Ларингоскопия
Последняя редакция: 04.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ларингоскопия - это визуальный осмотр гортани и голосовых складок при помощи зеркала, гибкого эндоскопа или жёсткого оптического инструмента. Метод позволяет оценить структуру и подвижность голосовых складок, выявить воспаление, узелки, полипы, опухоли, паралич и другие причины осиплости голоса, одышки и шумного дыхания. Ларингоскопия может выполняться в кабинете без общего наркоза или в операционной под общей анестезией, в зависимости от задачи и объёма вмешательства. [1]
Современные рекомендации подчёркивают: при дисфонии, которая сохраняется дольше 4 недель, показан осмотр гортани, а при подозрении на серьёзную патологию - сразу, без ожидания. Ранняя визуализация ускоряет постановку диагноза, помогает избежать ненужных препаратов и направляет к целевому лечению. Для углублённой оценки вибрации голосовых складок к стандартной ларингоскопии добавляют стробоскопию. [2]
В амбулаторной практике основой стала гибкая назофаринго-ларингоскопия, которая проводится через нос, позволяет комфортно осмотреть всю надгортанную область и записать видео для динамики. В специализированных центрах доступна узкоспектральная визуализация, усиливающая контраст сосудистого рисунка и помогающая выявлять ранние неопластические изменения. [3]
Если требуется прицельная биопсия, устранение грануляций или расширенный осмотр под микроскопом, выполняют микроларингоскопию с общей анестезией. Это оператор-зависимый метод, но он даёт образцы ткани и позволяет одновременно диагностировать и лечить. Выбор маршрута определяется клинической задачей, опытом команды и доступным оборудованием. [4]
Виды ларингоскопии и что каждый метод даёт
Существует несколько подходов. Непрямая ларингоскопия зеркалом применяется реже, но полезна как быстрый ориентировочный осмотр. Гибкая ларингоскопия через нос - метод первой линии в кабинете, так как обеспечивает физиологичное дыхание и голосообразование во время оценки, в том числе во время речевых проб и фонации. Жёсткая ларингоскопия через рот обеспечивает высокое качество изображения и часто используется с общей анестезией для лечебных манипуляций. [5]
Стробоскопия синхронизирует вспышки света с частотой вибрации голосовых складок, создавая «замедленную» картину колебаний. Это незаменимо при микрофункциональных нарушениях, которые не видны в постоянном свете, и при оценке эффективности фониатрической терапии. Ряд профессиональных сообществ настоятельно рекомендует добавлять стробоскопию к ларингоскопии при устойчивой дисфонии. [6]
Узкоспектральная визуализация усиливает видимость поверхностных сосудов и линий интрапапиллярных капилляров, что помогает в раннем распознавании дисплазии и карциномы гортани. Появились валидированные шкалы и классификации рисунка сосудов, позволяющие стандартизировать находки и повысить согласие экспертов. Это не замена гистологии, но полезный триаж для выбора места биопсии. [7]
Отдельная группа - видеоларингоскопы, которые применяются прежде всего для интубации трахеи. Их использование увеличивает вероятность первого успешного захода у пациентов с предикторами трудной интубации и улучшает визуализацию, что отражено в руководствах по трудным дыхательным путям. В диагностической оториноларингологии видео-оптика также широко используется, поскольку облегчает документирование и обучение. [8]
Таблица 1. Основные виды ларингоскопии: возможности и ограничения
| Метод | Что показывает лучше всего | Когда выбирать | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Гибкая назо-ларингоскопия | Структуры надгортанника, подвижность складок в речи | Первая линия в кабинете, динамические пробы | Риск дискомфорта в носу, нужен дефицитант слизистой и местная анестезия |
| Жёсткая ларингоскопия | Детальные структуры при прямом доступе | Микрохирургия, биопсия под микроскопом | Требует анестезии и операционной |
| Стробоскопия | Мукозная волна, периодичность, симметрия | Длительная дисфония, профессиональные голоса | Нужна стабильная фонация, не заменяет биопсию |
| Узкоспектральная визуализация | Сосудистый рисунок и зоны подозрения | Триаж подозрительных участков, планирование биопсии | Интерпретация по классификациям, нет гистологии |
| Видеоларингоскоп | Визуализация при интубации | Предикторы трудной интубации, обучение | Не даёт морфологии тканей |
Источник: клинические руководства и современные обзоры. [9]
Показания и чего ожидать от результата
Чаще всего ларингоскопию назначают при осиплости, ощущении инородного тела, дискомфорте при голосовой нагрузке, шумном вдохе, эпизодах удушья, подозрении на паралич голосовой складки, после ингаляционных травм и при подозрении на опухоль. Осмотр необходим также перед фониатрической терапией и после неё, чтобы объективно зафиксировать динамику. Ранняя визуализация экономит время и снижает риск затянувшейся дизфонии. [10]
Отдельные показания: контроль после удаления доброкачественных образований, оценка после интубации, стратификация риска при хроническом ларингите, оценка перед планируемой хирургией носа и пазух - чтобы исключить сопутствующие проблемы гортани. В онкологическом маршруте ларингоскопия помогает прицельно выбрать место биопсии и предупредить «промах». [11]
Противопоказания относительные и зависят от метода. В кабинете мешают выраженная непереносимость эндоскопии, неконтролируемая коагулопатия и нестабильные кардиореспираторные состояния. При необходимости материал берут в операционной с обеспечением проходимости дыхательных путей и контролем гемостаза. Решение принимает мультидисциплинарная команда. [12]
Отчёт по результатам должен быть стандартизован: анатомическое описание, подвижность, наличие контактных поражений, оценка вибрации при стробоскопии, карта подозрительных участков при узкоспектральной визуализации. Такой шаблон облегчает коммуникацию с логопедом, онкологом и анестезиологом. [13]
Таблица 2. Показания и относительные противопоказания
| Показания | Примеры | Относительные противопоказания | Что делать |
|---|---|---|---|
| Устойчивая дисфония ≥ 4 недель | Узелки, полипы, паралич | Неконтролируемая коагулопатия | Перенос в операционную, коррекция коагуляции |
| Шумное дыхание, стридор | Субглоточный стеноз, ларингомаляция | Тяжёлая дыхательная нестабильность | Совместно с анестезиологом, мониторинг кислорода |
| Подозрение на опухоль | Лейкоплакия, контактные язвы | Непереносимость эндоскопии | Седация, обезболивание, опытная команда |
| Оценка после лечения | После фониатрии либо операции | Активная инфекция слизистой | Отсрочка до стабилизации |
Источник: рекомендации профессиональных сообществ. [14]
Подготовка и обезболивание: что важно учесть
Для гибкой ларингоскопии специальная диета обычно не требуется, но за 2-3 часа лучше не принимать обильную пищу, чтобы уменьшить риск дискомфорта. В носовые ходы вводят сосудосуживающий спрей и местный анестетик, что повышает переносимость и качество изображения. Пациента предупреждают о возможном ощущении онемения и умеренном горьком вкусе анестетика. [15]
Ключевой вопрос - безопасные дозы лидокаина при топикальной анестезии. В контексте бодрствующей интубации взрослым рекомендуют ориентироваться на верхний предел около 9 мг на килограмм массы тела, рассчитывая по «тощей» массе. При эндоскопии в кабинете обычно достаточно более низких суммарных доз. Важно суммировать все пути введения и учитывать чувствительность пациента. [16]
При планируемой биопсии обсуждают антикоагулянты и антиагреганты, оценивают риск кровотечения и при необходимости переносят процедуру в операционную. Пациентам с бронхиальной гиперреактивностью заранее объясняют меры профилактики бронхоспазма и контролируют насыщение кислородом во время процедуры. У детей дозировки и подход к обезболиванию выбираются индивидуально, с учётом возраста и массы. [17]
Неотъемлемы гигиена рук и корректная обработка эндоскопов. Актуальные документы ENT UK подтверждают эквивалентность высокоуровневой дезинфекции с использованием валидированных салфеток и автоматических систем при соблюдении инструкции, а также подчёркивают этапность ручной очистки и сушки, как критических звеньев безопасности. Это снижает риск перекрёстной передачи и повышает устойчивость маршрута. [18]
Таблица 3. Топикальная анестезия верхних дыхательных путей: ориентиры
| Препарат и форма | Ориентировочные пределы для взрослых | Практические заметки |
|---|---|---|
| Лидокаин спрей и гель | До примерно 9 мг на килограмм по «тощей» массе при сумме всех путей | Планировать суммарную дозу, тестировать эффективность, избегать передозировки |
| Кокаин назальный раствор | До примерно 1,5 мг на килограмм | С осторожностью при сердечно-сосудистых заболеваниях |
| Дефицитант слизистой (например, оксиметазолин) | По инструкции | Снижает риск кровотечения и улучшает обзор |
| Педиатрические дозировки | Индивидуальный расчёт | Учитывать массу, возраст и способ введения |
Источник: руководства по бодрствующей интубации и обзоры по обезболиванию дыхательных путей. [19]
Как проходит процедура: от кабинета до операционной
Гибкая ларингоскопия в кабинете занимает обычно несколько минут. После распыления сосудосуживающего и анестетика тонкий эндоскоп вводят через нос, просят произнести звуки, сделать вдохи разной глубины, спеть ноту. Это позволяет оценить симметрию движения, замыкание голосовой щели и провоцируемые феномены. По окончании возможно кратковременное чувство онемения, поэтому воздерживаются от еды около 30-60 минут. [20]
Стробоскопия добавляется к гибкой либо жёсткой оптике. Врач фиксирует параметры: периодичность, регулярность, амплитуда и мукозная волна. Эти показатели помогают отличить функциональные нарушения от органических, а также объективно отслеживать прогресс после логопедической терапии. Видеоархивация облегчает совместный разбор с фониатром и логопедом. [21]
При необходимости биопсии или микрохирургии выполняют прямую микроларингоскопию под общей анестезией. Оснащение включает микроскоп, микроинструменты и средства гемостаза. Биоптаты направляют на гистологию и иммуногистохимию. При подозрительных участках по узкоспектральной визуализации берут прицельные образцы. [22]
Если ожидается трудная интубация, команда заранее обсуждает стратегию. На этапе обеспечения дыхательных путей видеоларингоскопы увеличивают вероятность первого успешного захода и улучшают обзор гортани у пациентов с предикторами сложности, что снижает риск гипоксемии. При выраженной сложности рассматривается бодрствующая интубация с тщательной топикальной анестезией. [23]
Таблица 4. Этапы гибкой ларингоскопии в кабинете
| Шаг | Суть | Контроль качества |
|---|---|---|
| Подготовка слизистой | Дефицитант и анестетик | Оценить переносимость, учесть суммарную дозу |
| Введение эндоскопа | Через нижний носовой ход | Минимизировать касания перегородки, контролировать комфорт |
| Оценка в покое и при фонации | Речь, вдохи, пробы | Фиксировать видео, описывать симметрию и замыкание |
| Документация и рекомендации | Протокол, план | Решить вопрос о стробоскопии, НВI и биопсии |
Источник: стандарты амбулаторной эндоскопии ЛОР-органов. [24]
Выбор оптики при обеспечении дыхательных путей: что говорят данные
Руководства по трудным дыхательным путям рекомендуют рассматривать видеоларингоскоп как предпочтительный инструмент у пациентов с предикторами осложнений. Метанализы показывают улучшение обзора гортани и повышение частоты первого успешного захода по сравнению с прямой ларингоскопией в отобранных группах. Это не отменяет значимости навыков прямой техники, но меняет приоритеты в алгоритмах. [25]
Кокрановский обзор и крупные обзоры последних лет подтвердили, что видеоларингоскопия снижает неудачи визуализации и в ряде сценариев осложнения, хотя результаты зависят от фенотипа пациента, устройства и опыта команды. В некоторых популяциях различия по первому заходу нивелируются, что требует локального аудита и обучения. [26]
В неотложной и интенсивной медицине эффективность может различаться в зависимости от анатомии, ожирения и наличия секрета. Поэтому оборудование и план Б должны быть готовы заранее, включая экстренный доступ к кислороду и альтернативные методы. Ключевой акцент - на командной подготовке и ограничении числа попыток. [27]
Для бодрствующей интубации важны чек-лист, обязательная подача кислорода и строгий контроль суммарной дозы лидокаина. Руководства предлагают ориентироваться на верхний предел около 9 мг на килограмм «тощей» массы для взрослых и использовать минимально необходимую седацию. Это снижает риск токсичности местных анестетиков и ухудшения вентиляции. [28]
Таблица 5. Видеоларингоскопия и прямая ларингоскопия: сравнительные ориентиры
| Критерий | Видеоларингоскоп | Прямая ларингоскопия |
|---|---|---|
| Обзор входа в гортань | Лучше при предикторах трудности | Ниже при неблагоприятной анатомии |
| Вероятность первого успешного захода | Выше в отобранных группах | Зависит от опыта и условий |
| Обучение и документирование | Экран и запись облегчают супервизию | Труднее делиться обзором |
| Профиль осложнений | Потенциально ниже при хорошей визуализации | Выше при повторных попытках |
Источник: руководства и систематические обзоры. [29]
Безопасность, риски и профилактика осложнений
Наиболее частые события при гибкой ларингоскопии - преходящий дискомфорт, чихание, слезотечение, лёгкая носовая кровоточивость. Редко отмечаются выраженная рвотная реакция, вазовагальные эпизоды и аллергические реакции на местные анестетики. Профилактика включает деликатную технику, адекватную подготовку слизистой и минимизацию суммарной дозы анестетика. [30]
При интраоперационной микроларингоскопии добавляются риски, связанные с общей анестезией, в том числе трудности интубации и гипоксемия. Здесь помогают предоперационная стратификация, доступность видеоларингоскопа, план альтернативного доступа и командная подготовка. Ограничение числа попыток и ранний переход к плану Б уменьшает частоту серьёзных осложнений. [31]
Инфекционная безопасность зависит от соблюдения стандарта обработки эндоскопов: предочистка, ручная очистка, ополаскивание, высокоуровневая дезинфекция, вторичное ополаскивание, сушка и хранение. Аудиты показывают высокую приверженность рекомендациям и отсутствие кластеров инфекций при корректном выполнении. [32]
Отдельная тема - экологическая устойчивость и выбор между одноразовой и многоразовой оптикой. Документы ENT UK подчёркивают, что безопасность и соблюдение пути обработки первичны, при этом решение должно учитывать влияние на отходы и воду. Ключевой принцип - следовать валидированным процедурам и локальной политике. [33]
Таблица 6. Частые и редкие осложнения ларингоскопии
| Осложнение | Как часто | Профилактика |
|---|---|---|
| Дискомфорт, кашель, чихание | Часто | Анестезия слизистой, бережная техника |
| Носовое кровотечение | Иногда | Сосудосуживающий спрей, выбор более широкого носового хода |
| Вазовагальная реакция | Редко | Подготовка пациента, наблюдение, готовность к купированию |
| Аллергические реакции на анестетик | Очень редко | Сбор анамнеза, контроль дозы, готовность к лечению |
Источник: руководства и наблюдательные исследования. [34]
Особые группы: дети, профессиональные голоса, беременность
У детей чаще встречаются анатомические вариации и динамические явления вроде ларингомаляции. Гибкая ларингоскопия позволяет оценить обструкцию в естественных условиях дыхания, а при выраженной симптоматике процедура проводится в условиях, где доступна немедленная поддержка дыхательных путей. Дозы анестетиков рассчитываются индивидуально. [35]
У профессиональных голосов акцент на стробоскопии и объективных параметрах вибрации. Важно протоколировать нагрузочные пробы, фиксировать видео, согласовывать план со специалистом по голосу. Узкоспектральная визуализация помогает не пропустить начальные сосудистые изменения и корректно выбрать место биопсии при подозрительных участках. [36]
При беременности амбулаторная гибкая ларингоскопия возможна по показаниям с минимально достаточной седацией или без неё. При необходимости местная анестезия применяется в безопасных диапазонах доз, а решения о биопсии и наркозе принимаются индивидуально, с учётом срока и мультидисциплинарного обсуждения. [37]
В неотложных ситуациях с риском нарушения проходимости дыхательных путей приоритетом остаётся безопасность дыхания. Тогда диагностическая ларингоскопия сочетается с готовностью к обеспечению дыхательных путей, желательно с использованием видеоларингоскопа и чек-листа трудной интубации. [38]
Таблица 7. Что учитывать в особых группах
| Группа | Ключевые акценты | Дополнительно |
|---|---|---|
| Дети | Индивидуальные дозы анестетиков, динамическая оценка | Доступность респираторной поддержки |
| Профессиональные голоса | Стандартная стробоскопия, видеопротокол | Узкоспектральная визуализация для триажа |
| Беременность | Минимизация седации, безопасные дозы лидокаина | Междисциплинарное решение о биопсии |
| Неотложные состояния | Приоритет дыхательных путей | Видеоларингоскоп и план Б |
Источник: профильные руководства и обзоры. [39]
Интерпретация и следующие шаги
После ларингоскопии формируется отчёт с описанием анатомии и функции. При функциональных нарушениях без органики назначают голосовую терапию и наблюдение с контрольной стробоскопией. При подозрении на неоплазию показана прицельная биопсия и онкологический маршрут. Узкоспектральная визуализация помогает «прицельно» выбрать место для забора ткани. [40]
При параличе голосовой складки требуется поиск причины, включая оценку щитовидной железы и грудной клетки по показаниям, а в реабилитации - раннее подключение логопеда. Контрольная ларингоскопия позволяет отслеживать спонтанное восстановление и своевременно решать вопрос об инъекционной медиации. [41]
При контактных поражениях и хроническом ларингите важно устранить провоцирующие факторы, оценить кислотный рефлюкс и голосовую нагрузку. Видеопротокол облегчает мониторинг эффективности и мотивирует к соблюдению рекомендаций. При отсутствии улучшения план пересматривают совместно со специалистами. [42]
Если выявлены признаки трудной интубации на осмотре, это отражается в медицинской документации и пациент получает памятку. Рекомендовано информировать анестезиолога перед любыми вмешательствами, чтобы заранее выбрать стратегию и оборудование. Такой подход снижает риски при будущих процедурах. [43]
Таблица 8. Типичные сценарии и тактика после ларингоскопии
| Находка | Следующий шаг | Цель |
|---|---|---|
| Функциональное расстройство вибрации | Голосовая терапия, контрольная стробоскопия | Восстановление качества голоса |
| Подозрение на неоплазию | Прицельная биопсия, онкомаршрут | Подтверждение диагноза и стадирование |
| Паралич голосовой складки | Поиск причины, инъекционная коррекция по показаниям | Восстановление голосовой функции и защиты дыхательных путей |
| Признаки трудной интубации | Маркировка в карте, план для анестезиолога | Профилактика осложнений при наркозе |
Источник: клинические руководства и маршрутизация пациентов. [44]
Короткие ответы на частые вопросы
Больно ли это?
Обычно ощущается как умеренный дискомфорт в носу и горле. Местная анестезия и дефицитант слизистой делают процедуру хорошо переносимой, а сама манипуляция занимает считанные минуты. [45]
Когда можно есть и пить после исследования?
Если использовался анестетик, в течение 30-60 минут лучше воздержаться от еды и горячих напитков, чтобы не травмировать онемевшую слизистую. Дальше режим обычный. [46]
Опасна ли процедура с точки зрения инфекции?
При соблюдении валидированных протоколов обработки эндоскопов риск крайне низок. Аудиты показывают высокую безопасность амбулаторной эндоскопии при должной деинфекции и сушке. [47]
Чем видеоларингоскоп помогает при наркозе?
Он улучшает обзор входа в гортань и повышает вероятность первого успешного захода у пациентов с предикторами трудной интубации, что снижает риск гипоксемии и травмы. Решение о выборе инструмента принимает анестезиолог. [48]