуют несколько протоколов лечения. Химиотерапию с гормональной терапией или без нее применяют перед оперативным лечением в некоторых протоколах, и наряду с лучевой терапией - в других. Режимы химиотерапии зависят от центра и протокола.
Лекарства
Прогноз
Прогноз для большинства пациентов с раком предстательной железы, особенно когда процесс локализован или распространен место, более благоприятный. Прогноз для пожилых пациентов с раком предстательной железы отличается от такового у пациентов соответствующего возраста без рака предстательной железы. Для многих пациентов возможен длительный местный контроль прогрессии и даже излечение. Вероятность излечения, даже когда рак локализован, зависит от дифференцировки опухоли и стадии. Без раннего лечения пациенты с низкодифференцированным раком имеют неблагоприятный прогноз. Недифференцированный рак предстательной железы, плоскоклеточный и протоковый переходноклеточный рак плохо реагируют на обычные меры контроля. Метастатический рак неизлечим; средняя продолжительность жизни составляет 1-3 года, хотя некоторые пациенты живут много лет.
Рак простаты: прогноз заболевания чаще всего благоприятный, при условии раннего обнаружения рака простаты и своевременной операции.
Прогноз рака простаты на первой и второй стадии – 5-ти летняя выживаемость пациента после проведения операции радикальной простатэктомии составляет 74–85%, а 10-ти летняя - 55–56%.
Прогноз рака простаты при применении лучевой терапии – 5-ти летняя выживаемость 72–80% больных, десятилетняя - 48%. К сожалению, часто рак простаты обнаруживается на поздних стадиях (III-IV стадии), что делает прогноз неблагоприятным из-за возникновения множественных метастатических очагов в других органах организма (5-ти летняя выживаемость при раке простаты на III стадии - 50%, на IV стадии - 20%).
На прогноз рака предстательной железы влияет также возраст мужчины, наличие сопутствующих заболеваний, уровень ПСА плоидности клеток рака простаты в сыворотке крови, адекватность лечебных мероприятий и качества наблюдения за больным.