Рак легких

Лечение рака легких обычно включает оценку целесообразности проведения хирургического вмешательства с последующим проведением хирургической операции, химиотерапии и/или лучевой терапии в зависимости от типа новообразования и фазы. Многие несвязанные с опухолью факторы могут повлиять на возможность проведения хирургического лечения. Слабый кардиопульмональный резерв; истощение; ослабленное физическое состояние; сопутствующая патология, включая цитопении, а также психические или когнитивные расстройства могут привести к выбору паллиативной, а не интенсивной тактики терапии, или отказу от лечения вообще, даже при условии, что излечение могло быть технически возможно.

Хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда у пациента будет достаточный легочный резерв после резекции доли или целого легкого. Пациенты, которые перед операцией имеют объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) более 2 л, обычно переносят пульмонэктомию. Больным с ОФВ1 менее 2 л должна выполняться количественная радионуклидная перфузионная сцинтиграфия для определения объема потери функции, которая может ожидать пациента в результате резекции. Послеоперационный ОФВ1 можно предсказать, умножая процент перфузии нерезецированного легкого на дооперационный ОФВ. Предсказанный ОФВ1 > 800 мл или > 40 % от нормального ОФВ1 предполагает адекватную послеоперационную функцию легкого, хотя исследования хирургического сокращения объема легких у пациентов ХОБЛ свидетельствуют, что больные с ОФВ1 < 800 мл могут перенести резекцию, если новообразование расположено в плохо функционирующих буллезных (чаще апикальных) областях легкого. Пациенты, переносящие резекцию в больницах, где оперируют чаще, имеют меньше осложнений и более вероятно выживут, по сравнению с больными, оперированными в больницах с небольшим опытом операций.

Для терапии разработаны многочисленные режимы химиотерапии; ни один режим не доказал своих преимуществ. Поэтому выбор режима часто зависит от местного опыта, противопоказаний и токсичности препаратов. Выбор препарата при рецидиве заболевания после проведенного лечения зависит от локализации и включает повторную химиотерапию местного рецидива, лучевую терапию метастазов и брахитерапию при эндобронхиальной форме заболевания, когда дополнительное внешнее облучение невозможно.

Лучевая терапия имеет риск развития лучевого пневмонита, когда большие области легкого подвергаются воздействию больших доз радиации в течение долгого времени. Лучевой пневмонит может возникнуть в течение 3 мес после комплекса лечебных мероприятий. Кашель, одышка, невысокая температура или плевритическая боль могут сигнализировать о развитии этого состояния, как и хрипы или шум трения плевры. Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть неопределенными; КТ может показать неопределенную инфильтрацию без дискретной массы. Диагноз часто устанавливается методом исключения. Лучевой пневмонит лечится преднизолоном по 60 мг в течение 2-4 нед, с последующим постепенным снижением дозы.

Поскольку многие больные умирают, необходимо обеспечение ухода в предагональном состоянии. Симптомы одышки, боли, беспокойства, тошноты и анорексии встречаются наиболее часто и могут лечиться парентеральным введением морфина; пероральными, трансдермальными или парентеральными опиоидами и противорвотными средствами.

Лечение мелкоклеточного рака легких

Мелкоклеточный рак легких любой стадии обычно изначально чувствителен к терапии, однако это сохраняется непродолжительное время. Хирургическая операция обычно не играет никакой роли в лечении мелкоклеточного вида, хотя может быть методом терапии у редких пациентов, которые имеют маленькую центральную опухоль без распространения (типа изолированного единичного узелка в легком).

На фазе ограниченного заболевания четыре курса комбинированной терапии этопозидом и препаратом платины (цисплатин или карбоплатин), вероятно, являются самой эффективной схемой, хотя комбинации с другими препаратами, включая винкалкалоиды (винбластин, винкристин, винорелбин), алкилирующие препараты (циклофосфамид, изофосфамид), доксорубицин, таксаны (доцетаксел, паклитаксел) и гемцитабин также используются часто. Лучевая терапия далее улучшает реакцию; само определение ограниченного заболевания как процесса, ограничивающегося половиной грудной клетки, основано на значительном увеличении выживаемости, наблюдаемой при использовании лучевой терапии. Некоторые специалисты предлагают облучение черепа для предотвращения метастазов в головной мозг; микрометастазы встречаются часто при мелкоклеточном раке легких, а химиотерапевтические препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер.

При распространенном заболевании лечение такое же, как на ограниченной стадии, но без параллельной лучевой терапии. Замена этопозида на ингибиторы топоизомеразы (иринотекан или топотекан) может улучшить выживаемость. Эти препараты в режиме монотерапии или в комбинации с другими препаратами также обычно используются при резистентном заболевании и при злокачественном новообразовании органов дыхания любой фазы в случае рецидива. Облучение часто используется как паллиативный метод терапии метастазов в кости или головной мозг.

В целом, мелкоклеточный рак легких предполагает плохой прогноз, хотя больным, которые имеют хороший функциональный статус, нужно предложить участие в клиническом исследовании.

Лечение немелкоклеточного рака легких

Лечение немелкоклеточного рака легких зависит от стадии. Для стадии I и II стандартом является хирургическая резекция с выполнением лобэктомии или пульмонэктомии, в комбинации с избирательным или тотальным удалением лимфоузлов средостения. Резекции меньшего объема, включая сегментэктомию и клиновидную резекцию, рассматривают для пациентов со слабым легочным резервом. Хирургический метод позволяет излечить приблизительно 55-75 % пациентов со стадией I и 35-55 % больных со стадией II. Адъювантная химиотерапия, вероятно, эффективна на ранних фазах заболевания (Ib и II). Увеличение общей пятилетней выживаемости (69 % по сравнению с 54 %) и выживаемости без прогрессирования заболевания (61 % по сравнению с 49 %) наблюдается при использовании цисплатина плюс винорелбина. Поскольку улучшение является небольшим, решение о проведении адъювантной химиотерапии должно быть принято в индивидуальном порядке. Роль неоадъювантной химиотерапии на ранних стадиях находится в фазt исследования.

Стадия III заболевания представляет собой одну или более местно-распространенных опухолей с вовлечением регионарных лимфоузлов, но без отдаленных метастазов. При стадии опухоли IIIA со скрытыми метастазами в лимфоузлы средостения, которые обнаруживаются во время операции, резекция обеспечивает пятилетнюю выживаемость 20-25 %. Лучевая терапия с химиотерапией или без считается стандартом для неоперабельного заболевания на стадии IIIA, но выживаемость невысока (медианная выживаемость 10-14 мес). Недавние исследования продемонстрировали несколько лучшие результаты при предоперационной химиотерапии плюс лучевой терапии и химиотерапии после операции. Это остается областью дальнейших исследований.

Стадии IIIB с контрлатеральным вовлечением медиастинальных лимфатических узлов, лимфоузлов надключичной области или злокачественным плевральным выпотом требуют применения лучевой терапии, либо химиотерапии, или обоих методов. Дополнение радиосенсибилизирующих химиотерапевтических препаратов типа цисплатина, паклитаксела, винкристина и циклофосфамида несколько улучшает выживаемость. Пациентам с местно-распространенными опухолями, прорастающими в сердце, крупные сосуды, средостение или позвоночный столб, обычно проводят лучевую терапию. В редких случаях (T4N0M0) может быть выполнима хирургическая резекция с неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапией. Пятилетняя выживаемость для больных, получающих лечение на стадии IIIB, составляет 5 %.

Целью терапии на стадии IV является уменьшение симптомов рака легких. Химиотерапия и лучевая терапия могут использоваться для уменьшения объема новообразования, лечения симптомов и улучшения качества жизни. Однако медианная выживаемость не превышает 9 мес; менее 25 % пациентов живут 1 год. Хирургические паллиативные процедуры включают плевроцентез и плевродез при повторяющихся выпотах, размещение дренажных плевральных катетеров, бронхоскопическое разрушение ткани опухолей, поражающих трахею и главные бронхи, размещение стентов для предотвращения окклюзии дыхательных путей и, в некоторых случаях, спинальную стабилизацию при угрожающей компрессии спинного мозга.

Некоторые новые биологические препараты оказывают целенаправленное воздействие на новообразование. У больных, не ответивших на терапию препаратом платины и доцетакселом, может применяться гефитиниб - ингибитор тирозинкиназного рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Другие биологические препараты, находящиеся на фазt изучения, включают другие ингибиторы EGFR, антисенсолигонуклеотиды к мРНК EGFR (РНК-посредники) и ингибиторы фарнезилтрансферазы.

Важно различать рецидив немелкоклеточного вида, независимую вторую первичную опухоль, локально рецидивирующий немелкоклеточный рак легких и отдаленные метастазы. Лечение независимой второй первичной опухоли и рецидива немелкоклеточного вида болезни проводится в соответствии с теми же принципами, которые касаются первичных новообразований на стадии I-III. Если первоначально использовалась хирургия, то основным методом является лучевая терапия. Если рецидив проявляется как отдаленные метастазы, пациенты лечатся как на стадии IV с упором на паллиативные процедуры.

В комплексе лечебных мероприятий очень важно соблюдать диету при раке легких.