Исследование органов дыхания

Несмотря на большие успехи в разработке специальных методов изучения состояния органов дыхания, в настоящее время по-прежнему первостепенное значение сохраняют многие методы физического обследования, описанные еще Р. Лаэннеком. Правда, теперь мы стараемся выявлять лишь те симптомы, которые действительно имеют важное диагностическое значение, понимая при этом, что при некоторых заболеваниях легких (например, бронхогенном раке или туберкулезе) возникновение этих симптомов нередко свидетельствует уже о достаточно выраженной стадии болезни, а для ранней диагностики необходимо использовать более тонкие методы.

Другим отличием современного этапа исследования системы органов дыхания является значительно большее внимание к физиологии дыхания, взаимоотношениям между клиническими признаками и нарушениями функции внешнего дыхания, к функциональным, а не только анатомическим изменениям.

Современный этап понимания патологических процессов, возникающих в органах дыхания, невозможен без знания тех защитных механизмов, которые препятствуют проникновению микроорганизмов, пылевых частиц, токсичных веществ, пыльцы растений и т. п. Помимо анатомических барьеров (гортань, надгортанник, многочисленные деления и сужения бронхиального дерева), богатой васкуляризации слизистой оболочки дыхательных путей, кашлевого рефлекса, очень важную роль в защите органов дыхания играет мукоцилиарный транспорт, осуществляемый реснитчатым эпителием бронхов, а также образование трахеобронхиального секрета, содержащего биологически активные вещества (лизоцим, лактоферрин, a1-антитрипсин) и синтезируемые плазматическими клетками иммуноглобулины всех классов, но прежде всего IgA. На уровне терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол защитную функцию осуществляют в основном альвеолярные макрофаги и нейтрофильные гранулоциты с их выраженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также лимфоциты, выделяющие лимфокины, активизирующие макрофаги. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), как и реакции гуморального (иммуноглобулины классов А и G) иммунитета, имеют особое значение в защитных механизмах органов дыхания. Важное место в защите легких занимает их полноценная вентиляция.

Все эти механизмы защиты органов дыхания в настоящее время могут и должны быть изучены у каждого конкретного пациента, что позволяет более детально представить особенности развивающейся болезни, а следовательно, выбрать более рациональное лечение.

При исследовании органов дыхания (которое, как и во всех других случаях, начинается с расспроса, а затем проводятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) основным вопросом, на который надо получить ответ, является определение преимущественной локализации процесса: дыхательные пути, паренхима легких или плевра. Нередко вовлекаются одновременно несколько отделов системы органов дыхания: например, при воспалении доли легкого (долевая, или крупозная, пневмония) практически всегда имеется воспаление плевральных листков (плеврит), при очаговой пневмонии чаще всего процесс начинается с воспаления бронхов (бронхит), а затем уже развивается перибронхиальное воспаление. Это делает клиническую картину ряда легочных заболеваний многообразной и заставляет с разных позиций оценивать выявляемые признаки.

Анамнез заболевания при болезнях органов дыхания

Продолжающийся расспрос позволяет выявить особенности развития легочной патологии - анамнез заболевания. Общий принцип «не жалеть времени на знакомство с анамнезом» полностью должен быть использован при изучении заболеваний системы органов дыхания. Уточняются временная последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности ее начального периода, рецидивов, их частота и наличие провоцирующих факторов, характер и эффективность проводившегося лечения, появление осложнений.

Так, при острых легочных заболеваниях такие общие симптомы, как недомогание, озноб, лихорадка, могут обнаруживаться за несколько дней до легочных признаков (вирусная пневмония) или почти одновременно с ними (пневмококковая пневмония), а остро возникающая выраженная одышка является очень важным признаком бронхиальной астмы, острой дыхательной недостаточности, а также пневмоторакса. Необходимо оценить результаты, полученные при помощи специальных методов исследования (анализы мокроты, крови, рентгенография и др.). Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, бронхоспазм) в ответ на действие таких факторов, как пищевые продукты, запахи, лекарственные средства (в первую очередь антибиотики, витамины); в последнее время пристальное внимание уделяется возможности ухудшения течения бронхиальной астмы при применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая астма»).

Важным этапом расспроса является попытка установить этиологию болезни (инфекционная, профессиональная, лекарственная).

Целый ряд серьезных заболеваний легких связан с более или менее длительным контактом с различными производственными (профессиональными) факторами, такими, например, как пыль, содержащая двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий и др. Помимо хорошо известных профессиональных пылевых болезней легких (пневмокониозы), в настоящее время все чаще обнаруживается связь такого легочного заболевания, как экзогенный аллергический альвеолит, с многочисленными факторами внешней среды, такими как прелое сено, сырое зерно и др. («легкое фермера, «легкое сыровара», «легкое птицевода» и т.п.). Не является редкостью возникновение диффузных легочных изменений у больных, получающих при различных нелегочных заболеваниях такие медикаменты, как цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию.

Все выявленные особенности течения болезни целесообразно в конечном итоге представить в виде соответствующего графического изображения, примером чего может служить наблюдение больного крупозной пневмонией.

Наконец, важные сведения можно получить при изучении семейного анамнеза (семейная склонность с бронхолегочным заболеваниям, например бронхиальной астме, туберкулезу или наличие дефицита a1-антитрипсина, муковисцидоза), а также вредных привычек: курение является общепризнанным фактором риска рака легкого, злоупотребление алкоголем способствует неблагоприятному течению пневмоний (нагноение, абсцедирование).

Курение (особенно курение сигарет) занимает особое место в истории развития легочного заболевания у каждого конкретного пациента, так как вызывает или ухудшает это заболевание. Поэтому врачу важно знать (записать) как число сигарет, выкуриваемых за день, так и время, в течение которого больной курит (так называемые годы «сигаретной пачки»). Именно у злостных курильщиков прежде всего встречаются хронический бронхит и эмфизема легких - тяжелые варианты хронической обструктивной болезни легких; с курением прямо связан бронхогенный рак - одна из распространенных злокачественных опухолей у мужчин и все чаще появляющаяся у женщин.

[1], [2], [3], [4]

Исследование верхних дыхательных путей

Непосредственное исследование органов дыхания часто начинают с осмотра грудной клетки. Более правильным следует все же считать предварительное исследование состояния верхних дыхательных путей, что обусловливается той важной ролью, которую могут играть различные патологические изменения верхних дыхательных путей в развитии заболеваний легких. Само собой разумеется, что детальное исследование верхних дыхательных путей относится к компетенции врача-отоларинголога. Однако врач любой специальности (и прежде всего терапевт) должен знать основные симптомы наиболее распространенных заболеваний носа, глотки, гортани, хорошо владеть самыми простыми методами исследования верхних дыхательных путей.

Прежде всего уточняют, насколько свободно больной может дышать через нос. Чтобы лучше оценить носовое дыхание, больному предлагают закрывать попеременно носовые ходы, придавливая последовательно левое и правое крылья носа к носовой перегородке. Затруднение носового дыхания является частой жалобой больных и встречается, например, при искривлении носовой перегородки, остром и хроническом рините, гайморите.

Уточняют наличие у больного ощущения сухости в носу, которое может появляться в начальной стадии острого ринита или же отмечаться постоянно у больных с хроническим атрофическим ринитом. Часто встречается жалоба больных на появление выделений из носа. В таких случаях выясняют их количество (обильные выделения при остром рините, скудные, с образованием корочек - при атрофическом рините), характер (серозные или слизистые выделения - при остром катаральном рините, водянистые - при вазомоторном рините, густые и гнойные - при гайморите, сукровичные - при гриппе и т.д.), а также отмечают, одинаково ли количество отделяемого из правого и левого носовых ходов.

Большого внимания заслуживает жалоба больных на появление носовых кровотечений, которые могут быть связаны с местными причинами (травмы, опухоли, язвенные поражения слизистой оболочки носа) или же обусловливаются некоторыми общими заболеваниями (например, гипертонической болезнью, геморрагическими диатезами, лейкозами, авитаминозами и т.д.). При наличии носовых кровотечений выясняют, насколько часто они возникают у больного (эпизодически или регулярно), являются ли они скудными или же обильными. Скудные носовые кровотечения чаще всего прекращаются самостоятельно. Обильные носовые кровотечения (свыше 200 мл в сутки) могут сопровождаться общими симптомами, характерными для всех профузных кровотечений (общая слабость, падение артериального давления, тахикардия), и требуют проведения экстренных мероприятий для его остановки (тампонада полости носа). При этом следует иметь в виду, что правильно установить объем носовых кровотечений удается далеко не всегда, поскольку кровь, стекающая по задней стенке носоглотки, нередко заглатывается больными.

Иногда больные жалуются также на ухудшение обоняния (гипосмия) или его полное отсутствие. Расстройства обоняния могут быть связаны как с затруднением носового дыхания, так и с поражением обонятельного нерва.

При воспалении придаточных пазух носа (лобных, гайморовых и др.) могут появляться боли в области корня носа, лба, скуловых костей, иногда иррадиирующие в височную область.

Тщательный осмотр полости носа проводится оториноларингологом с помощью риноскопии, предусматривающей использование специальных носовых зеркал. Однако передний отдел носовой полости можно достаточно хорошо осмотреть и не прибегая к специальным приемам. Для этого больной несколько запрокидывает голову, четыре пальца (II-V) правой руки располагают на лбу пациента, а большим пальцем этой же руки слегка надавливают (снизу вверх) на кончик носа. Обращают также внимание на наличие болезненности при ощупывании и поколачивании в области корня носа, его спинки, местах проекции лобных и гайморовых придаточных пазух носа. Болезненность, а также припухлость мягких тканей и гиперемия кожных покровов в этих областях могут появляться при повреждении костей носа, воспалительных заболеваниях придаточных пазух.

Полноценное исследование гортани удается лишь при использовании ларингоскопии, которая проводится специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда обследование больного проводится врачом другой специальности, анализируют жалобы больного, указывающие на возможное заболевание гортани (например, боли при разговоре и глотании, характерный лающий или, наоборот, беззвучный кашель), выявляют изменения голоса (охриплость, афония), отмечают нарушения дыхания (громкое, напряженное, с затрудненным вдохом), появляющиеся, например, при стенозе гортани.

При осмотре гортани оценивают возможные изменения формы (например, при травме); при ощупывании области гортани определяют наличие припухлости или болезненности (при травматических повреждениях, хондроперихондрите и т.д.).

Дополнительные методы исследования органов дыхания

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно анализ мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы, которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями, рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

[5], [6]

Исследование мокроты

Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости

В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage - смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, - бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100-300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1-2 %), лимфоцитами (7-12 %), а также клетками эпителия бронхов (1-5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмоцист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция

Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Рентгенологические методы исследования

Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса. Например, бронхопневмония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого, эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода - возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.

Рентгенографическое (флюорографическое) исследование является наиболее объективным, распространенным и по существу основным методом дополнительного исследования, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике. Использование косых, боковых положений, положения лордоза (для выявления верхушечных локализаций) и т. д. помогает уточнить диагноз. При этом анализируются особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других отделов системы органов дыхания. Более детально изменения уточняются при томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее бифуркации), уплотнения, расположенные на разной глубине. Особенно информативна в этом отношении компьютерная томография, которая благодаря использованию ЭВМ, одномоментно за короткое время обрабатывающей данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и трудно доступных для обычного рентгенологического исследования образованиях.

К рентгенологическим методам относят и контрастную ангиопульмонографию с введением йодосодержащих веществ (уротраст, верографин), при помощи которой выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

Определенное диагностическое значение имеют данные, полученные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их распределения в органах грудной клетки при помощи специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция (⁹⁹Тс), в частности меченный технецием альбумин, галлия (⁶⁷Ga), ксенона (¹³³Хе), индия (¹³³1п), фосфора (³²Р). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), региональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, данное исследование надежно выявляет нарушения перфузии при эмболии легочной артерии, накопление изотопа галлия в лимфатических узлах средостения при активном саркоидозе.

Эндоскопические методы исследования

Особое место в обследовании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопическим методам, среди которых основное значение имеет бронхоскопия. Используя современный бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов, функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой оболочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп применяют и с лечебной целью, иногда для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхов), но особенно для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, особенно при наличии картины «немого легкого», удаления инородного тела.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Показания к бронхоскопии

Бронхоскопия является обязательной у пациентов с кровохарканьем (особенно повторным) или легочным кровотечением, она позволяет установить источник (трахея, бронхи, паренхима) и причину (бронхоэктазы, опухоль, туберкулез) кровотечения.

Среди других эндоскопических методов, хотя и редко, используют торакоскопию (осмотр листков плевры) и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения), одной из основных целей которых является биопсия соответствующих участков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В пульмонологии УЗИ пока не очень информативно, может быть использовано для выявления небольших участков экссудата и проведения плевральной пункции.

Внутрикожные пробы

При диагностике некоторых легочных заболеваний применяют внутрикожные пробы, которые помогают установить наличие атопии (например, аллергический ринит, некоторые варианты бронхиальной астмы), причину легочной эозинофилии; диагностическое значение имеют туберкулиновая проба (особенно в детской и подростковой практике), проба Квейма (при диагностике саркоидоза).

Исследование функции внешнего дыхания

Оценка функционального состояния органов дыхания - важнейший этап обследования больного. Функции легких весьма разнообразны: это газообмен, регуляция кислотно-основного состояния, теплообмена, водного обмена, синтез биологически активных продуктов, но одной из основных функций органов дыхания является функция газообмена, которая включает поступление воздуха в альвеолы (вентиляция), газообмен в альвеолах (диффузия), транспорт кислорода кровью легочных капилляров (перфузия). Поэтому специальное место в исследовании органов дыхания занимает изучение функции аппарата внешнего дыхания. Нормальное функционирование этой системы обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средой, а значит, обусловливает полноценность тканевого дыхания, вот почему важно понимать роль всех составляющих механизма внешнего дыхания. Клиницисту необходимо установить функциональную способность этой системы, т. е. выявить степень дыхательной недостаточности.

Важнейший метод определения функции внешнего дыхания, в первую очередь вентиляционной функции, - спирография. Основные спирографические показатели (легочные объемы) делятся на статические и динамические. К первой группе относятся объемные параметры. В первую очередь это жизненная емкость легких (ЖЕЛ), т. е. объем воздуха при максимальном выдохе, производимом после максимального вдоха. Из динамических показателей особое значение имеет форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - объем воздуха при максимально интенсивном и быстром выдохе, что составляет за первую секунду выдоха (ОФВ1) 80-85 % ЖЕЛ (проба Тиффно). На ФЖЕЛ влияет состояние бронхиальной проходимости: чем меньше просвет бронхов, тем труднее выдох, тем меньше объем форсированного выдоха.

Другой динамический показатель - объемная скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7 л/с) и при спокойном дыхании (в норме 300-500 мл/с) - определяется специальным прибором пневмотахометром и отражает состояние бронхиальной проходимости: снижение скорости выдоха является признаком бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривых «поток - объем», на которых каждая из точек соответствует определенному проценту ФЖЕЛ: по оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за 1 с), по оси абсцисс - объем форсированного выдоха (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объемные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещена вправо и по форме не отличается от нормы.

Диффузионную способность легких можно определить с помощью окиси углерода (СО), протекающей через мембрану (подобно О2): при вдыхании СО рассчитывают скорость диффузии, которая снижается (иногда значительно) при тяжелых поражениях альвеолярной мембраны и интерстиция легких.

При оценке дыхательной функции важное клиническое значение имеют определение парциального давления кислорода и углекислого газа, а также рН артериальной крови.

Оценка состояния капиллярного русла (перфузия или транспорт кислорода кровью) проводится с помощью вдыхания чистого кислорода: недостаточное после вдыхания повышение РО₂ в артериальной крови свидетельствует о плохой перфузионной способности легких.

[13], [14], [15], [16], [17]