Плеврит - Обзор информации

Плевральный синдром и плеврит

Плеврит - воспаление плевральной полости - не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение другой патологии: легких, сердца, средостения; реже - грудной стенки и поддиафрагмального пространства, еще реже формируется при мезоэпителиоме плевры.

Как проявляется плеврит?

Клиническая картина складывается: из утяжеления течения основного заболевания и развития синдрома компрессии легкого, при нагноениях дополнительно формируется синдром интоксикации. При скоплении серозного или геморрагического экссудата до 200 мл клинических проявлений почти нет. При обычной рентгенографии грудной клетки стоя такой выпот не выявляется, но при использовании феномена Лейка (при рентгенологическом исследовании больного на трохоскопе переводят из положения стоя в лежачее: отмечается равномерное снижение прозрачности легочного поля). При скоплении; экссудата до 500 мл местные изменения выражены мало: чувство тяжести, умеренная боль при глубоком дыхании и кашле; перкуторно - притупление звука; аускультативно - ослабление дыхания. На рентгенограммах выявляется гомогенное, интенсивное затемнение соответственно скоплению жидкости (при рентгеноскопии рентгенолог может наметить оптимальную точку для пункции).

Только скопление больших объемов экссудата дает развитие, синдрома компрессии легкого: одышку, синюшность лица и верхней половины туловища, акроцианоз, тахикардию и другую явную симптоматику скопления экссудата. На рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, если компрессия напряженная (воздухом или экссудатом), выявляется смещение средостения в сторону, противоположную затемнению. Формируется сердечная и дыхательная недостаточность.

По клинике выделяют 3 ведущих синдрома плевритов:

• Сухой плеврит, который морфологически характеризуется утолщением листков плевры и выпадением на стенки фибрина (затем на этом месте формируются соединительнотканные тяжи, пленки, бугорки или плевральные листки спаиваются между собой - плевродез).

Больной жалуется на острую боль в грудной клетке, чаще в базальных отделах, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании. При осмотре положение вынужденное, на больном боку, щадят грудную клетку при движениях, стоя наклонены в сторону плеврита (симптом Шепелъмана). Дыхание поверхностное, учащенное до 24 в минуту, без одышки. Температура субфебрильная. Пальпация грудной клетки болезненная, отмечается крепитация.

Пальпаторно отмечается болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга), межреберных мышщ (симптом Поттенджера). При апикальном расположении возможно развитие симптома Бернара-Горнера (энофтальм, псевдоптоз, миоз). Изменения перкуторного звука не отмечается. Аускультативно выявляется шум трения плевры, который может быть слышен на расстоянии (симптом Щукарева). Продолжительность процесса 2-3 недели, более раннее стихание болей свидетельствует о накоплении жидкости.

• Выпотной (экссудативный, реактивный) плеврит формируется преимущественно при легочной, гипертензии, которая может быть вызвана сердечной недостаточностью (кардиогенный выпот), патологией в легком или плевре (ушиб легкого, мезоэпителиома, воспалительный процесс в легком) - пневмонический выпот, патологическим процессом в грудной стенке, поддиафрагмальном пространстве, средостении. Развивается такой плеврит быстро и течет остро.

Клиника характерна. Боли в груди незначительные, беспокоит чувство тяжести, усиливающееся при кашле, глубоком дыхании. Частота дыханий 24-28, в минуту с одышкой набуханием вен шеи. Положение вынужденное, на больном боку, чтобы уменьшить давление на средостение. Цвет лица багровый, цианоз губ, языка, акроцианоз - усиливаются во время кашля. Поражённая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, увеличена в объеме, иногда отмечается смещение мечевидного отростка в сторону, противоположную выпоту (симптом Питреса). Кожа в нижней половине грудной клетки, в сравнении с противоположной стороной, отечна, кожная складка толще (симптом Винтриха). После нескольких глубоких дыханий появляется подергивание верхней части прямой мышцы живота (симптом Шмидта).

Во время кашля над выпотом выбухают межреберные промежутки и слышен шум плеска (симптом Гиппократа).

При надавливании в этих местах на межреберные промежутки появляется ощущение движения жидкости и боль (симптом Кулекампфа). Перкуторно над жидкостью тупой звук, но над зоной перкуторной тупости выявляется чрезмерно явный тимпанит (симптом Шкоды); при изменении положения меняется тональность тупого звука (симптом Бирмера). Голосовое дрожание и бронхофония усилены (симптом Бачелли). Аускультативно отмечается ослабление дыхания, может быть слышен шум плеска, особенно при покашливании. При больших скоплениях экссудата может проводиться трахеальное дыхание. Хрипы слышны только при патологии легких.

Подтверждают наличие выпота рентгенографией или рентгеноскопией - выявляется гомогенное, интенсивное затемнение. При свободном выпоте оно имеет горизонтальную границу (при гидротораксе и серозном экссудате может быть и по линии Демуазо) с локализацией в синусах чаще косто-диафрагмальном. При отграниченном выпоте положение и форма затемнения различные. В сомнительных случаях можно произвести ультразвуковое исследование для подтверждения наличия именно свободной жидкости. Для определения характера выпота и проведения цитологического исследования проводят пункцию плевральной полости (помните, что осумкованные экссудаты может пунктировать только торакальный хирург и то под рентгенконтролем).

• Выпотной гнойный плеврит. Причин его формирования много, чаще является следствием прорыва гноя из легкого, поддиафрагмального и медиастинального пространств, гнойников рудной стенки, несостоятельности культи бронха после операций на легком и др. Этот плеврит имеет такие же местные проявления, как и реактивный плеврит, но сопровождается развитием синдрома интоксикации с быстрым и тяжелым течением. При пункции плевральной полости получают явный гной или мутный экссудат с высоким нейтрофилезом, содержанием белка и удельным весом (транссудат).