Осмотр органов дыхания (легких)

Определенную объективную информацию врач получает уже при беседе с пациентом и общем осмотре: общий вид больного, положение (активное, пассивное, вынужденное на больном боку при плеврите и плевропневмонии), состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах, крыльях носа и односторонней гиперемии лица как признаков, сопутствующих пневмонии). Особое внимание обращается на изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек (пальцы Гиппократа), характерных для хронических легочных нагноений (бронхоэктазы, абсцесс легкого), а также бронхогенного рака, фиброзирующего альвеолита.

Данный признак (особенно применительно к бронхогенной карциноме) называют еще легочной гипертрофической остеоартропатией (имеется в виду возможность поражения других костей с болями в них). Следует, однако, помнить, что указанный симптом может быть связан и с нелегочными заболеваниями («синие» врожденные пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, цирроз печени, неспецифический язвенный колит, аневризма подключичной артерии, хроническая гипоксия в условиях высокогорья). Могут быть семейные случаи таких изменений.

При некоторых заболеваниях легких обнаруживаются поражения глаз: неспецифический кератоконъюнктивит при первичном туберкулезе, иридоциклит также при туберкулезе и саркоидозе.

Исследование лимфатических узлов имеет важное значение: увеличение надключичных лимфатических узлов может наблюдаться при опухолях легких (метастазы), лимфоме, саркоидозе, туберкулезе и требует проведения биопсии.

Некоторые изменения кожи позволяют заподозрить или помогают понять развитие легочного процесса. Так, узловатая эритема - весьма характерный неспецифический признак саркоидоза (как и своеобразные специфические саркоидные узелки); при бронхогенном раке в коже могут выявляться метастатические узелки; поражение легких при системных заболеваниях сопровождается появлением на коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.).

Болезни, ассоциирующиеся с синдромом «пальцы Гиппократа»

Болезни органов дыхания:

1. Бронхогенный рак.
2. Хронические нагноения (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, эмпиема).
3. Фиброзирующий альвеолит.
4. Асбестоз.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. Врожденные пороки сердца (синего типа).
2. Подострый инфекционный эндокардит.
3. Аневризма подключичной артерии.

Заболевания желудочно-кишечного тракта:

1. Цирроз печени.
2. Неспецифический язвенный колит.
3. Синдром нарушенного всасывания (стеаторея).
4. Семейные (врожденные) изменения фаланг. Гипоксия высокогорья.

При общем осмотре выявляют такие важные признаки, как цианоз и отеки.

Цианоз (синюха) - своеобразное изменение окраски кожи обычно лучше всего обнаруживается на губах, языке, ушных раковинах, ногтях, хотя иногда носит тотальный характер. Легочный цианоз чаще всего возникает при альвеолярной гиповентиляции или нарушении баланса между вентиляцией и перфузией. Выраженность цианоза зависит от содержания в тканевых капиллярах восстановленного гемоглобина, поэтому пациенты с анемией даже при низком РО2 не выглядят цианотичными, и наоборот, при полицитемии цианоз, как правило, легко выявляется, хотя напряжение кислорода в крови нормально или даже увеличено. Локальный цианоз конечностей может быть связан с шунтированием большой части крови, не доходящей до конечностей (шок).

Для болезней легких (прежде всего обструктивных), а также пневмонии, бронхиальной астмы, фиброзирующего альвеолита характерен так называемый центральный цианоз, развивающийся в связи с периферической вазодилатацией и накоплением в крови углекислого газа. Периферический цианоз с преимущественным изменением цвета лица, шеи, иногда верхних конечностей чаще обусловлен сдавлением верхней полой вены. Такое сдавление (например, при раке легкого) сопровождается местным отеком и развитием венозных коллатералеи на передней поверхности грудной клетки.

Обычно отечный синдром у больного с заболеванием легких - это признак правожелудочковой сердечной недостаточности.

Исследование системы дыхания начинают с вопроса о носовом дыхании, наличии носовых кровотечений. Попутно оцениваются голос, его изменения, в частности охриплость.

Важные данные врач получает при осмотре и пальпации непосредственно грудной клетки, перкуссии и аускультации легких.

Осмотр грудной клетки проводится при обычном дыхании и в условиях его усиления. Определяются глубина и частота дыхания (в норме число дыхательных движений и частота пульса относятся как 1:4), степень учашения, соотношение времени вдоха и выдоха (удлинение выдоха при обструкции мелких бронхов; затруднение вдоха вплоть до свистящего, шумного, так называемого стридорозного дыхания при сужении трахеи и крупных бронхов), симметричность и характер дыхательных движений грудной клетки.

Следует помнить о том, что при дыхании постоянно меняется внутригрудное давление, благодаря чему воздух поступает и выходит из легочных альвеол по дыхательным путям. При вдохе диафрагма опускается, грудная клетка совершает движение вверх и в стороны, что увеличивает внутригрудной объем, снижает внутригрудное давление, и воздух поступает в альвеолы. В обычных условиях поступление необходимого количества кислорода и удаление углекислого газа обеспечивается минутным объемом дыхания в 5-6 л воздуха.

Увеличение минутной вентиляции прежде всего достигается частым дыханием (тахипноэ), но без увеличения его глубины, что, например, встречается при распространенном фиброзе легкого, болезнях плевры, ригидности грудной клетки, отеке легких. Дыхание учащается (тахипноэ) и становится более глубоким (гиперпноэ) - так называемый «воздушный голод», или дыхание Куссмауля, например, при диабетическом кетоацидозе, почечном метаболическом ацидозе. Минутная вентиляция меняется при заболеваниях центральной нервной системы: при менингите она увеличивается, при опухолях и кровоизлиянии из-за увеличения внутричерепного давления уменьшается. Угнетение вентиляции наблюдается под влиянием анестетиков и других лекарственных средств.

При осмотре можно обнаружить форсированный выдох - усилие, необходимое для увеличения внутригрудного давления с целью преодоления сопротивления свободному току воздуха наружу, что характерно для хронических обструктивных болезней легких (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). При этом, кроме удлинения выдоха, выявляется включение вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса, межреберий.

Оцениваются форма грудной клетки, ее подвижность при дыхании (участие в акте дыхания). Различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую грудные клетки, что соответствует другим признакам определенного конституционального типа человека. Так, благодаря пропорциональному отношению передне-заднего и поперечного размеров при нормостенической форме надчревный угол, образуемый реберными дугами, равен 90°, ребра имеют косое направление, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине. В отличие от этого при астенической форме грудная клетка плоская, надчревный угол меньше 90°, ребра расположены более вертикально, лопатки имеют вид крыльев, а при гиперстенической форме эти ориентиры имеют противоположное направление.

В зависимости от поражения легких и плевры или изменений костного скелета указанные типы грудной клетки могут приобретать своеобразные патологические формы. Паралитическая (более выраженные признаки астенического типа) встречается при начавшихся обычно в детстве хронических сморщивающих (склерозирующих) процессах в легких или плевре; бочкообразная, эмфизематозная (резко выраженные признаки гиперстенического типа) развивается вследствие распространенного гипервоздушного расширения (эмфизема) легких, обусловленного потерей эластичности легочной ткани и невозможностью спадения легких на выдохе, что сопровождается характерным для эмфизематозной грудной клетки снижением дыхательной экскурсии. Неправильное формирование скелета при рахите в детстве приводит к так называемой рахитической грудной клетке с выступающей вперед грудиной («куриная грудь»). В связи с изменениями костной системы различают воронкообразную грудную клетку (вдавление грудины внутрь - «грудь сапожника») и ладьевидную (распространенное лодкообразное вдавление верхней части грудной стенки спереди). Особое значение имеют изменения формы грудной клетки в связи с .искривлениями грудного отдела позвоночника: лордоз (выпуклость позвоночника вперед), кифоз (выпуклость позвоночника кзади), сколиоз (изгиб позвоночника в сторону), но особенно кифосколиоз, когда в необычных условиях оказываются сердце и крупные сосуды, в том числе сосуды легких, что приводит к постепенному развитию правожелудочковой сердечной недостаточности («кифосколиотическое сердце»).

Осмотр, особенно динамический, с использованием глубокого дыхания, позволяет выявить асимметрии грудной клетки: асимметрию формы (выбухания, втяжения) и асимметрию участия в акте дыхания. Выбухание соответствующей половины грудной стенки со сглаженностью межреберных промежутков обычно развивается при наличии жидкости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс) в плевральной полости, иногда при распространенном инфильтрате (пневмонии) или большой опухоли легкого. Втяжение одной половины грудной клетки наблюдается при распространенном сморщивающем легкое фиброзном процессе и развитии обтурационного ателектаза (спадение) доли легкого вследствие закупорки дренирующего эту долю бронха (эндобронхиальная пухоль, сдавление извне, инородное тело в просвете бронха). Обычно во всех этих случаях половина грудной клетки, соответствующая деформации, отстает при дыхании или не участвует в акте дыхания вообще, и, таким образом, обнаружение данного феномена имеет важное диагностическое значение.

[1], [2], [3]