Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Одышка
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Оценку жалоб на одышку следует начинать с наблюдения за дыхательными движениями больного в покое и после выполнении физических нагрузок.
Определение понятия одышки вызывает споры и неоднозначные трактовки. Одышка определяется как ощущение недостаточности дыхания, трудности выполнения дыхательных движений, нехватка воздуха и др. Важно подчеркнуть, что одышка является чисто субъективным феноменом и не может быть определена в терминах, применяемых при оценке газов крови или вентиляторных расстройств. Одышка часто встречается в рамках невротических нарушений, она может быть составной частью синдрома гипервентиляции или предшествовать его развитию. Нехватка воздуха - центральный феномен в клинических проявлениях психогенной одышки. Степень выраженности может быть различной: при усилении ощущения одышки возникают гипервентиляционные проявления, которые привносят в клиническую картину многочисленные симптомы. Одышка, или диспноэ, является самым частым, ведущим симптомом панических атак. По предварительным исследованиям, у больных с различными вегетативными нарушениями неприятные ощущения в дыхательной сфере, дыхательный дискомфорт, в том числе одышка, встречаются более чем в 80 % случаев.
Американским торакальным обществом предложено такое определение: диспноэ - понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорт« и включающее качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный субъективный опыт представляет результат взаимодействии физиологических, психологических, социальных и средовых факторов и может приводить к вторичным физиологическим и поведенческим ответам.
[Код по МКБ-10
Наиболее частые причины одышки
- Болезни легких и дыхательных путей
- Хронический бронхит и эмфизема
- Бронхиальная астма
- Бронхоэктатическая болезнь
- Болезни паренхимы легких
- Дыхательная недостаточность любой этиологии
- Пневмония
- Опухоли легких
- Альвеолиты
- Саркоидоз (I, II стадии)
- Состояние после обширной пульмонэктомии
- Прочие состояния
- Пневмоторакс
- Эмболия лёгочной артерии
- Заболевания сердечно-сосудистой системы
- Сердечная недостаточность любой этиологии
- ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда
- Аритмии различной этиологии
- Миокардиты
- Пороки сердца.
- Патология грудной клетки
- Плевральный выпот
- Нервно-мышечные заболевания (в том числе сопровождающиеся парезом или параличом диафрагмы)
- Анемии
- Выраженное ожирение
- Психогенные факторы
Как развивается одышка?
Одышка (dyspnoe) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднении дыхании, нередко - цианозом (при лёгочных заболеваниях обычно "тёплым" вследствие вторичного компенсаторного эритроцитоза и дилатации мелких сосудов из-за гиперкапнии). Объективный признак одышки - учащение дыхания (более 18 в минуту). Нередко одышка ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, невозможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха при выдохе.
В основе любой одышки лежит чрезмерная или патологическая активность дыхательного центра. Она возникает в результате раздражения рецептом расположенных в дыхательных путях, самих лёгких, дыхательных мышцах. Тем не менее, в целом причины неприятных субъективных ощущений при одышке остаются неясными.
У больных с заболеваниями лёгких одышка тесно связана с нарушением механизма дыхания. При этом большое усилие при вдохе, наблюдаемое, например, при увеличении ригидности бронхов и лёгких (затруднение бронхиальной проходимости, легочный фиброз) или при большом объёме грудной клетки (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы), приводит к повышению работы дыхательных мышц (в ряде случаев с включением дополнительной мускулатуры).
При заболеваниях органов дыхания одышка имеет разное происхождение. Она может быть связана с препятствием нормальному прохождению воздуха в дыхательных путях. Другой причиной может быть уменьшение дыхательной поверхности легких (сдавление при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, выключение из газообмена части лёгкого при воспалительных инфильтратах, ателектазе, инфаркте, опухоли, торакопластике, резекции лёгкого, частичной потере лёгкими пластичности). Все это приводит к уменьшению вентиляции, снижению ЖЕЛ. В результате повышается концентрация углекислоты в крови, развивается ацидоз. При интерстициальных пневмониях, отёке лёгких ситуация может усугубиться появлением альвеолярно-капиллярного блока.
При заболеваниях сердца одышка выступает проявлением недостаточности кровобращения и обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. Одышка возникает при нарушении газообмена, накоплении в крови недоокисленных продуктов. Это приводит к учащению и углублению дыхания. Особенно резкие нарушения газообмена возникают при застое крови в малом круге кровообращения. При острой левожелудочковой недостаточности первоначально развивается интерстициальный отёк, а затем альвеолярный.
Можно выделить три патофизиологических механизма нарушения дыхания.
- Гипервентиляция при снижении насыщения артериальной крови кислородом (гипоксемия) или перенасыщении её углекислотой (гиперкапния) при физической нагрузке, пребывании на больших высотах, сердечной недостаточности, а также при повышенной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке.
- Относительная гипервентиляция при уменьшении дыхательной поверхности лёгких.
- Механические нарушения вентиляции (стеноз верхних дыхательных путей, бронхиальная обструкция, эмфизема, парез диафрагмального нерва и другие поражения дыхательной мускулатуры, сердечная недостаточность, кифосколиоз).
На бульбарный центр действует и повышение напряжения углекислоты, и понижение содержания кислорода, и сдвиг pH в кислую сторону. Накопление углекислоты имеет преобладающее значение. При длительной гипоксемии включается механизм влияния кислорода на каротидный синус. Кроме химических факторов объём дыхания регулируют рефлекторные влияния от лёгких, плевры, диафрагмы и других мышц.
В конечном итоге ощущение нехватки воздуха может формироваться следующими механизмами: усиление чувства респираторного усилия, стимуляция ирритантных рецепторов дыхательных путей, гипоксемия, гиперкапния, динамическая компрессия дыхательных путей, афферентный дисбаланс, стимуляция барорецепторов сосудов лёгких и правого предсердия.
Эпидемиология
В США более 17 млн пациентов в год обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой Распространённость одышки в общей популяции различна и зависит от возраста. В группе населения 37-70 лет она варьирует от 6 до 27%. У детей из-за патофизиологических особенностей детского возраста одышка может достигать 34%. На протяжении первых месяцев жизни одышка встречается очень редко. После двух месяцев жизни частота встречаемости впервые появившейся одышки существенно возрастает, достигая максимума между вторым и пятым месяцами жизни, причем в большинстве случаев одышка в течение первых трёх месяцев жизни связана с респираторным синцитиальным вирусом. При эпидемиологических исследованиях детей определено, что к шестилетнему возрасту одышка остаётся приблизительно у 40% детей, страдавших ею в первые три года жизни.
Виды одышки
Одышка может быть субъективной и объективной: возможно также их сочетание. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным нехватки воздуха при дыхании. Объективная одышка определяется объективны ми методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха.
Вариант одышки можно предположить уже при изучении анамнеза; физикальное обследование позволяет получить важную дополнительную информацию. Различают инспираторную (затруднение вдоха), экспираторную (затруднение выдоха) и смешанную одышку.
- Инспираторная одышка возникает при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отёк голосовых связок, опухоли, инородное тело в просвете бронхов).
- Экспираторная одышка наиболее характерна для эмфиземы лёгких или бронхоспазма (например, при приступе бронхиальной астмы). При эмфиземе одышка связана с так называемым экспираторным коллапсом бронхов: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объёмом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, что очень типично для эмфиземы лёгких, они спадаются, это приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха па уже суженные (спазмированные) бронхи среднего и мелкого калибра.
- Смешанный вариант одышки наблюдают наиболее часто; он характерен для хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности, развивающейся на поздних стадиях болезней органов дыхания и кровообрашения.
Специально выделяют особый вариант одышки, называемый удушьем, - приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени. Наиболее часто такая одышка сопровождает приступ бронхиальной астмы и острую левожелудочковую недостаточность (сердечную астму).
Следует назвать ещё одну разновидность нарушений дыхания - его временную остановку (апноэ), что наблюдают иногда у тучных людей обычно во время сна, что сопровождается сильным храпом (пикквикский синдром). Это состояние возникает обычно при отсутствии первичной болезни лёгких и связано с глубокой гиповентиляцией альвеол вследствие крайне выраженного ожирения.
По частоте дыхания различают одышку с увеличением частоты дыхания (тихипноэ), с нормальной частотой дыхания и с урежением частоты дыхания (брадипноэ).
Одышка в положении лёжа носит название ортопноэ (обычно связана с венозным лёгочным застоем). Платипноэ - одышка в положении стоя или сидя (чаще связана с интракардиальными и интрапульмональными шунтами и поражением мышц грудной клетки); трепопноэ - в положении лёжа на боку (обычно встречается при застойной сердечной недостаточности).
Одышка может быть физиологической (при повышенной физической нагрузке) и патологической (при заболеваниях и отравлении некоторыми ядами).
Степень тяжести одышки при хронических заболеваниях оценивается но международной шкале оценки степени тяжести одышки (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).
К кому обратиться?
Как распознается одышка?
Данные анамнеза при различных заболеваниях отражают в первую очередь основную патологию.
Одышка при заболеваниях сердца отражает недостаточность кровообращения, поэтому по её выраженности можно судить о степени недостаточности. Так в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъёме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. Часто наиболее ранним признаком наступающей левожелудочковой недостаточности бывают приступы мучительного кашля по ночам. При прогрессировании болезни одышка возникает уже при минимальной физической активности (при разговоре, после еды, во время ходьбы). В тяжёлых случаях наблюдается постоянная одышка в покое. В наиболее тяжёлых случаях развиваются типичные ночные приступы пароксизмального удушья, которые могут закончиться отёком лёгких. Расспрос обычно выявляет связь этих приступов с физическим усилием. Они могут возникать непосредственно во время физической нагрузки или через несколько часом после её окончания. В зависимости от тяжести состояния возникающее ортопноэ может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, одновременно с ортопноэ появляется боль в области сердца. У больных с аортальной недостаточностью одышка иногда сопровождается обильным потоотделением (пот стекает струйками). У больных с сердечном недостаточностью в анамнезе обычно прослеживается сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, длительная или высокая артериальная гипертензия, пороки с сердца).
Одышка при эмфиземе легких также возникает сначала при значительной физической нагрузке, затем постепенно прогрессирует. Иногда её расценивают как сердечную и длительно лечат сердечными гликозидами, как правило, безуспешно. Данные анамнеза при эмфиземе могут говорить о наличии хронического бронхита, длительного стажа курения, длительного контакта с поллютантами, повреждающими ингаляционными профессиональными факторами. Первичную эмфизему чаще наблюдают у мужчин в среднем и молодом возрасте. При вторим ной эмфиземе, более характерной для пожилого возраста, развивается лёгочное сердце. В сочетании с данными обследования постановка диагноза обычно не вызывает затруднений.
При обструктивном бронхите в большинстве случаев также можно выявить дли тельный стаж курения либо контакт с повреждающими дыхательные пути агентами, а также рецидивирующие обострения бронхита на фоне респираторной инфекции.
Одышка при бронхиальной астме обычно сочетается с приступами удушья и кашлем (анамнестические особенности представлены в статьях «Кашель», «Удушье» и «Бронхиальная астма»). Ощущение одышки у больных астмой обычно соответствует степени бронхиальной обструкции. У больных обструктивным бронхитом нет взаимосвязи между одышкой и величиной ОФВ1. У пожилых больных нередко при астме на первый план выходят не приступы, а пролонгированная одышка, похожа на таковую при обструктивном бронхите, эмфиземе лёгких. Дифференциально диагностические признаки бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита представ лены в статье «Бронхиальная астма».
Для бронхоэктазов характерно большое количество гнойной мокроты, частая связь с бактериальной инфекцией.
Облитерирующий бронхиолит развивается в молодом возрасте, обычно при контакте с парами кислот, щелочей. Чёткой связи с курением нет. Иногда обнаруживают ревматоидный артрит.
При онкологическом поражении трахеи основной симптом - интермиттирующая одышка, маскирующаяся под приступы астмы. При этом выявляют сопутствующие симптомы, такие, как кашель, кровохарканье, лихорадку и снижение массы тела. Эти же симптомы могут быть и при других опухолевых поражениях дыхательных путей.
Трахеобронхомегалия (врождённая патология) проявляется в течение всей жизни больного: помимо одышки, это очень громкий, упорный кашель, осложнения в виде пневмоний, бронхитов, бронхоэктазов.
Психогенная одышка обычно возникает у больных в возрасте до 40 лет и часто сочетается с неврозами. Она чаще всего носит интермиттирующий характер, не связана с физическими нагрузками, может сопровождаться возбуждением, головокружением, нарушением концентрации внимания, сердцебиением, утомляемостью.
Физикальное обследование
Аускультативно у больных бронихальной астмой выслушиваются сухие хрипы экспираторного (иногда добавляются инспираторного) характера. Они могут быть как высокими, дискантовыми, так и низкими, басовыми, различного тембра и громкости. Если и бронхах скапливается мокрота, то аускультативная картина (количество и тембр хрипов) может изменяться после откашливания. В фазе ремиссии изменения при физикальном осмотре могут не выявляться.
Для эмфиземы характерны: бочкообразная, находящаяся в положении инспирации грудная клетка, куполообразные выпячивания в надключичных ямках, ограниченная экскурсия грудной клетки, коробочный перкуторный звук, малая подвижность диафрагмы, уменьшение границ абсолютной сердечной тупости (вследствие прикрытия сердца вздутыми лёгкими), слабые гоны сердца и ослабленное дыхание при аускультации лёгких.
При фиброзирующем альвеолите иногда выявляют изменение пальцев и попей в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол».
Подобные клинические признаки можно обнаружить и при системной патологии с поражением легких.
При бронхоэктазах у больного можно выявить «барабанные палочки», аускультативно - грубые влажные разнокалиберные хрипы.
У больного с сердечной недостаточностью при физикальном обследовании появляются признаки основной сердечной патологии, а при аускультации лёгких – хрипы в нижних отделах.
При стенозе крупных дыхательных путей определяется стридорозное дыхание.
Лабораторные исследования
Одышка сопровождается лабораторными изменениями, соответствующими этим заболеваниям. Так, если одышка развивается на фоне анемии, то выявляют снижение гематокрита и другие признаки конкретного вида анемии. Если это инфекционный процесс, то возможно выявление лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Опухолевый процесс также может сопровождаться увеличением СОЭ, появлением анемии. При системных поражениях выявляются соответствующие признаки аутоиммунного процесса, повышение уровня белков острой фазы воспаления. Тиреотоксикоз проявляется повышенным уровнем тиреоидных гормонов, аутоантителами к тиреоглобулину и и тиреопероксидазе при аутоиммунном тиреоидите.
При психогенной одышке лабораторные показатели соответствуют норме,
Инструментальные исследования
Бронхиальная астма может не сопровождаться никакими рентгенологическими изменениями. В фазе острого приступа выявляют наличие эмфиземы (повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы), а при длительном течении (чаще при неатопических вариантах или при сопутствующем бронхите) - явления пневмосклероза и эмфиземы. Спирографически выявляют нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, как и при хроническом обструктивном бронхите. Отличие астмы - обратимость бронхиальной обструкции
Рентгенологические признаки эмфиземы низкое стояние диафрагмы, уменьшение ее подвижности, повышенная прозрачность лёгочных полей; симптом эмфиземы у мужчин значительное уменьшение расстояния от нижнего края щитовидного хряща до рукоятки грудины.
При броихоэктазах на рентгенограмме или по данным компьютерной томографии выявляют расширение бронхов, утолщение их стенок.
На рентгенограмме при сердечной недостаточности выявляется расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких), на спирограмме - рестриктивные нарушения лёгочной вентиляции. Разнообразные нарушения (нарушение ритма, проводимости, признаки гипертрофии и нарушения кровоснабжения миокарда) можно выявить на ЭКГ. Сердечные пороки будут иметь отражение на ЭхоКГ и ФКГ.
При опухолевых процессах правильной диагностике помогают данные рентгенологического исследования, а также бронхоскопия.
У больных психогенной одышкой инструментальное обследование патологии не выявляют; спирограмма нормальная или с признаками гипервентиляции.
Показания к консультации специалистов
Бронхиальная астма, отёк Квинке служат показанием к консультации аллерголога.
При остром бронхиолите, пылевом бронхите, эмфиземе легких, поражениях плевры, интерстициальных лёгочных заболеваниях, муковисцидозе показана консультация пульмонолога, при хроническом обструктивном бронхите – пульмонолога и аллерголога.
Появление стридорозного дыхании, подозрение стеноз гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело требуют консультации оториноларинголога.
При подозрении на системную патологию показана консультация ревматолога, па опухолевый процесс онколога, на туберкулёз и саркоидоз - фтизиатра, при анемии - гематолога, при одышке центрального происхождения - невропатолога Консультация психиатра показана при психогенной одышке.