УЗИ вен нижних конечностей

Ультразвук вен нижних конечностей - метод первой линии для оценки боли, отёка, покраснения и подозрения на тромбоз глубоких вен, а также при хронической венозной болезни с варикозной трансформацией и трофическими нарушениями. В актуальных руководствах подчёркнуто, что именно дуплекс-сканирование сочетает структурную визуализацию с гемодинамической оценкой и потому предпочтительно на этапе первичной диагностики и маршрутизации пациента. [1]

В неотложном контексте при подозрении на тромбоз глубоких вен ультразвук рассматривается как начальный тест с высокой диагностической ценностью для проксимального сегмента, с оговорками для изолированного тромбоза голени. Подход выбирают между полным исследованием всей конечности за один визит и ограниченной проксимальной компрессионной методикой с повтором через несколько дней. Оба сценария признаны приемлемыми при соблюдении алгоритмов. [2]

При хронической венозной болезни задача ультразвука шире: требуется подтвердить рефлюкс, установить его истоки и пути, оценить состоятельность перфорантных вен, исключить обструкцию подвздошного сегмента и выполнить картирование для планирования терапии. Дуплекс-сканирование рекомендовано как тест выбора перед любой инвазивной или неинвазивной коррекцией. [3]

Ультразвук необходим и при поверхностном тромбофлебите: он уточняет протяжённость тромба, расстояние до сафено-феморального и сафено-поплитеального соединений и выявляет сопутствующий «немой» тромбоз глубоких вен, что критично для выбора антикоагулянтной тактики. [4]

Как выполняется исследование: техника, позиционирование, манёвры и описание

Полный протокол включает поперечные компрессионные тесты по ходу глубоких вен от паховой области до лодыжки, продольное сканирование, цветовой и энергетический допплер, а также спектральную запись в ключевых точках. Пациент обследуется лёжа и стоя в зависимости от задачи; для оценки рефлюкса предпочтительно вертикальное положение с провокационными манёврами. Стандартизованные параметры выполнения и документирования изложены в современных практических рекомендациях. [5]

Компрессионный тест - главный признак окклюзирующего тромбоза: неполная сжимаемость просвета при умеренном надавливании датчиком указывает на наличие тромба. Дополняющими признаками служат внутрисосудистые эхоструктуры, дефект наполнения на цвете, нарушение фазности кровотока и отсутствие усиления потока при дистальной компрессии. Эти критерии используются совместно для повышения точности. [6]

Спектральный допплер отражает физиологическую фазность венозного потока с дыханием и реакцию на манёвры. Нефазный, «непрерывный» поток в общей бедренной вене при сохранной дистальной компрессии заставляет думать об обструкции выше паховой связки, тогда как резкое усиление кровотока при дистальной компрессии подтверждает проходимость сегмента. Эти наблюдения особенно важны при подозрении на подвздошную обструкцию. [7]

Для оценки рефлюкса применяют стандартизованные провокации: проба Вальсальвы в паху, кратковременная дистальная компрессия голени и пневмоманжеты с быстрым сбросом давления. Фиксируют длительность обратного потока и его скорости, диаметр стволов и перфорантов, состояние клапанов соединений. Такой подход улучшает воспроизводимость и сопоставимость заключений между специалистами. [8]

Таблица 1. Ключевые элементы качественного дуплекс-сканирования вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен: стратегии ультразвуковой диагностики и повторные исследования

Существуют две валидные стратегии. Первая - однократное «исследование всей ноги», охватывающее бедро, подколенную область и вены голени, что позволяет исключить проксимальный и дистальный тромбоз за один визит. Вторая - «серийная проксимальная» компрессионная методика с обязательным повтором через 5-7 дней, нацеленная на отсев пациентов с поздним проксимальным распространением из исходно дистального сегмента. Выбор зависит от клиники, доступности ресурса и организации маршрута. [13]

В авторитетных обзорах подчёркивается, что при сомнительной визуализации или ограничениях исследования следует планировать повторную ультразвуковую оценку в диапазоне от 5 дней до 1 недели, а также использовать биохимические маркёры вероятности в рамках диагностической стратегии. Это снижает риск пропуска клинически значимого тромбоза и уменьшает ненужные госпитализации. [14]

При высокой клинической вероятности и отрицательном первичном исследовании разумно либо повторить проксимальную компрессионную методику, либо выполнить полное исследование всей конечности, особенно если есть выраженные симптомы голени. Алгоритмы национальных обществ допускают оба пути при чёткой фиксации следующего шага в документации. [15]

Если подозрение на окклюзию выше паховой связки велико, а ультразвук на уровне бедра демонстрирует утрату фазности при сохранной компрессии, показано дообследование подвздошных вен методами поперечного сечения или инвазивной венографией с внутрисосудистым ультразвуком, поскольку стандартное дуплекс-сканирование ограничено в зоне таза. [16]

Таблица 2. Диагностика тромбоза глубоких вен ультразвуком: два проверенных сценария

Хроническая венозная болезнь и рефлюкс: пороги, отчёт и картирование

Рефлюкс диагностируют по длительности обратного потока, измеренной в секундах. Для поверхностных стволов и перфорантов клинически значимым считается рефлюкс более 0,5 секунды, для глубоких вен бедра и голени - более 1,0 секунды. Эти пороги поддержаны международными обществами и широко используются в исследованиях и клинических рекомендациях. [19]

Для перфорантных вен учитывают не только длительность рефлюкса, но и диаметр. Патологическими признаются перфоранты диаметром не менее 3,5 мм при наличии рефлюкса более 0,5 секунды, поскольку они ассоциированы с трофическими нарушениями и рецидивами после лечения. Указание точек выхода и связи с поверхностными путями рефлюкса повышает ценность заключения для хирурга. [20]

Структура отчёта по хронической венозной болезни должна включать оценку сафено-феморального и сафено-поплитеального соединений, стволов большой и малой подкожных вен, переднего и заднего добавочных стволов, коммуникантов и перфорантов, а также описание глубокой системы. Рекомендуется указывать диаметры и уровни некомпетентности, чтобы упрощать выбор техники коррекции. [21]

При первичной консультации и перед вмешательством рекомендуется полное картирование с пометкой источников рефлюкса, путей распространения и точек ре-входа, а также фиксация анатомических особенностей, влияющих на выбор метода. Такой подход согласуется с европейскими и американскими руководствами и снижает риск неполного лечения. [22]

Таблица 3. Пороговые значения для диагностики венозного рефлюкса

Таблица 4. Чек-лист картирования при хронической венозной болезни

Обструкция подвздошных вен и синдром Мей-Тёрнера: когда ультразвука недостаточно

Подвздошный сегмент плохо доступен для прямой визуализации трансабдоминальным или транслимбальным доступом, поэтому используются косвенные допплеровские признаки на уровне общих бедренных вен: утрата дыхательной фазности, «непрерывный» поток и отсутствие реакции на манёвры. В сочетании с клиникой это повышает вероятность центральной обструкции. [30]

Синдром Мей-Тёрнера, то есть компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией, является типичной причиной подвздошной обструкции у молодых и пациентов среднего возраста. В таких случаях ультразвуковые косвенные признаки должны вести к направлению на методы поперечного сечения, поскольку стандартное дуплекс-сканирование ограничено. [31]

При несоответствии клиники и данных дуплекс-сканирования или при планировании эндоваскулярной коррекции оправданы венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование, которые точнее определяют степень стеноза и протяжённость поражения. Эта тактика отражена в европейских рекомендациях по хронической венозной болезни. [32]

Практические обзоры для сосудистых специалистов предлагают технические приёмы дуплекс-оценки подвздошного русла и визуальные ориентиры, однако подчёркивают, что окончательное решение об интервенции базируют на совокупности клиники, дуплекс-признаков и данных инвазивной визуализации. [33]

Таблица 5. Подозрение на подвздошную обструкцию: что искать и что делать

Поверхностный тромбофлебит: роль ультразвука в стратификации риска

Ультразвук обязателен при поверхностном тромбофлебите, поскольку именно он определяет длину тромба и расстояние до сафено-феморального и сафено-поплитеального соединений, а также выявляет сопутствующий тромбоз глубоких вен. Эти параметры напрямую определяют антикоагулянтную тактику. [37]

Ключевой риск - близость тромба к глубоким соединениям. Если тромб находится ближе чем на 3 см к сафено-феморальному или сафено-поплитеальному соединению либо распространяется к ним, пациенты рассматриваются как группа высокого риска и нуждаются в терапевтической антикоагуляции, как при тромбозе глубоких вен. Это правило поддержано клиническими рекомендациями и современными обзорами. [38]

При изолированном поверхностном процессе длиной не менее 5 см и удалённости более 3 см от глубоких соединений рекомендованы профилактические дозы антикоагулянтов на срок около 45 дней, что снижает риск прогрессии и эмболии. Ультразвуковое наблюдение используется для контроля регресса и своевременного изменения тактики. [39]

Если исходная картина нетипична или при динамике, не соответствующей ожидаемому течению, повторная ультразвуковая оценка позволяет вовремя выявить распространение в глубокую систему и предотвратить осложнения. Таким образом, качество первоначального протокола и чёткое описание ориентиров определяют безопасность ведения. [40]

Таблица 6. Поверхностный тромбоз подкожных вен: ультразвуковая стратификация и тактика

Ограничения метода и частые ошибки интерпретации

Тазовый сегмент и область паховой связки сложны для визуализации; поэтому при подозрении на центральную обструкцию следует опираться на косвенные допплеровские признаки и низкий порог для методов поперечного сечения либо инвазивной верификации. Слепое отрицание проблемы на основании «нормального» исследования бедра повышает риск промаха. [44]

Отрицательное первичное исследование при высокой клинической вероятности не завершает диагностику. В стратегии серийной проксимальной методики ключевым является повтор через 5-7 дней или выполнение полного исследования всей конечности; иначе можно пропустить восходящий тромбоз из вен голени. Это требование подтверждено крупными исследованиями. [45]

При оценке рефлюкса ошибки связаны с неправильным положением пациента, отсутствием стандартизованных манёвров и недооценкой перфорантов. Для воспроизводимости следует фиксировать длительность обратного потока в секундах и диаметры в миллиметрах для всех значимых сегментов. Такой протокол облегчает сравнение динамики и планирование лечения. [46]

Наконец, заключение должно соответствовать клинике. Несоответствие жалоб и ультразвука требует пересмотра протокола, расширения зоны исследования и при необходимости привлечения альтернативных методов визуализации. Это снижает риск гипо- и гипердиагностики и повышает безопасность пациента. [47]

Таблица 7. Нормативы отчёта: что обязательно указать при любом заключении по венам