Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография фиксирует электрическую активность сердца в двенадцати стандартных отведениях и позволяет быстро выявлять аритмии, ишемию миокарда, нарушения проводимости, гипертрофию и электролитные сдвиги. При болях в груди запись ЭКГ рассматривается как первичный тест у пациента любой категории риска, поскольку ранняя идентификация ишемических изменений влияет на выбор маршрута и прогноз. [1]

Срочное ЭКГ показано при симптомах, указывающих на острый коронарный синдром, в том числе при загрудинной боли, одышке, тошноте, холодном поте, синкопе и эквивалентах ишемии у женщин и пациентов старших возрастных групп. ЭКГ должно быть выполнено быстро с повторными регистрациями при динамике боли или появлении нестабильности. [2]

Вне острых ситуаций ЭКГ назначают при ощущениях перебоев, тахикардии, брадикардии, головокружениях, синкопе, перед началом многих кардиотропных и психотропных препаратов, а также в рамках базовой оценки при сердечно-сосудистых факторах риска. В этих сценариях ЭКГ служит отправной точкой для выбора мониторинга или визуализации. [3]

Как правильно записать двенадцатиотведенную ЭКГ

Ключ к достоверности - корректная разметка точек и фиксация электродов. Лимбовые электроды размещают на плечах и ногах дистально либо, при необходимости, проксимально на туловище, но с сохранением фронтальных углов. Грудные отведения располагают строго по анатомическим ориентирам: V1 в четвертом межреберье у правого края грудины, V2 симметрично слева, V4 в пятом межреберье по среднеключичной линии, V3 между V2 и V4, V5 по передней подмышечной линии на уровне V4, V6 по средней подмышечной линии. Смещение на ребро выше или латеральнее искажает сегмент ST и вольтаж QRS. [4]

Фильтры и частота дискретизации должны соответствовать стандартам: высокочастотный фильтр не ниже 150 Гц, низкочастотный около 0.05 Гц и подавление сетевой наводки при необходимости. Корректная подготовка кожи с удалением жира и поверхностного слоя эпидермиса марлевым тампоном уменьшает дрейф изолинии и артефакты мышечной активности. [5]

При подозрении на инфаркт правого желудочка целесообразно зеркальное подключение правых грудных отведений, а при заднебазальной ишемии - задние отведения V7 V8 V9. Эти варианты должны быть доступны на большинстве современных регистраторов и выполняться без задержки. [6]

Таблица 1. Стандартная раскладка электродов и частые ошибки

Качество записи и артефакты

Чаще всего помехи связаны с плохим контактом электрода, мышечным тремором, дрожью и кабельными наводками. Устранение включает повторную подготовку кожи, замену электродов, фиксацию проводов петлей, релаксацию плеч и рук, а также проверку заземления аппарата. Правильные настройки фильтров снижают шум без существенного искажения зубцов. [8]

Некоторые артефакты имитируют жизнеугрожающие состояния. Мирновация провода может создавать псевдо-тахиаритмию, а тремор - псевдо-фибрилляцию предсердий. Всегда проверяют совпадение электрической активности с пульсом и, при необходимости, записывают повторно с акцентом на устранение конкретной помехи. Обучение персонала снижает частоту ложных тревог и улучшает качество диагностики. [9]

Таблица 2. Артефакты и быстрые решения

Пошаговая интерпретация

Интерпретация начинается с частоты и регулярности ритма, затем оценивают зубец P и его связь с комплексом QRS, ось сердца, интервалы PR QRS QTc, сегмент ST и зубец T. Такая последовательность снижает риск пропуска редких, но значимых находок. [11]

Интервал PR обычно 120-200 миллисекунд, продолжительность QRS менее 120 миллисекунд, а QTc рассчитывают корректирующими формулами с учетом частоты. При пограничных значениях рекомендуется сверка автоматического расчета с ручным измерением, особенно при тахикардии и брадикардии. [12]

Таблица 3. Ориентиры интервалов у взрослых

Острый коронарный синдром на ЭКГ

Критерии подъема сегмента ST зависят от пола и возраста, но смысл един: выявить коронарную окклюзию, требующую немедленной реперфузии. ЭКГ регистрируют повторно при сохранении боли и добавляют дополнительные отведения при подозрении на скрытую окклюзию. Решения принимают в связке с клиникой и высокочувствительными тропонинами согласно актуальным рекомендациям. [14]

При подозрении на поражение задней стенки обращают внимание на горизонтальную депрессию ST в V1-V3 с высокими R и положительными T. Подтверждение - элевация ST в V7 V8 V9. Такое расширение регистрации повышает чувствительность диагностики и сокращает задержки лечения. [15]

У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и задним электродным положением используют модифицированные критерии Сгарбоссы, оценивая соотношение дискордантной элевации ST к глубине зубца S. Это улучшает точность распознавания инфаркта на фоне атипичной реполяризации. [16]

Таблица 4. «Карта» стенок и отведений при инфаркте

Таблица 5. Когда добавлять правые и задние отведения

Как отличить ишемию от перикардита и ранней реполяризации

Острый перикардит чаще дает диффузный подъем ST с депрессией PR, тогда как ишемия проявляется сегментарными изменениями по зонам кровоснабжения. Диагноз перикардита устанавливают при наличии не менее двух критериев из четырех: боль, шум трения перикарда, изменения ЭКГ, выпот по визуализации, поддерживают воспалительные маркеры. [19]

Удлинение QTc: пороги и риск

QTc следует измерять вручную при сомнениях и трактовать с учетом пола, возраста, электролитов и лекарств. Нормальные значения составляют менее 450 миллисекунд у мужчин и менее 460 миллисекунд у женщин. Каждые дополнительные 10 миллисекунд ассоциированы с приблизительно 5-процентным ростом риска аритмий. [20]

При пограничных значениях ориентируются на клинику и лекарственный профиль. Для оценки лекарственных рисков используют проверенные базы с классификацией проаритмических эффектов. Особое внимание уделяют сочетаниям, гипокалиемии, гипомагниемии и брадикардии. [21]

Таблица 6. Пороговые значения QTc и предполагаемый риск

Амбулаторный мониторинг и нагрузочная ЭКГ

Если симптомы редкие или кратковременные, используют амбулаторное мониторирование: суточные регистраторы, длительные патч-системы и петлевые регистраторы. Выбор зависит от частоты событий, переносимости и целевой задачи. Стандартизированные рекомендации помогают сопоставить устройство с клиническим сценарием и улучшить диагностику. [23]

Нагрузочная ЭКГ без визуализации полезна для оценки толерантности к нагрузке, воспроизведения симптомов стенокардии, стратификации риска и контроля эффективности лечения при стабильных состояниях. Методика требует стандарта этапности, регистрации частоты, давления, ЭКГ и симптомов на каждой ступени с немедленным прекращением при тревожных признаках. [24]

Таблица 7. Как выбрать мониторирование по симптомам

Особые ситуации: дети и спортсмены

У детей возраст влияет на амплитуды и интервалы, поэтому используют возрастные нормативы. Интервалы PR и QRS короче, вариабельность ритма с дыханием выражена. QTc в раннем возрасте интерпретируют осторожно, поскольку средние значения и пределы меняются в первые недели жизни. [26]

Для спортсменов применяют современные рекомендации по интерпретации, разделяющие физиологические и патологические изменения. Это снижает число ложноположительных заключений и предупреждает необоснованные ограничения. При сомнениях используют последовательный алгоритм с визуализацией и тестами под нагрузкой. [27]

Таблица 8. Педиатрические ориентиры для интерпретации

Ограничения ЭКГ и интеграция с другими методами

Нормальная ЭКГ не исключает ишемию, миокардит или структурную патологию. В острых ситуациях интерпретация ЭКГ всегда сопровождается оценкой высокочувствительных тропонинов и эхокардиографией при необходимости. При стабильных состояниях выбор тестов основан на симптомах и вероятности заболевания по актуальным маршрутам. [29]

Короткий алгоритм применения

1. При болях в груди - немедленное ЭКГ, повтор при динамике, расширенные отведения при подозрении на правожелудочковое или заднее поражение. [30]
2. Всегда проверять корректность раскладки электродов и качество записи, устранять артефакты до интерпретации. [31]
3. Интерпретировать последовательно: ритм, ось, интервалы, ST и T, затем сопоставлять с клиникой и лабораторией. [32]
4. При пограничном QTc учитывать лекарства и электролиты, сверять автоматический расчет с ручным измерением. [33]
5. При редких событиях - подобрать формат амбулаторного мониторинга по частоте симптомов, при необходимости - нагрузочная ЭКГ с четкими критериями остановки. [34]