Ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия

В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.

Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.

Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.

Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Картина гортани при непрямой ларингоскопии

Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок - tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.

В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это - рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.

При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников - розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

[4], [5], [6], [7],

Показания к проведению прямой ларингоскопии

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани - ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.

Противопоказания к проведению

Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

[8], [9]

Техника проведения прямой ларингоскопии

Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями - целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста - под наркозом, старшего возраста - либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.

Процедура состоит из трех этапов:

1. продвижение шпателя к надгортаннику;
2. проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
3. продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть проведен в три вариантах:

1. при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
2. при обычном положении языка в полости рта;
3. при введении шпателя со стороны угла рта.

При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.

При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию - направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого.

Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инфекционной ИВЛ, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.

[10], [11], [12], [13]