Выделения из влагалища

У здоровой женщины выделения обычно прозрачные или молочно-белые, без резкого запаха и зуда. Их количество и густота меняются на протяжении цикла: ближе к овуляции чаще становятся более тянущимися и обильными, после овуляции - гуще. Нормальные выделения не сопровождаются болью, жжением, выраженным зудом или неприятным запахом. Если появляются резкие изменения цвета, запаха, консистенции или объёма, это уже признак отклонения и повод для оценки. [1]

Меняются выделения и в особых ситуациях: при беременности, на фоне гормональных контрацептивов, в пери- и постменопаузе. В менопаузе снижение эстрогенов нередко приводит к сухости, микротрещинам и дискомфорту, при этом сами выделения обычно скудные. Важно отличать такие физиологические сдвиги от инфекции или воспаления, особенно если есть зуд, жжение или болезненность. [2]

К тревожным признакам относят резкий «рыбный» запах, серо-белые или зелёные выделения, творожистые комочки с зудом, пенистые желтовато-зеленоватые выделения, примесь крови вне менструации, боль внизу живота, болезненность при половом контакте, лихорадку. При таких симптомах рекомендуется очная диагностика. [3]

Использование спреев, дезодорантов, подмываний специальными растворами и спринцеваний нарушает микробиоту и повышает риск рецидивов, поэтому такие практики не рекомендуются. Уход должен быть щадящим: тёплая вода, мягкие моющие средства без отдушек, хлопковое бельё и своевременная смена средств гигиены. [4]

Частые причины ненормальных выделений

Бактериальный вагиноз - самая частая причина патологических выделений у женщин репродуктивного возраста. Обычно это равномерные серо-белые выделения с характерным «рыбным» запахом, особенно после полового контакта. Заболевание связано с дисбалансом влагалищной микробиоты и повышает риск некоторых инфекций, а также неблагоприятных исходов беременности, поэтому требует подтверждения и лечения по рекомендациям. [5]

Вульвовагинальный кандидоз проявляется зудом, жжением, покраснением вульвы, болезненностью, иногда внешним жжением при мочеиспускании. Выделения часто «творожистые», без резкого запаха. При типичных симптомах диагноз подтверждают микроскопией либо тестами, а при атипичном течении используют методы с более высокой чувствительностью. Самолечение без верификации повышает риск рецидивов и неправильной терапии. [6]

Трихомониаз вызывает желтовато-зеленоватые, иногда пенистые выделения и может сопровождаться дискомфортом и раздражением. Влажный мазок имеет низкую чувствительность, поэтому при отрицательном результате и высокой вероятности инфекции предпочтительны молекулярные тесты высокой чувствительности. Правильная терапия и одновременное лечение партнёра снижают риск рецидива. [7]

К другим причинам относятся цервицит при хламидийной или гонококковой инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, атрофический вагинит в постменопаузе, реакция на инородное тело, аллерго-контактный дерматит. При наличии боли внизу живота, лихорадки, межменструальных кровянистых выделений, болей при половом контакте требуется расширенная диагностика и лечение по современным схемам. [8]

Как врач ставит диагноз: что реально работает

Основа - беседа о симптомах и осмотр с зеркалами по согласованию с пациенткой. На первичном этапе оценивают запах, цвет и однородность выделений, измеряют кислотность содержимого влагалища, выполняют микроскопию с физиологическим раствором и с добавлением гидроксида калия, проводят «аминовый» тест. Эти простые шаги помогают отличить основные причины уже на приёме. [9]

Изолированное измерение кислотности не достаточно специфично, поэтому ключевую роль играют микроскопия и прицельные тесты. При подозрении на трихомониаз или при отрицательном влажном мазке и высокой вероятности инфекции применяют молекулярные тесты. При подозрении на цервицит и инфекции, передающиеся половым путём, назначают амплификационные тесты на хламидии и гонорею. [10]

В реальной практике осмотр и обследование предлагают каждой пациентке с жалобами на выделения, если она не возражает. Это улучшает точность диагноза, позволяет взять мазки и исключить сопутствующие состояния. Отсутствие осмотра увеличивает риск пропустить сочетанную патологию, особенно при выраженных симптомах. [11]

Беременность, подростковый возраст, менопауза и иммунодефицит требуют особенно аккуратного выбора тестов и схем лечения. При беременности важно подтвердить диагноз лабораторно и использовать безопасные препараты. При постменопаузальной сухости и болезненности показан осмотр для исключения атрофических и дерматологических причин. [12]

Лечение: принципы и проверенные схемы для частых состояний

Бактериальный вагиноз лечат метронидазолом внутрь или гелем, а также клиндамицином в виде крема или внутрь по клиническим рекомендациям. На время лечения советуют воздержаться от половой жизни или использовать презервативы. Подмывания специальными растворами и спринцевания повышают риск рецидива и не применяются. Возможны альтернативные режимы по переносимости. Решение о конкретной схеме принимает врач. [13]

Вульвовагинальный кандидоз при типичном течении лечат азолами местно либо коротким курсом внутрь. При рецидивирующем течении требуется подтверждение вида Candida и подбор длительной поддерживающей схемы. Самолечение без подтверждения и частая смена локальных средств без контроля повышают риск устойчивости и хронизации симптомов. [14]

Трихомониаз у женщин лечат курсом метронидазола в дозировке, признанной более эффективной, чем разовая ударная доза. Обязателен одновременный курс для полового партнёра и временный отказ от половой жизни до завершения лечения и исчезновения симптомов. При сохранении жалоб врач повторно оценивает диагноз и схему. [15]

При атрофическом вагините на фоне дефицита эстрогенов помогают местные низкодозовые эстрогены либо альтернативные местные гормональные средства, а также регулярное использование нейтральных увлажнителей и смазок. Препараты подбирают индивидуально с учётом противопоказаний и предпочтений, оценку эффекта проводят через несколько недель. [16]

Чего делать не стоит и как помочь себе безопасно

Не рекомендуется использовать парфюмированные гели, дезодоранты и спринцевания. Они нарушают микробиоту, повышают кислотность и провоцируют рецидивы. Гигиену проводят тёплой водой, мягкими средствами без отдушек. Бельё лучше выбирать хлопковое, с быстрой сменой после занятий спортом. Эти простые действия уменьшают риск раздражения и рецидивов. [17]

Без подтверждения диагноза не стоит начинать антибактериальные или противопротозойные препараты. При наличии «красных флагов» - лихорадки, боли внизу живота, примеси крови, резкой болезненности при половом контакте, симптомов у полового партнёра - необходима очная диагностика и прицельное лечение по руководствам. Это снижает риск устойчивости и осложнений. [18]

Полезно вести краткий дневник симптомов: когда появляются жалобы, как меняются выделения, есть ли связь с циклом, сексом, новыми средствами гигиены или лекарствами. Такие записи помогают врачу быстрее отличить основные состояния и выбрать точную терапию без лишних обследований. [19]

При рецидивирующих или упорных выделениях после стандартного лечения врач может рекомендовать расширенную лабораторную панель высокочувствительных тестов для исключения сочетанной инфекции и нетипичных возбудителей. Это особенно актуально при неоднократных возвратах симптомов. [20]

Таблица. Быстрые ориентиры по виду выделений и первым шагам

Основано на клинических руководствах и обзорах по ведению пациенток с жалобами на выделения. [21]

Когда обращаться к врачу немедленно

Немедленно нужна очная помощь при лихорадке, сильной боли внизу живота, примеси крови вне менструации, резкой боли при половом контакте, дурнопахнущих выделениях с ухудшением самочувствия, а также при симптомах у полового партнёра или во время беременности. Задержка диагностики повышает риск осложнений. [22]