Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Нефроптоз (опущение почки)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нефроптоз (опущение почки) - состояние патологической подвижности почки, при котором она смещается из своего ложа и её подвижность при принятии вертикального положения тела превышает физиологические границы. Диапазон нормальной подвижности почки в положении человека стоя колеблется от 1 до 2 см, а на высоте глубокого вдоха - от 3 до 5 см. Превышение этих параметров обусловило другое название заболевания - патологическая подвижность почки (ren mobile). При этом у больных нефроптозом почка легко занимает как нормальное, так и необычное положение.
Свыше четырёхсот лет назад Mesus (1561) и Fr. de Pedemontium (1589) было положено начало учению о нефроптозе, но интерес к нему сохраняется до настоящего времени.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Частота развития нефроптоза в значительной степени связана с конституциональными особенностями организма, условиями быта, характера выполняемой работы и др. Распространённость этого урологического заболевания среди женщин (1,54%) в десять и более раз выше, чем среди мужчин (0,12%). Это можно объяснить особенностями строения и функционирования женского организма: более широким тазом, ослаблением тонуса брюшной стенки после беременности и родов. В среднем нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0.1% мужчин в возрасте 25-40 лет, ау детей - в возрасте 8-15 лет. Патологическую подвижность правой почки наблюдают значительно чаще, что связано с ее более низким расположением и слабым связочным аппаратом по сравнению с левой почкой. В середине века было высказано предположение, что патологическое смещение почки может быть следствием неправильного развития кровообращения органа, в результате чего сосудистая ножка формируется более длинной. Кроме того, околопочечная клетчатка у таких пациентов развита слаоее. что способствует дополнительному смещению почки.
Причины нефроптоза
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главные причины нефроптоза (опущения почки) - инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудение и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза.
При удержании почки в нормальном положении играют роль брюшные связки, почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, и собственно фасциальный и жировой аппарат. Фиксацию правой почки осуществляют складки брюшины, прикрывающие её спереди и образующие ряд связок - lig. hepatorenal и lig. duodenorenale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale и lig lienorenale. В фиксации органа большое значение принадлежит фиброзной капсуле, плотно спаянной с лоханкой почки и, при переходе на почечную ножку сливающейся с её оболочкой. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы - lig. suspensorium rents - играет основную фиксирующую роль.
Существенное значение в сохранении правильного положения органа принадлежит жировой капсуле почки - capsula adiposa renis. Уменьшение её объёма способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Кроме того, правильное положение органа поддерживают почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса почки, а также плотная жировая клетчатка между ней и надпочечником. В последние годы ряд авторов высказывают мнение о том, что причиной нефроптоза служит генерализованное поражение соединительной ткани в сочетании с нарушениями гемостаза.
Несмотря на многовековое изучение нефроптоза, до сих пор нет единого мнения о значении отдельных анатомических образований для фиксации почки в ложе при сохранении её физиологической подвижности, необходимой для нормального функционирования.
Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой вследствие разрыва связок или гематомы в области верхнего сегмента почки, последняя смещается со своего ложа.
Симптомы нефроптоза
Для нормального функционирования почки необходима стабильность давления в забрюшинном пространстве и подвижность органа в пределах I поясничного позвонка. При выполнении этих условий сохраняется правильное кровообращение в почке и осуществляется полный отток мочи. Незначительное увеличение диапазона движений почки, как ортостатического, так и дыхательного, до некоторой степени изменяет гемодинамику органа и создаёт условия для оттока мочи из лоханки под повышенным давлением. Эти изменения обычно выражены слабо и часто не вызывают симптомы нефроптоза.
Именно поэтому обнаружено большое расхождение между количеством людей, имеющих нефроптоз, и численностью лиц, страдающих от этого заболевания.
Этот факт свидетельствует о больших компенсаторных возможностях почек позволяющих говорить о бессимптомном течении нефроптоза. Нередко повышение подвижности почки врач обнаруживает случайно при осмотре пациента по поводу другого заболевания. Иногда эта случайная находка становится хронологическим началом заболевания нефроптоза, так как больные, а часто и врачи начинают объяснять все предъявляемые или возникающие у пациента симптомы нефроптоза только обнаруженным нефроптозом и в этом заблуждении решаются на необоснованную операцию.
Симптомы подвижной почки при отсутствии изменений её гемо- и уродинамики скудны и малоприметны. Обычно симптомы нефроптоза ограничиваются умеренной тупой болью в поясничной области, усиливающейся при физической нагрузке и исчезающей в покое или при горизонтальном положении тела. Боль носит рефлекторный характер и обусловлена натяжением нервных ветвей ворот почки и её ложа. Одновременно возникают общая слабость, снижение аппетита, кишечные расстройства, похудание, депрессия и неврастения.
Прогрессирование нефроптоза в дальнейшем приводит к появлению новых или к значительному усилению ранее имевшихся симптомов нефроптоза. Боль может приобрести характер почечной колики. К этому времени обычно развиваются осложнения нефроптоза: пиелонефрит, почечная венозная гипертензия, артериальная гипертензия, гидронефротическая трансформация. В ряде наблюдений атака пиелонефрита, тотальная макрогематурия и артериальная гипертензия - первые симптомы нефроптоза.
Где болит?
Стадии
- I стадия: на вдохе удаётся отчётливо прощупать через переднюю брюшную стенку нижний сегмент почки, который при выдохе вновь уходит в подреберье;
- II стадия: вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, но в горизонтальном положении вновь возвращается на своё обычное место или пальпирующая рука легко и безболезненно вводит её туда;
- III стадия: почка не только полностью выходит из подреберья, но и легко смещается в большой или малый таз.
В связи с особенностями забрюшинного пространства, различной прочностью и длиной связочного аппарата опущение почки происходит не в строго вертикальном направлении. Орган в процессе скольжения в забрюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси (сосуды-ворота-тело почки), вследствие этого её нижний полюс приближается к средней оси тела, а верхний отходит в латеральную сторону, т.е. происходит запрокидывание почки. Если в I стадии нефроптоза эти изменения выражены незначительно, то во II стадии ротация почки вокруг оси достигает значительной степени. При этом сосуды почки резко растягиваются, а их диаметр уменьшается. Запрокидывание и ротация почки приводят к скручиванию сосудов, при этом диаметр почечной артерии уменьшается в 1,5-2 раза (соответственно увеличению её длины). Ещё больше вменяется венозный отток из опущенной почки, что связано со скручиванием магистральной вены вокруг артерии. По мере увеличения патологического смещена органа нарастает степень перегиба обычного по своей длине мочеточника, так что в III стадии нефроптоза этот перегиб может стать фиксированным и привести к формированию стойкого расширения лоханки и чашечек почки вследствие хронического нарушения оттока мочи из лоханки, т.е. к образованию пиелоэктазии.
Нефроптоз II-III стадии может вызвать значительное нарушение почечной гемо-, уродинамики и лимфооттока. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим же причинам приводит к венозной гипертензии. которая в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию воспалительного процесса - пиелонефрита, во многом обусловливая его хроническое течение. Пиелонефрит может привести к развитию спаечного процесса вокруг почки (паранефрит), фиксирующего орган в патологическом положении (фиксированный нефроптоз)! Постоянные изменения патологического диапазона движений почки влияют на нервные сплетения (парааортальные) ворот органа и его иннервацию.
Изменения гемодинамики и уродинамики - основные факторы, создающие предпосылки к развитию пиелонефрита или вазоренальной гипертензии, что в свою очередь формирует всю клиническую картину заболевания. Причём гемодинамические нарушения при нефроптозе более характерны, чем нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей. Необходимо отметить, что венозная гипертензия и ишемия, возникающие при нефроптозе, могут приводить к истинной нефрогенной гипертензии. Последняя часто носит транзиторный характер и зависит от положения тела. Нередко её не диагностируют или выставляют ошибочный диагноз (вегето-сосудистая гипертензия и др.). При этом артериальная гипертензия у таких больных резистентна к медикаментозному лечению.
Ранее полагали, что морфологические и функциональные изменения в почке при нефроптозе слабо выражены. Однако при исследовании биопсийного материала патологически подвижной почки это не подтвердилось. Наиболее частыми морфологическими изменениями при нефроптозе считают тиреоидизацию канальцев и атрофию их эпителия, инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными клетками и нейтрофилами. Реже обнаруживают интерстициальный, перигломерулярный и перивазальный склероз, гломерулосклероз. При сочетании нефроптоза и хронического пиелонефрита чаще наблюдают стромально-клеточные и тубуло-стромальные, реже - стромально-сосудистые изменения. Их обнаруживают даже в I стадии заболевания и коротком периоде клинических проявлений и считают показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Факторы, определяющие максимальную подвижность почки и изменения её интраорганной гемодинамики:
- анатомо-топографическая вариабильность места отхождения сосудистой ножки и её направления (восходящее, горизотальное, нисходящее);
- ограниченная структурно-физиологическая растяжимость сосудов (а. v. renalis).
Именно поэтому почка редко смещается в таз, но при этом возникает её ротация вокруг сосудистой ножки - определяющий фактор в возникновении гемодинамических нарушений. Последние зависят от угла ротации во всех плоскостях, достигающего 70° и более. Гемодинамические нарушения, возникающие при ротации почки, более выражены, чем при её опущении.
I и II стадии нефроптоза чаще диагностируют у детей в возрасте 8-10 лет, III - в более старшем возрасте.
Осложнения и последствия
Пиелонефрит - наиболее распространённое осложнение нефроптоза.
Хронический пиелонефрит осложняет течение последнего в 45% наблюдений, острый гнойный пиелонефрит - в 3%, а острый необструктивный пиелонефрит - в 8,7% случаев. Затруднённый венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхних мочевыводящих путям создают благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки. Пиелонефрит резко ухудшает течение болезни. Возникает головная боль, повышенная утомляемость, боль в животе, лихорадка, транзиторная гипертензия.
Гидронефротическая трансформация не всегда сопровождает нефроптоз, так как нарушение оттока мочи при этом заболевании носит временный характер. Это осложнение более свойственно фиксированному нефроптозу с фиксированным перегибом мочеточника. Не исключено развитие гидронефроза при наличии добавочного сосуда, стриктуры мочеточника, но гидронефротическая трансформация или мегауретер возникают нечасто.
Макро- и микрогематурия при нефроптозе обычно оказываются следствием почечной венозной гипертензии. Они провоцируются физическим напряжением, возникает чаще к концу рабочего дня, и могут полностью исчезать после пребывания больного в покое или в горизонтальном положении. Почечная венозная гипертензия, характерная для нефроптоза, создаёт необходимые условия для расширения вен форникальных зон и формирования венозного форникального канала.
Артериальная гипертензия как симптом нефроптоза носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на её натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая артериальная гипертензия. При длительном существовании нефроптоза развивается фибромускулярный стеноз почечной артерии вследствие микротравм ее стенки при регулярном натяжении и перекруте.
Диагностика нефроптоза
Диагностика нефроптоза (опущения почки) заключается в опросе больного. При его опросе можно установить, что возникновение тупой боли в соответствующей половине живота или в поясничной области имеет четкую связь с физическим напряжением, усиливается в вертикальном (обычно во второй половине дня) и стихает в горизонтальном положении и покое. При гематурии, связанной с нефроптозом, также можно установить подобную закономерность. Необходимо уточнить, какие заболевания были перенесены больным, недавно имели ли место травмы, похудение.
При осмотре обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. В процессе осмотра больного и беседы с ним особое внимание уделяют его нервно-психическому состоянию, уточняют характер головной боли, наличие изменений функций кишечника. Обычно у больного, особенно в вертикальном положении, удаётся пропальпировать опущенную почку! У каждого пациента при подозрении на нефроптоз артериальное давление измеряют в двух положениях - сидя и лёжа. Например, утром (в покое) измеряют артериальное давление в горизонтальном положении больного, затем - в вертикальном положении после умеренной нагрузки (ходьбы, лёгких прыжков). Наиболее точным методом диагностики артериальной гипертензии при нефроптозе считают суточное мониторирование артерирального давления.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко позволяет обнаружить запаздывание выделения индигокармина. В экстренной цистоскопии нуждаются только больные с макрогематурией, у которых удаётся точно установить, из какого мочеточника кровь выделяется в мочевой пузырь.
В настоящее время диагностика нефроптоза заключается в применении в основном неинвазивных и малоинвазивных методик: УЗИ, УЗДГ почечных сосудов (для обнаружения гемодинамических нарушений), КТ, МРТ, дигитальную субтракционную ангиографию. В большинстве случаев эти методы позволяют точно установить диагноз. Сохраняет своё значение экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая её расположение на рентгенограммах, выполненных в указанных положениях. Нормальная подвижность почек составляет высоту тела одного-полутора позвонков. Более выраженная подвижность почки позволяет предположить нефроптоз, что можно подтвердить при УЗИ.
Радиоизотопная диагностика нефроптоза имеет существенное значение для определения функций почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедления эвакуации мочи. При этом обнаруженное нарушение секреторной функции почек, нарастающее при динамическом наблюдении, считают дополнительным показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Ретроградную пиелографию при нефроптозе выполняют крайне редко и с большой осторожностью.
Диагностика нефроптоза (опущения почки), особенно осложнённого артериальной гипертензией или форникальным кровотечением, не потеряли своего значения артериография и венография почек в вертикальном положении больного. Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику с дистопией почки (по уровню отхождения почечной артерии) и определить наличие изменений в артериальной и венозной системе органа.
Для выбора метода лечения, установления показаний к операции и диагностики спланхноптоза выполняют рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В обнаружении осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие диагностировать скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) или почечную венозную гипертензию. В последнем случае наблюдают ортостатическую гематурию и (или) протеинурию.
[21]
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, проводится дифференциальная диагностика нефроптоза и дистопии почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографию, редко - ретроградную уретеропиелографию, но абсолютно точно диагноз можно установить только с помощью КТ и ангиографии. Дистопия почки характеризуется отсутствием смещаемости органа в подреберье после перехода больного из вертикального в горизонтальное положение, но это можно наблюдать и при фиксированном нефроптозе.
На экскреторных урограммах дистопированная почка, еще незавершившая свой физиологический поворот по вертикальной оси имеет укороченный натянутый мочеточник, отходящий от лоханки почки, расположенной спереди или латерально. Только ангиография позволяет определить наличие дистопии и её вид, о чём свидетельствуют артерии, отходящие от аорты ниже нормального уровня. КТ и ангиография помогает обнаружить патологическую подвижность дистопированной почки (например, при поясничной дистопии) и определить необходимый уровень фиксации почки при выполнении в дальнейшем нефропексии.
При пальпации почки нередко возникает подозрение на опухоль органов брюшной полости, водянку жёлчного пузыря, спленомегалию. кисты и опухоли яичника, а если при этом присутствует гематурия, то врачу необходимо исключить возможную опухоль почки. Ведущие диагностические методы, применяемые для дифференциальной диагностики нефроптоза и перечисленных заболеваний, УЗИ, КТ, аортография.
При почечной колике проводится дифференциальная диагностика нефроптоза с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женских половых органов.
К кому обратиться?
Лечение нефроптоза
Применяют консервативное и оперативное лечение нефроптоза. Консервативное лечение нефроптоза (опущения почки) включает использование эластического бандажа, подобранного индивидуально, который больные одевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают с выполнением специального комплекса лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки и пояснично-подвздошных мышц. Большую часть этих упражнений выполняют в положении лёжа или на специальном тренажёре с приподнятым ножным концом. Упражнения с нагрузками в положении стоя, занятия некоторыми видами спорта, связанными с бегом, прыжками, поднятием тяжести, падениями, резко ограничивают или временно запрещают.
Исключение составляет плавание, оказывающее положительный эффект в комплексном лечении нефроптоза. Некоторым больным приходится менять работу, связанную с длительной ходьбой, ношением тяжестей, вибрацией. Если больной перед возникновением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел, в лечение нефроптоза (опущения почки) сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение этих рекомендаций, с одной стороны, содействует уменьшению степени нефроптоза. с другой - служит профилактикой осложнении, вызванных патологическим смещением почки.
Нефроптоз, обнаруженный случайно или являющийся следствием или составной частью общего спланхноптоза, не считают обязательным показанием к операции.
Нефроптоз лечат в основном консервативными методами и только в редких случаях (у 1-5% больных) проводят оперативное лечение нефроптоза. Оно состоит в фиксации почки к её нормальному ложу. Необходимое требование к операции - сочетание прочной и надёжной фиксации с сохранением физиологической подвижности почки. Одновременно с ликвидацией патологического смещения почки, устраняют и ее ротацию вокруг вертикальной оси. Кроме того, операция не должна менять положение физиологической оси почки и приводить к развитию воспалительного процесса вокруг неё (особенно в области ее ножки и ЛМС).
Показания к проведению операции при нефроптозе:
- боли, лишающие больного трудоспособности:
- пиелонефрит, устойчивый к консервативному лечению;
- вазоренальная гипертензия, обычно ортостатическая артериальная гипертензия;
- почечная венная гипертензия с форнпкальным кровотечением;
- гидронефроз;
- нефролитназ.
Противопоказания: общий сплахноптоз, пожилой возраст больных, тяжёлые интеркуррентные заболевания, неоправданно повышающие риск оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка зависит от осложнений нефроптоза, вызвавших необходимость выполнения нефропексии. При пиелонефрите назначают антибактериальное и противовоспалительное лечение; при форникальном кровотечении гемостатическую терапию; при артериальной гипертензии гипотензивные препараты и др. За три дня до операции ножной конец кровати больного приподнимают на 20-25 см для адаптации пациента к положению, в котором он будет находиться посте операции. Особое значение приобретает исследование коагулограммы, так как больной после операции довольно долгое время будет соблюдать постельный режим. Кроме того, такое положение тела обеспечивает перемещение почки вверх и способствует уменьшению боли или её исчезновению. Одновременно больные должны научиться совершать акт мочеиспускания лежа в постели.
С конца прошлого века описано свыше 150 способов нефропексии. Увлечение различными способами её выполнения до 30-х годов XX в. сменилось разочарованием в оперативном лечении нефроптоза, связанном с высокой частотой неудачных результатов. Новые патогенетические аспекты нефроптоза, выясненные в 50-х годах, вновь пробудили интерес к проблеме оперативного лечения заболевания. К этому времени многие из ранее описанных способов фиксации почки потеряли своё значение и их перестали использовать. Некоторые из них сохранили если не практическую, то, по крайней мере, историческую ценность.
Все существующее оперативное лечение нефроптоза можно разделить на следующие группы:
- фиксация почки швами, проведёнными в фиброзную капсулу или паренхиму органа;
- фиксация за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции органа;
- фиксация внепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами) без прошивания или с прошиванием фиброзной капсулы.
К наиболее распространённым вмешательствам первой группы относят:
- операцию по С.П. Фёдорову: фиксация почки кетгутом № 5 за фиброзную капсулу к XII ребру;
- аналогичную методику по Келли Додсону (1950) с фиксацией не только к XII ребру, но и к поясничным мышцам;
- модификацию метода Доминга (1980), при котором подвешивающую фиксацию дополняют подшиванием к поясничным мышцам паранефрального жира, поддерживающего почку под нижним полюсом.
Ко второй группе операций относят методики Альберрана-Мариона, Фогеля, Нарата, общий принцип которых фиксация почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в тоннеле фиброзной капсулы.
При операциях третьей группы для фиксации почки к XII или XI ребру используют различные аллопластические материалы: капрон, нейлон, перлон, тефлон без перфорации и с перфорацией в виде полос, сеток, гамаков и др.
Вышеуказанные операции не нашли широкого применения, так как они обеспечивают надёжной и прочной фиксации почки, часто приводят к развитию рецидивов, лишают почку физиологической подвижности, нарушая таким образом её гемо- и уродинамику. Нередко после их выполнения возникает необходимость в повторной операции. Помимо этого, синтетические материалы вызывают развитие вокруг почки значительного воспалительного процесса с образованием рубцов, которые также лишают орган подвижности и изменяют положение его продольной оси.
Наиболее физиологичными в настоящее время считают операции четвёртой группы, позволяющие достичь нефропексии с помощью мышечных лоскутов.
Наиболее удачным считают метод Rivoir (1954), при котором почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что практически лишает орган подвижности. В 1966 г. была предложена модификация этого вмешательства операция Пытеля-Лопаткина, нашедшая наиболее широкое распространение. Её выполняют, как правило, под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием.
Предложено несколько модификаций этого вмешательства. При наличии добавочного сосуда в нижнем сегменте почки Е.Б. Мазо (1966) предложил для профилактики его сдавления расщеплять мышечный лоскут. Ю.А. Пытель (1978) рекомендовал всегда выполнять нефропексию расщеплённым мышечным лоскутом не только для более прочной фиксации органа, но и для профилактики колебательных движений почки в латеральную и медиальную стороны. М.Д. Джавад-Заде (1976) предложил проводить мышечный лоскут в поперечном субкапсулярном тоннеле под нижним полюсом почки. Ю.С. Тащиев (1976) использовал для фиксации почки фасциально-мышечный лоскут из поперечной мышцы живота.
После операции больной обычно сохраняет постельный режим до 14-го дня. В первые семь дней ножной конец кровати приподнят на 10-15 см. Противовоспалительную терапию продолжают 10-14 дней. Для предупреждения натуживания во время дефекации больным назначают слабительное и микроклизмы. После прекращения выделений из раны дренаж удаляют.
В настоящее время представлено несколько новых методов оперативного лечения нефроптоза. Сотрудниками Омской государственной медицинской академии предложен способ мини-доступной нефропексии, заключающийся в использовании кольцевого ранорасширителя с осветителем для формирования операционного поля типа «бочонка» с целью снижения травматичности при нефропексиях и сохранения достаточного функционального эффекта.
Авторы из Екатеринбурга используют в своей работе метод малоинвазивной нефропексии, особенность которого состоит в использовании ретроперитонеоскопа и бинокулярной оптики с 4-6-кратным увеличением, что способствует уменьшению количества осложнений в интра- и послеоперационном периоде, сокращению времени оперативного вмешательства и более ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Сторонники выполнения нефропексии методом перкутанной нефростомии утверждают, что она эффективна в оперативном лечение нефроптоза и может быть сопоставима по результатам с лапароскопической нефропексией (88.2% удовлетворительных результатов). Суть метода заключается в выполнении перкутанной нефростомии при нефроптозе. Нефростомический дренаж удаляют через несколько суток после операции. Однако следует учитывать, что при этой операции происходит травмирование паренхимы почки, повышающее вероятность развития таких осложнений, как почечное кровотечение, субкапсулярная гематома почки длительно незаживающие свищи, мочевой затёк, гнойно-воспалительные процессы в забрюшинном пространстве и др. м связи с широким внедрением в урологическую практику малоинвазивных методов оперативного лечения в настоящее время широко применяют способ лапароскопической нефропексии.
Техника её выполнения отлична от традиционной операции по Н.А. Лопаткину.
В последнее десятилетие нефропексию всё чаще выполняют лапароскопическим методом, но при этом, поскольку почку широко не выделяют, её подвешиванием за верхний сегмент невозможно устранить ротацию органа. В связи с этим ряд авторов предлагают модифицированную фиксацию почки искусственными материалами, в частности расщеплённым лоскутом из проленовой сетки, что позволяет нивелировать указанный выше недостаток лапароскопической нефропексии. При этом последняя позволяет получить хорошие и удовлетворительные отдалённые результаты в 98,3% случаях.
Техника лапароскопической нефропексии
Оперативное вмешательство выполняют из четырёх лапаропортов в положении больного на здоровом боку с опущенным головным концом операционного стола.
В отличие от традиционной операции по Н.А. Лопаткину, выкроенный фиброзный мостик по передней поверхности почки пересекают посередине. Мышечный лоскут из m. iliopsoas, дистальный конец которого перевязывают нитью полисорб, укладывают на переднюю поверхность почки между лоскутами отслоённой фиброзной капсулы и высоко фиксируют за нить к жировой капсуле. Отслоённые листки фиброзной капсулы укладывают на мышечный пучок и фиксируют 4-6 титановыми клипсами.
По завершении фиксации почки задний листок париетальной брюшины закрывают несколькими титановыми клипсами или ушивают атравматической нитью с использованием аппарата «Эндостич» или интраабдоминальным ручным швом. Ретроперитонеальное пространство дренируют тонкой трубкой на 12-24 ч.
Пациенты в послеоперационном периоде в течение шести дней соблюдают строгий постельный режим (головной конец кровати опущен). Недостатком этого варианта лапароскопической нефропексии (как и открытой нефропексии) считают длительное пребывание больного в постели.
Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активизировать больного: уже на следующие сутки он может ходить.
Техника фиксации почки при нефроптозе полипропиленовой сеткой состоит в следующем. Выполняют доступ из трёх лапаропортов, расположенных на стороне поражения. Троакары диаметром 10 и 11 мм располагают на передней брюшной стенке: троакар диаметром 10 мм - по средней ключичной линии на уровне пупка, 11 мм - по передней аксиллярной линии (под рёберной дугой), а один троакар диаметром 5 мм - по передней аксиллярной линии над крылом подвздошной кости.
Целесообразно введение троакара для лапароскопа с косой оптикой по передней аксиллярной линии на уровне пупка.
Полоску полипропиленовой сетки шириной 2 см и длиной 7-8 см фиксируют к мышцам поясничной области скорняжной иглой двумя П-образными лигатурами через разрез кожи длиной 1 см под XII ребром по передней лопаточной линии. Узлы П-образных швов погружают глубоко в подкожную клетчатку, а на кожную рану накладывают один узловой шов. Другой конец полипропиленовой сетки разрезают продольно на 3-4 см и фиксируют герниостеплером в виде буквы «V» на передней поверхности почки, смещённой ретрактором вверх.
При выполнении лапароскопической нефропексии в раннем послеоперационном периоде значительно раньше восстанавливаются физиологические параметры подвижности почки (по сравнению с открытым методом). Этот факт можно объяснить более щадящей лапароскопической техникой. Происходит ранняя активизация пациента после оперативного вмешательства, что в значительной степени улучшает психоэмоциональное состояние больного и предопределяет спокойно дальнейшее течение послеоперационного периода.
Прогноз
Прогноз нефроптоза благоприятный. Рецидивы заболевания редки. Выбор оперативной тики техника выполняемой операции и прогноз заболевания в целом зависят от сопутствующих заболеваний почки (гидронефроз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит), оперативное вмешательство при которых сопровождается лечением обнаруженного нефроптоза.