Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Причины и патогенез
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Классификация
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Симптомы
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Диагностика
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Профилактика
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия одной или более легочных артерий тромбами, которые образуются в другом месте, обычно в крупных венах нижних конечностей или таза.
Факторы риска - состояния, которые ухудшают венозный приток и вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с гиперкоагуляционными состояниями. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включают одышку, плевритическую боль в грудной клетке, кашель и в тяжелых случаях обмороки или остановку сердца и дыхания. Выявляемые изменения неопределенны и могут включать тахипноэ, тахикардию, гипотензию и усиление легочного компонента второго сердечного тона. Диагноз основан на данных вентиляционно-перфузионного сканирования, КТ с ангиографией или артериографии легких. Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводится антикоагулянтами, тромболитиками и иногда хирургическими методами, направленными на удаление тромба.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдается приблизительно у 650 000 человек и вызывает до 200 000 случаев смерти в год, составляя приблизительно 15 % всех случаев госпитальной летальности в год. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у детей приблизительно 5 на 10 000 поступлений.
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Почти все легочные эмболии являются результатом тромбозов в нижних конечностях или тазовых венах (глубокий венозный тромбоз [ГВТ]). Тромбы в любой системе могут быть немыми. Тромбоэмболы могут также возникать в венах верхних конечностей или в правых отделах сердца. Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) одинаковы у детей и взрослых и включают состояния, которые ухудшают венозный приток или вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с изначально имеющимся состоянием гиперкоагуляции. Постельный режим и ограничение ходьбы, даже в течение нескольких часов, являются характерными провоцирующими факторами.
Как только развивается глубокий венозный тромбоз, тромб может отрываться и двигаться по венозной системе в правые отделы сердца, затем задерживаться в легочных артериях, где частично или полностью закрывать один или более сосудов. Последствия зависят от размера и количества эмболов, реак¬ции легких и способности внутренней тромболитической системы человека растворять тромб.
Малые эмболы могут не иметь никаких острых физиологических эффектов; многие начинают лизироваться немедленно и растворяются в течение часов или дней. Большие эмболы могут вызвать рефлекторное увеличение вентиляции (тахипноэ); гипоксемию вследствие вентиляционно-перфузионного (В/П) несоответствия и шунтирования; ателектазы вследствие альвеолярной гипокапнии и нарушений сурфактанта и увеличение легочного сосудистого сопротивления, вызванного механической обструкцией и вазоконстрикцией. Эндогенный лизис уменьшает большинство эмболов, даже достаточно крупного размера, без лечения, и физиологические реакции уменьшаются в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут организовываться и сохраняться. Иногда хроническая остаточная обструкция приводит к легочной гипертензии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), которая может развиться за годы и привести к хронической правожелудочковой недостаточности. Когда большие эмболы закупоривают крупные артерии или когда много мелких эмболов закрывают более 50 % дистальных артерий системы, увеличивается давление в правом желудочке, вызывая острую правожелудочковую недостаточность, недостаточность с шоком (массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)) или внезапную смерть в тяжелых случаях. Риск смерти зависит от степени и частоты повышения давления в правых отделах сердца и от предшествовавшего кардиопульмонального статуса пациента; более высокое давление чаще встречается у больных с существовавшими ранее заболеваниями сердца. Здоровые пациенты могут пережить легочную эмболию, которая обтурирует более 50 % легочного сосудистого русла.
[Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- Возраст > 60 лет
- Фибрилляция предсердий
- Курение сигарет (включая пассивное курение)
- Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен)
- Травмы конечностей
- Сердечная недостаточность
- Состояния гиперкоагуляции
- Антифосфолипидный синдром
- Дефицит антитромбина III
- Мутация фактора V Лейдена (активизированная резистентность протеина С)
- Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз
- Наследственные дефекты фибринолиза
- Гипергомоцистеинемия
- Увеличение фактора VIII
- Увеличение фактора XI
- Увеличение фактора Виллебранда
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Генные дефекты протромбина G-A
- Ингибитор пути тканевого фактора
- Иммобилизация
- Проведение венозных катетеров
- Злокачественные новообразования
- Миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость)
- Нефротический синдром
- Ожирение
- Пероральные контрацептивы/заместительная терапия эстрогенами
- Беременность и послеродовый период
- Предшествующая венозная тромбоэмболия
- Серповидноклеточная анемия
- Хирургическое вмешательство в предшествующие 3 месяца
Инфаркт легкого встречается менее чем у 10 % пациентов с диагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Этот низкий процент приписывается двойному кровоснабжению легких (т.е. бронхиальному и легочному). Инфаркт типично характеризуется рентгенографически выявляемым инфильтратом, болью в грудной клетке, лихорадкой и, иногда, кровохарканьем.
Нетромботическая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развивающееся из разнообразных нетромботических источников, вызывает клинические синдромы, которые отличаются от тромботической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Воздушная эмболия возникает при введении большого количества воздуха в системные вены или в правое сердце, который затем продвигается в легочную артериальную систему. Причины включают хирургическое вмешательство, тупую или баротравму (например, при искусственной вентиляции легких), использование дефектных или незакрытых венозных катетеров и быструю декомпрессию после подводных погружений. Формирование микропузырьков в малом кругу кровообращения может вызвать повреждение эндотелия, гипоксемию и диффузную инфильтрацию. При воздушной эмболии большого объема может встречаться обструкция легочного выносящего тракта, что может привести к быстрой гибели.
Жировая эмболия вызвана попаданием жира или частиц костного мозга в системный венозный кровоток и затем в легочные артерии. Причины включают переломы длинных костей, ортопедические процедуры, капиллярную окклюзию или некроз костного мозга у больных с кризисом при серповидноклеточной анемии и, редко, токсической модификации нативных или парентеральных сывороточных липидов. Жировая эмболия вызывает легочный синдром, подобный острому респираторному дистресс-синдрому, с тяжелой гипоксемией с быстрым началом, часто сопровождаемой неврологическими изменениями и петехиальной сыпью.
Эмболия амниотической жидкостью - редкий синдром, вызванный попаданием амниотической жидкости в материнское венозное русло и затем в легочную артериальную систему во время или после родов. Синдром может иногда встречаться при дородовых манипуляциях на матке. Пациенты могут иметь кардиологический шок и респираторный дистресс из-за анафилаксии, вазоконстрикцию, вызывающую острую тяжелую легочную гипертензию, и прямое повреждение легочных капилляров.
Септическая эмболия встречается при попадании инфицированного материала в легкие. Причины включают использование наркотических веществ, инфекционный эндокардит правых клапанов и септический тромбофлебит. Септическая эмболия вызывает симптомы и проявления пневмонии или сепсиса и изначально диагностируется при выявлении очаговых инфильтратов на рентгенографии грудной клетки, которые могут увеличиваться к периферии и абсцедировать.
Эмболия инородными телами вызвана попаданием частиц в легочную артериальную систему, обычно вследствие внутривенного введения неорганических веществ, например талька героиновыми наркоманами или ртути пациентами с психическими расстройствами.
Опухолевая эмболия - редкое осложнение злокачественных новообразований (обычно аденокарциномы), при котором опухолевые клетки из опухоли поступают в венозную и легочную артериальную систему, где они задерживаются, размножаются и затрудняют кровоток. Пациенты обычно имеют симптомы одышки и плевритической боли в грудной клетке, а также признаки легочного сердца, которые развиваются в течение недель и месяцев. Диагноз, который подозревается при наличии мелкоузловой или диффузной легочной инфильтрации, может быть подтвержден биопсией или иногда цитологическим исследованием аспирируемой жидкости и гистологическим исследованием легочной капиллярной крови.
Системная газовая эмболия - редкий синдром, который встречается при баротравме во время искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях, что приводит к прорыву воздуха из паренхимы легкого в легочные вены и затем в системные артериальные сосуды. Газовые эмболы вызывают поражения ЦНС (включая инсульт), повреждения сердца и сетчатое ливедо (livedo reticularis) на плечах или на передней грудной стенке. Диагноз основывается на исключении других сосудистых процессов при наличии установленной баротравмы.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Большинство легочных эмболий является мелкими, физиологически незначимыми и бессимптомными. Даже если они имеют место, симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются неспецифическими и изменяются по частоте и интенсивности в зависимости от распространенности легочной сосудистой окклюзии и имевшейся ранее кардиопульмональной функции.
Большие эмболы вызывают острую одышку и плевритическую боль в грудной клетке и, реже, кашель и/или кровохарканье. Массивная Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает гипотензию, тахикардию, обморок или остановку сердца.
Самые частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - тахикардия и тахипноэ. Реже пациенты имеют гипотензию, громкий второй сердечный тон (S2) из-за усиления легочного компонента (Р) и/или трескучие и свистящие хрипы. При наличии правожелудочковой недостаточности может иметь место хорошо видимое набухание внутренних яремных вен и выбухание правого желудочка, может выслушиваться ритм галопа правого желудочка (третий и четвертый сердечные тоны [S3 и S4), с или без трикуспидальнои регургитации. Возможна лихорадка; глубокий венозный тромбоз и Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) часто исключаются как возможные причины лихорадки.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия вызывает симптомы и проявления правожелудочковой недостаточности, включая одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость и периферические отеки, которые развиваются в течение месяцев и лет.
Где болит?
Что беспокоит?
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Диагноз сомнителен, так как симптомы и проявления не являются специфичными, а диагностические тесты или несовершенны, или инвазивны. Диагноз начинается с включения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в дифференциально-диагностический перечень большого количества состояний с подобными симптомами, включая кардиальную ишемию, сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмоторакс, пневмонию, сепсис, острый синдром грудной клетки (у пациентов с серповидно-клеточной анемией) и острую тревогу с гипервентиляцией. Начальное обследование должно включать пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография грудной клетки обычно является неспецифической, но может выявить ателектаз, фокусы инфильтрации, высокое стояние купола диафрагмы и/или плевральный выпот. Классическими находками являются фокальное исчезновение сосудистого компонента (симптом Вестермарка), периферический треугольный инфильтрат (треугольник Хамптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), однако они являются подозрительными, но малочувствительными симптомами.
Пульсоксиметрия является способом быстрой оценки оксигенации; одним из признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является гипоксемия, но и другие выраженные нарушения должны быть исследованы.
ЭКГ чаще всего выявляет тахикардию и различные изменения сегмента ST-T, которые неспецифичны для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Симптом SQТ или вновь появившаяся блокада ветви правой ножки пучка Гиса могут указать на воздействие резкого повышения давления в правом желудочке на проведение по правому желудочку; они являются специфичными, но нечувствительными, встречаясь только приблизительно у 5 % пациентов. Отклонение электрической оси вправо и P pulmonale могут присутствовать. Инверсия зубца Т в отведениях 1 - 4 также встречается.
Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть оценена при сопоставлении данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки с данными анамнеза и объективного осмотра. Пациенты с низкой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно, нуждаются только в минимальном дополнительном исследовании или не нуждаются в дообследовании вообще. Пациенты с промежуточной клинической вероятностью нуждаются в дополнительном исследовании. Пациенты с высокой вероятностью могут быть кандидатами на немедленное лечение в ожидании результатов дополнительных исследований.
Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Неинвазивные исследования обычно могут быть выполнены более быстро и реже вызывают осложнения, чем инвазивные исследования. Наиболее информативными тестами для диагностики и исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются исследования D-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование, дуплексная ультрасонография, спиральная КТ и эхокардиография.
Не существует универсального общепринятого алгоритма выбора и последовательности выполнения исследований, но общие требования заключаются в выполнении скринингового исследования D-димера и ультрасонографии нижних конечностей. Если D-димер положителен, а по результатам УЗИ тромб отсутствует, то далее выполняются КТ или определение В/П. Пациенты с умеренной и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по клиническим критериям, но имеющие низкую или сомнительную вероятность по результатам В/П, обычно требуют выполнения легочной артериографии или спиральной КТ для подтверждения или исключения диагноза. Положительные результаты ультразвукового исследования нижних конечностей устанавливают потребность в антикоагулянтнои терапии и устраняют потребность в дальнейшем диагностическом исследовании. Отрицательные результаты ультразвукового исследования не исключают потребности в дополнительных исследованиях. Положительный D-димер, ЭКГ, измерения газов артериальной крови, рентгенография грудной клетки и эхокардиограмма - дополнительные исследования, которые недостаточно специфичны, чтобы считаться диагностическими без других данных.
D-димер - побочный продукт внутреннего фибринолиза; таким образом, повышенные уровни предполагают недавнее тромбообразование. Тест чрезвычайно чувствителен; более 90 % пациентов с ГВТ/ЛЭ имеют повышенные уровни. Однако положительный результат не является специфичным для венозного тромба, поскольку уровень повышен у многих пациентов без ГВТ/ЛЭ. Напротив, низкий D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 90 %, позволяя исключить глубокий венозный тромбоз и легочную эмболию, особенно когда начальная оценка вероятности заболевания менее 50 %. Встречаются зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при отрицательных результатах исследования D-димера, если используются старые методы твердофазного иммуноферментного анализа, но более новые, высокоспецифичные и быстрые методики делают отрицательный D-димер достаточно надежным тестом для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в обычной практике.
В/П сканирование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются, что встречается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); результаты оцениваются как низкая, промежуточная или высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), основанная на результатах В/П. Полностью нормальные результаты сканирования по существу исключают легочную эмболию почти со стопроцентной точностью, но результаты с низкой вероятностью все еще сохраняют пятнадцатипроцентную вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Дефицит перфузии может встречаться при многих других состояниях, включая плевральный выпот, опухоли грудной клетки, легочную гипертензию, пневмонию и ХОБЛ.
Дуплексное сканирование - безопасный, нетравматичный, портативный метод обнаружения тромбов нижних конечностей (прежде всего, бедренной вены). Тромб может быть обнаружен тремя способами: визуализируя контур вены, демонстрируя несдавливаемость вены и выявляя уменьшенные потоки при доппле-ровском исследовании. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза. Метод не позволяет надежно обнаружить тромб в венах голени или подвздошных венах. Отсутствие тромбов в бедренных венах не исключает возможности тромбоза других локализаций, но пациенты с отрицательными результатами дуплексной ультрасонографии имеют более 95 % выживаемость без развития случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку тромбы из других источников встречаются значительно менее часто. Ультрасонография была включена во многие диагностические алгоритмы, поскольку результаты исследования, выявляющие тромбоз бедренной вены, указывают на потребность в антикоагулянтной терапии, которая может сделать дальнейшие исследования на легочную эмболию или другие тромбозы излишними.
Спиральная КТ с контрастированием во многих случаях является альтернативой В/П сканированию и легочной артериографии, потому что является быстрым, доступным и неинвазивным методом и дает больше информации о другой патологии легкого. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность КТ наиболее высока для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в долевых и сегментарных сосудах и самая низкая для эмболов в малых субсегментарных сосудах (приблизительно 30 % всех ЛЭ) и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем перфузионное сканирование (60 % по сравнению с > 99 %). Оно является также менее специфичным, чем легочные артериограммы (90 % по сравнению с > 95 %), так как визуальные находки могут возникать вследствие неполного смешивания контраста. Положительные результаты сканирования могут быть диагностическими при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но отрицательные результаты не обязательно исключают субсегментарное поражение, хотя клиническое значение эмболии в мелкие субсегментарные сосуды требует уточнения. Новые сканеры с более высокой разрешающей способностью, вероятно, улучшат диагностическую точность и, таким образом, смогут заменить перфузионное сканирование и артериограммы.
Целесообразность эхокардиографии как диагностического теста при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неоднозначна. Его чувствительность более 80 % для обнаружения правожелудочковой дисфункции (например, дилатация и гипокинез, которые встречаются, если давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.). Она является полезным методом определения тяжести гемодинамических нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но правожелудочковая дисфункция присутствует при многих состояниях, включая ХОБЛ, сердечную недостаточность и синдром ночного апноэ, и поэтому является неспецифическим методом исследования. Оценка систолического давления легочной артерии, с использованием допплеровского исследования потоков, дает дополнительную полезную информацию о серьезности острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз большой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) маловероятным, но не исключает его полностью.
Исследование кардиоспецифических маркеров считается полезным методом стратификации риска летальности у больных с острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенные уровни тропонина могут свидетельствовать о повреждении правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и npo-BNP не представляют диагностической значимости, но низкие уровни, вероятно, отражают хороший прогноз. Клиническое значение этих тестов должно быть определено, поскольку они не являются специфичными ни для растяжения правого желудочка, ни для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Исследование газового состава артериальной крови и РаСО2 выдыхаемого воздуха позволяет оценить физиологическое мертвое пространство (т. е. фракцию вентилирующегося, но не кровоснабжающегося легкого). Когда мертвое пространство составляет менее 15 % и уровень D-димера низкий, отрицательная прогностическая ценность для острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 98 %.
Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Легочная вазография назначается в тех случаях, когда вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным предыдущих исследований умеренная или высокая, а неинвазивные тесты не дают окончательной информации; когда имеется экстренная необходимость подтвердить или исключить диагноз, например у остро заболевшего пациента; и когда антикоагулянтная терапия противопоказана.
Легочная артериография до сих пор остается самым точным методом исследования для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но необходимость в ней возникает намного менее часто из-за чувствительности ультрасонографии и спиральной КТ. Артериограмма с внутрипросветными дефектами наполнения или резким сокращением потока является положительной. Подозрительные результаты исследования, но не диагностические для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), включают частичную окклюзию легочных артериальных ветвей с увеличением калибра проксимальных и уменьшением дистальных отделов, гиповолемические зоны и задержку контраста в проксимальной артерии в течение поздней (венозной) фазы артериограммы. В сегментах легкого с обструктированными артериями венозное заполнение контрастным веществом отсрочено или отсутствует.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Начальное лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включает оксигенотерапию для коррекции гипоксемии и внутривенное введение 0,9 % солевого раствора и вазопрессоров для лечения гипотензии. Все пациенты с выраженным подозрением или подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) должны быть госпитализированы и, в идеале, должны быть длительно мониторированы для выявления опасных жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений в первые 24-48 ч. Последующее лечение включает антикоагулянтную терапию и иногда удаление тромба.
Удаление тромба
Лизис или удаление тромба нужно рассматривать у пациентов с гипотензией. Оно может также быть назначено пациентам с клиническими, ЭКГ и/или эхокардиографическими признаками правожелудочковой перегрузки или недостаточности, но данные, поддерживающие такой подход, не являются абсолютными. Элиминация тромба достигается с использованием эмболэктомии или внутривенной тромболитическойтерапии.
Эмболэктомия назначается пациентам с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которые находятся на грани остановки сердца или дыхания (постоянное систолическое АД < 90 мм рт. ст. после введения жидкостей и О2-терапии, или если требуется вазопрессорная терапия). Всасывание или фрагментация эмбола через катетер в легочной артерии минимизируют осложненное течение хирургической эмболэктомии, но преимущества этой методики не доказаны. Хирургическая эмболэктомия, вероятно, улучшает выживание у больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), но не является широко доступной и связана с большой летальностью. Решение выполнять эмболэктомию и выбор техники зависят от местных возможностей и опыта.
Тромболитическая терапия тканевым активатором плазмогена (tPA), стрептокиназой или урокиназой предлагает неинвазивный путь быстрого восстановления легочного кровотока, но является спорной, так как отдаленная польза существенно не перевешивает риск кровотечения. Тромболитики ускоряют разрешение рентгенографических изменений и восстановление гемодинамических функций (частота сердечных сокращений и функция правого желудочка) и предотвращают кардиопульмональную декомпенсацию у больных с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), но не улучшают выживаемость. Некоторые авторы рекомендуют тромболитики для нормотензивных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) с эхокардиографическими признаками проксимальной (крупной) эмболии легочной артерии или правожелудочковой дисфункцией из-за тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или существовавшего ранее заболевания. Другие рекомендуют тромболитическую терапию пациентам с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (гипотензия, гипоксемия или обструкция 2 или более долевых артерий). Абсолютные противопоказания к тромболизису включают предшествующий геморрагический инсульт; активное кровотечение из любого источника; внутричерепную травму или хирургическое вмешательство в пределах 2 мес; недавнюю пункцию бедренной или другой крупной артерии; желудочно-кишечное кровотечение, включая положительные анализы на скрытую кровь (< 6 мес); и сердечно-легочную реанимацию. Относительные противопоказания включают недавнее хирургическое вмешательство (< 10 дней), геморрагический диатез (например, при печеночной недостаточности), беременность и тяжелую артериальную гипертензию (систолическое АД > 180 или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.).
Для тромболизиса можно использовать стрептокиназу, урокиназу и альтеплазу (рекомбинантный tPA). Ни один из этих препаратов не продемонстрировал явного преимущества над другими. Стандартные внутривенные режимы - стрептокиназа 250 000 ЕД в течение более 30 мин, затем продолженная инфузия 100 000 ЕД в час в течение 24 ч; урокиназа 4400 ЕД/кг за более чем 10 мин, продолжить 4400 ЕД/кг/ч в течение 12 ч; или альтеплаза 100 мг продолженным введением в течение более 2 ч, сопровождаемым дополнительным введением 40 мг в течение еще 4 ч (10 мг/ч) или тенектеплаза (доза рассчитывается в зависимости от массы тела, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД 50 мг. Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной внутривенной инъекции в течение 5-10 с). Если клинические проявления и повторные легочные ангиограммы свидетельствуют об отсутствии лизирования тромба и начальные дозировки не вызывают кровотечения. Стрептокиназа теперь редко используется, так как часто вызывает аллергические и пирогенные реакции и требует длительного введения.
Начальная вводная доза гепарина должна быть назначена одновременно, но активизированному ЧТВ нужно позволить снизиться в 1,5-2,5 раза относительно исходного уровня перед началом непрерывного вливания. Прямое разрушение тромболитиками тромба при введении препарата через катетер в легочной артерии иногда используется у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) или для больных с относительными противопоказаниями к системному тромболизису, но этот подход не предотвращает системный тромболизис. Если возникает кровотечение, оно может быть полностью прекращено криопреципитатом или свежезамороженной плазмой и компрессией доступных сосудистых участков.
Антикоагулянтная терапия
Поскольку венозные тромбозы редко эмболизируют полностью, антикоагулянтная терапия назначается в срочном порядке, для того чтобы предотвратить увеличение остаточного тромба и эмболию. Пациентам, которым противопоказаны противосвертывающие средства или у которых тромбоэмболии происходят, несмотря на терапевтическую антикоагуляцию, следует провести процедуру чрескожной установки фильтра в нижней полой вене.
Гепарин, либо нефракционированный, либо низкомолекулярный, является основой лечения острого глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и должен назначаться немедленно при установлении диагноза, или как можно быстрее, если клиническое подозрение высоко; неадекватная антикоагулянтная терапия в первые 24 ч связана с увеличенным риском повторных легочных эмболий в течение 3 мес. Гепарин ускоряет действие антитромбина-III, ингибитора факторов свертывания крови; нефракционированный гепарин также имеет антитромбин-III, опосредованные противовоспалительные свойства которого могут способствовать организации тромба и уменьшать тромбофлебит. Нефракционированный гепарин назначается болюсно и инфузией в соответствии с протоколом, достигая активизированного ЧТВ в 1,5-2,5 раза выше нормального контроля. Подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) столь же эффективно, как и введение нефракционированного гепарина, и вызывает меньше тромбоцитопений. Из-за длинного периода полувыведения этот препарат удобен для амбулаторного лечения пациентов с глубоким венозным тромбозом и способствует более ранней выписке пациентов, которые не достигли терапевтической антикоагуляции варфарином.
Все гепарины могут вызвать кровотечение, тромбоцитопению, крапивницу и, редко, тромбоз или анафилаксию. Длительное применение гепарина может вызвать гипокалиемию, повышение уровней ферментов печени и остеопороз. Скрининг пациентов на предмет возможного кровотечения проводится повторными исследованиями клинического анализа крови и тестами на скрытую кровь в кале. Кровотечение, вызванное чрезмерной гепаринизацией, может быть остановлено назначением максимум 50 мг протамина на 5000 ЕД нефракционированного гепарина (или 1 мг в 20 мл обычного солевого раствора, вводимого в течение более чем 10-20 мин для НМГ, хотя точная доза не определена, так как протамин только частично нейтрализует инактивацию НМГ фактораХа). Лечение гепарином или НМГ должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута полная антикоагуляция при пероральном приеме варфарина. Использование НМГ при длительной антикоагулянтной терапии после острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не было изучено, но будет, вероятно, ограничено стоимостью и сложностью применения по сравнению с пероральным введением варфарина.
Варфарин является пероральным препаратом выбора для длительной антикоагулянтной терапии у всех пациентов, кроме беременных женщин и пациентов с новой или прогрессирующей венозной тромбоэмболией на фоне лечения варфарином. Применение препарата начинается с дозы 5-10 мг в виде таблеток 1 раз в сутки в первые 48 ч от начала эффективной гепаринизации или, в редких случаях, у пациентов с дефицитом протеина С, только после того, как будет достигнута терапевтическая гипокоагуляция. Терапевтическая цель - обычно MHO в пределах 2-3.
Врачи, назначающие варфарин, должны опасаться множественных взаимодействий препарата, включая взаимодействие с продаваемыми без рецепта лекарственными травами. Пациенты с преходящими факторами риска глубокого венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (например, перелом или хирургическое вмешательство) могут прекратить прием препарата через 3-6 мес. Пациенты с непреходящими факторами риска (например, гиперкоагуляция), не имеющие выявленных факторов риска или после повторных глубоких венозных тромбозов или легочных эмболий, должны принимать варфарин, по крайней мере, 6 мес или, возможно, в течение всей жизни, если не развиваются осложнения терапии. У пациентов низкого риска варфарин назначается в низкоинтенсивном режиме (чтобы поддержать MHO в пределах 1,5-2,0) и может быть безопасным и эффективным в течение, по крайней мере, 2-4 лет, но этот режим требует дальнейшего доказательства безопасности, прежде чем может быть рекомендован. Кровотечение - самое частое осложнение лечения варфарином; пациенты старше 65 лет и имеющие сопутствующие заболевания (особенно сахарный диабет, недавний инфаркт миокарда, гематокрит < 30 %, креатинин > 1,5 мг/дл) и анамнез инсульта или желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, находятся в группе наибольшего риска. Кровотечение может быть полностью остановлено подкожным или пероральным применением 2,5-10 мг витамина К и, в тяжелых случаях, свежезамороженной плазмой. Витамин К может вызвать потливость, местную боль и, редко, анафилаксию.
Постановка фильтра нижней полой вены (кава-фильтр, КФ) назначается пациентам с противопоказаниями кантикоагулянтной терапии и тромболизису, с рецидивирующими эмболиями на адекватной антикоагуляции или после легочной эмболэктомии. Существует несколько видов фильтров, отличающихся по размеру и заменяемости. Фильтр помещают путем катетеризации внутренних яремных или бедренных вен; оптимальное местоположение - сразу ниже впадения почечных вен. Фильтры уменьшают острые и подострые тромбоэмболические осложнения, но ассоциируются с более поздними осложнениями; например, венозные коллатерали могут развиваться и обеспечивать обходной путь, по которому тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может развиваться в обход фильтра. Пациенты с рецидивирующим глубоким венозным тромбозом или хроническими рисками развития глубокого венозного тромбоза могут в связи с этим все еще требовать антикоагуляции; фильтры обеспечивают некоторую защиту до тех пор, пока противопоказания к антикоагуляции не исчезают. Несмотря на широкое использование фильтров, эффективность в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не изучена и не доказана.
Лекарства
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) означает профилактику глубокого венозного тромбоза; потребность зависит от риска, имеющегося у пациента. Лежачие больные и больные, перенесшие хирургические, особенно ортопедические, вмешательства, имеют наибольшую потребность, и большинство этих пациентов должно быть выявлено прежде, чем тромб сформируется. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) предотвращается с помощью назначения низких доз нефракционированного гепарина (НФГ), НМГ, варфарина, новых антикоагулянтов, компрессионных устройств и чулок.
Выбор лекарственного препарата или устройства зависит от продолжительности лечения, противопоказаний, относительных затрат и простоты использования.
НДНФГ вводится в дозе 5000 ЕД подкожно за 2 ч до хирургического вмешательство и каждые 8-12 ч после него в течение 7-10 дней или пока пациент не станет полностью амбулаторным. Иммобилизованные пациенты, которым не проводится хирургическое вмешательство, должны получать 5000 ЕД подкожно каждые 12 ч неограниченно долго или до исчезновения риска.
Дозирование НМГ зависит от лекарственного средства: 30 мг эноксапарина подкожно каждые 12 ч, далтепарин по 2500 ЕД 1 раз в сутки и тинзапарин в дозе 3500 ЕД 1 раз в сутки - это только три из множества одинаково эффективных НМГ, не уступающих НДНФГ в плане предотвращения глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Варфарин обычно эффективен и безопасен в дозе 2-5 мг 1 раз в сутки или в дозе, отрегулированной для поддержания MHO в пределах 1,5-2.
Более новые противосвертывающие средства, включая гирудин (подкожный прямой ингибитор тромбина), ксимелагатран (мелагатран, пероральный прямой ингибитор тромбина) и данапароид и фондапаринукс, которые являются селективными ингибиторами фактора Ха, демонстрировали эффективность при глубоком венозном тромбозе и профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но требуют дальнейшего исследования для определения их рентабельности и безопасности относительно гепаринов и варфарина. Аспирин более эффективен, чем плацебо, но хуже, чем все другие доступные препараты, для предотвращения глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) обеспечивает ритмичную наружную компрессию голеней или от голеней к бедрам. Она более эффективна для предотвращения тромбоза голеней, чем проксимального глубокого венозного тромбоза, и поэтому считается неэффективной после хирургического вмешательства на тазобедренном или коленном суставе. ИПК противопоказана у страдающих ожирением пациентов и может теоретически вызвать легочную эмболию у иммобилизованных пациентов, у которых развился немой глубокий венозный тромбоз или которые не получали профилактического лечения.
Градуированные эластичные чулки имеют сомнительную эффективность, за исключением хирургических пациентов с низким риском. Однако сочетание чулок с другими мерами профилактики может быть более эффективно, чем любая из этих мер в отдельности.
Для хирургических вмешательств с высоким риском венозной тромбоэмболии, типа ортопедических операций на тазобедренном суставе и нижней конечности, назначение НДНФГ и аспирина не является адекватным; рекомендуются НМГ и подобранная доза варфарина. При протезировании коленного сустава снижение риска, обеспечиваемое НМГ и ИПК, сопоставимо, комбинация рассматривается для пациентов с сопутствующими клиническими рисками. При ортопедической хирургии препараты можно начинать вводить в предоперационном периоде, прием препаратов по данной схеме следует продолжать в течение по крайней мере 7 дней после операции. У некоторых пациентов с очень высоким риском как венозной тромбоэмболии, так и кровотечения постановка внутривенного КФ - средство профилактики.
Высокая частота венозной тромбоэмболии также ассоциируется с некоторыми видами нейрохирургических вмешательств, острой раной спинного мозга и политравмой. Хотя физические методы (ИПК, эластичные чулки) использовались у нейрохирургических пациентов из-за боязни внутричерепного кровоизлиянии, НМГ, вероятно, являются приемлемой альтернативой. Комбинация ИПК и НМГ может быть более эффективной, чем любой из этих методов в отдельности у пациентов из группы риска. Ограниченные данные поддерживают комбинацию ИПК, эластичных чулок и НМГ при повреждениях спинного мозга или политравме. Для пациентов очень высокого риска можно рассматривать постановку КФ.
Самые частые нехирургические состояния, при которых показана профилактика глубокого венозного тромбоза, - это инфаркт миокарда и ишемический инсульт. У пациентов с инфарктом миокарда эффективны НДНФГ. Если антикоагулянты противопоказаны, могут применяться ИПК, эластичные чулки или оба средства. У пациентов с инсультом могут использоваться НДНФГ или НМГ; полезными могут оказаться ИПК, эластичные чулки или оба средства вместе.
Рекомендации для некоторых других нехирургических состояний включают НДНФГ для пациентов с сердечной недостаточностью; подобранные дозы варфарина (MHO 1,3-1,9) для пациентов с метастазирующим раком молочной железы и варфарин 1 мг/сугки для онкологических пациентов с установленным центральным венозным катетером.
Прогноз
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) имеет неутешительный прогноз. Приблизительно 10 % пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) умирают в пределах часа. Из тех, кто переживает первый час, только приблизительно 30 % диагностируются и получают лечение; более 95 % этих пациентов выживают. Таким образом, большинство летальных случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) встречается у больных, которые никогда не диагностируются, и наилучшие перспективы уменьшения летальности лежат в сфере улучшения диагностики, а не лечения. Пациенты с хронической тромбоэмболической болезнью составляют очень небольшую часть выживших пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Терапия антикоагулянтными препаратами уменьшает частоту рецидива тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) приблизительно до 5 % у всех пациентов.