Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Врожденная и односторонняя аносмия: как лечить
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Полная утрата ощущения запахов – аносмия – является нарушением функций обонятельной сенсорной системы и возникает по разным причинам, являясь симптомом достаточно большого числа заболеваний.
Кроме того, немало болезней, в симптоматике которых отмечается снижение или частичная потеря обоняния – гипосмия. Оба варианта классифицируются по МКБ-10 как одно из проявлений диагностируемых болезненных состояний и патологий, связанных с восприятием, и имеют код R43.0.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Судя по тому, как мало медики говорят об аносмии (биохимия восприятия запаха изучается, но до конца невыяснена), данные относительно ее распространенности противоречивы. Однако эксперты Американской академии неврологии (AAN) утверждают, что около 14 млн. американцев старше 55-60 лет имеют проблемы с обонянием, и более 200 тыс. человек ежегодно обращаются по этому поводу к врачам.
Мужчины чаще женщин теряют обоняние, особенно курильщики и те, кто пережил инсульт или страдает хроническим ринитом и заложенностью носа.
Согласно информации British Rhinological Society, не мене 220 тыс. взрослых британцев жалуются на снижение обоняния. А опрос почти 10 тыс. человек в Испании показал, что у двоих из каждых десяти респондентов присутствует та или иная форма ухудшения восприятия запаха.
Полная аносмия в 2004 году была диагностирована у 1,4 тыс. взрослых шведов (при населении в 10 млн.). В основном, это пожилые люди, и специалисты объясняют это атрофией и сокращением количества обонятельных нейронов или сенсоневральными расстройствами, характерными для людей преклонного возраста.
Причины аносмии
Ключевые причины аносмии имеют градацию, в основе которой лежит нейрофизиология восприятия запахов и клинические особенности респираторных и параназальных заболеваний, а также нейросенсорных патологий.
По продолжительности потеря обоняния может быть временной и постоянной, а по этиологии – врожденной (генетически обусловленной) и приобретенной. Чаще всего симптомы аносмии возникают на уровне эпителия носовой полости и обонятельных рецепторов (нейросенсорных клеток).
Так, первоначальная или эссенциальная аносмия определяется при деструктивных изменениях обонятельного эпителия, когда рецепторы перестают улавливать запахи, то есть реагировать на частицы летучих веществ, попадающих в полость носа с воздухом. Данная форма потери обоняния считается периферической и в качестве симптома возникает при инфекциях, в частности, как потеря обоняния при насморке.
В первую очередь, отмечается потеря обоняния при простуде, однако следует иметь в виду, что 25% риновирусов не дают симптомов, и, возможно, единственным признаком может быть потеря обоняния без насморка, диагностируемая как идиопатическая.
Как правило, временная потеря обоняния после гриппа не вызывает у людей беспокойства, поскольку клетки обонятельного эпителия могут восстанавливаться (об этом подробнее дальше – в разделе Лечение аносмии).
Гораздо сильнее страдают обонятельные сенсорные нейроны от бактериальных токсинов. Так, потеря обоняния при гайморите, особенно хроническом, объясняется отоларингологами тем, что воспалительный процесс, локализованный в околоносовых пазухах, может распространяться выше – в лобные пазухи, и возникающие при этом отеки сдавливают обонятельный нерв. Серьезного отношения требует острое воспаление решетчатого лабиринта, которые может быть осложнением гайморита и приводить к полной потере обоняния. Раздражение слизистых, их дистрофия и частичная потеря обоняния характерны для хронического атрофического ринита, синуситов, фронтита, озены.
Сильный отек слизистой и назальная окклюзия с выделениями различной консистенции и снижением обоняния – симптомы сенной лихорадки (аллергического ринита).
В любом возрасте заложенность носа и потеря обоняния из-за обтурации носовых ходов может возникать не только при насморке, но и в связи с искривлением носовой перегородки, аденоидами, присутствием инородных тел в полости носа, а также с наличием полипов и злокачественных опухолей носа. Причем проблемы с различением запахов вызывают не только сам назальный полипоз: ринологи признаются, что случается потеря обоняния после удаления полипов или опухоли, а также после неудачной ринопластики – из-за образования в носу рубцов или хрящевых перемычек (синехий).
Поражаются обонятельные рецепторы при вдыхании токсичных химических веществ, пестицидов, тяжелых металлов и при лучевой терапии: полная потеря обоняния после облучения – последствие лечения гамма-излучением опухолей головного мозга, костных тканей и кожи лицевой части черепа.
Некоторые назальные средства, в частности, снимающие заложенность носа, могут повредить обонятельный эпителий и даже вызвать зависимость от капель в нос.
Частые отеки слизистой носа вызывает народное лечение насморка самодельными чесночными или луковыми каплями, обжигающими слизистую. Может быть потеря обоняния после цикламена (Cyclamen purpurascens), используемого в гомеопатии: при закапывании в нос неразбавленного сока из его клубней, содержащих ядовитые сапонины, слизистая может вздуться, как при химическом ожоге.
Потеря обоняния при беременности в большинстве случаев частичная, возникающая из-за отечности слизистой носа в ответ на изменения гормонального фона, а также при обычном насморке или обострении аллергии.
Что такое нейротранзиторная и центральная аносмия?
Возможность ощущать запахи может быть утрачена из-за нарушения передачи сигналов от обонятельных сенсорных нейронов в головной мозг (сенсорной трансдукции) или повреждения и дисфункции основных структур головного мозга, анализирующих нервные импульсы и генерирующих ответ – опосредуемое лимбической системой ощущение запаха. В первом случае речь идет о нейротранзиторной (проводниковой) аносмии, а во втором – о центральной (мозговой) или сенсоневральной.
Нарушением сенсорной трансдукции обусловлена аносмия после травмы головы – с переломом основания передней черепной ямки или решетчатой кости. Многие пациенты в результате незначительной травмы головы могут испытывать унилатеральную (одностороннюю) аносмию (или гемианосмию). А причины аносмии центрального происхождения при черепно-мозговых травмах связаны с повреждением находящихся в лобных долях головного мозга обонятельных луковиц или височных долей.
Потеря обоняния без насморка является одним из клинических симптомов: синдрома Пехкранца (адипозогенитальной дистрофии, развивающейся из-за поражения гипоталамуса); синдрома Фостер-Кеннеди; эпилепсии, значительного повышения внутричерепного давления, деменции (в том числе с тельцами Леви), болезни Альцгеймера.
Билатеральная или двусторонняя аносмия может быть следствием герпетического энцефалита, первичного амебного менингоэнцефалита, нейросифилиса. К утрате ощущения запаха приводят менингиомы передней черепной ямки; злокачественные новообразования в области мосто-мозжечкового угла или пирамиды височной кости; нейрохирургические операции; нейротоксичные препараты.
Возможна одновременная потеря обоняния и вкуса – аносмия и агевзия (код по МКБ-10 – R43.8): обе сенсорные системы имеют специализированные рецепторы, стимулируемые молекулами химических веществ, а их функции часто дополняют друг друга как особые висцеральные афференты одной лимбической системы. Кроме того, обонятельная система через ретикулярную формацию связана с вегетативными центрами ЦНС, чем и объясняются рефлексы с обонятельных рецепторов на пищеварение и дыхание, например, тошнота и рвота при особо неприятных запахах.
А потеря осязания и обоняния (анафия и аносмия) – свидетельство того, что нарушена и соматосенсорика: кожные рецепторы не реагируют на внешние раздражители. Чаще всего это следствие травматического повреждения лобной и височных долей головного мозга или утраты функций структур лимбической системы головного мозга при ЧМТ, инсульте, внутричерепной аневризме, опухолях мозга, рассеянном склерозе.
Врожденная аносмия выявляется редко и бывает при наследственной цилиопатии (синдроме Картагенера), синдромах Каллмана и Рефсума, при врожденной дермоидной назальной кисте и некоторых других формах аномалий эмбрионального развития.
Факторы риска
Логично, что факторами риска появления симптома являются заболевания. Так что все перечисленные выше болезни – от насморка до опухоли мозга – относятся медиками к их числу.
Но отдельно следует сказать о цинке (Zn), точнее – о его дефиците в организме. В клинической медицине потеря обоняния считается одним из первых признаков хронического дефицита цинка, при котором также сокращается выработка лейкоцитов крови и снижается устойчивость к инфекциям.
Данный микроэлемент является составной частью не менее трех тысяч различных белков нашего организма, он необходим для выработки металлофермента карбоангидразы (CAs VI), обеспечивающей поддержание оптимального уровня pH, регенерацию тканей и нервную проводимость.
Патогенез
Поясняя патогенез утраты обоняния при ОРЗ и насморке, необходимо иметь в виду, что воспринимает запахи не респираторный мерцательный эпителий (regio respiratoria), покрывающий полость носа, а особый обонятельный, локализованный в области обоняния или обонятельной щели (regio olfactoria) – между верхними частями раковин и перегородкой носа.
Слизистая оболочка ольфакторной области носа имеет очень сложное строение: здесь сосредоточено почти 10 млн. обонятельных сенсорных нейронов, каждый их которых имеет дендрит с ресничками на одном конце и аксон на противоположном. Обонятельный эпителий покрыт слизистым секретом, а реснички хеморецепторов – связывающим белком, продуцируемым тубулоальвеолярными железами, которые расположены вокруг ресничек. Кроме того, здесь имеется поддерживающий эпителий (для защиты хеморецепторов) и клетки базальной пластины слизистого эпителия.
Предполагают, что патогенез эссенциальной аносмии при ринитах кроется в снижении функциональной активности (или полном блокировании) ресничек нейронов обонятельного эпителия из-за гиперпродукции слизи, а в случаях хронического воспаления слизистой или химическом воздействии на нее – в атрофии обонятельного эпителия и замещении его респираторным.
Центральные обонятельные пути образованы аксонами обонятельных сенсорных нейронов. Они соединяются в два пучка не имеющих миелиновой оболочки афферентных волокон – обонятельные нервы (I пара черепных нервов). Эти нервы проходит через решетчатую кость, префронтальную кору лобной доли и обонятельные луковицы (скопления усиливающих сигнал нейронов, работающих как реле обонятельного анализатора). Любое повреждение указанных структур создает препятствие на пути передачи импульсов и может привести к полной или частичной потере обоняния (одно- или двусторонней).
По обонятельным нервам сигнал попадает в конечную точку – структуры лимбической системы головного мозга: пироформную и энторинальную кору височных долей больших полушарий и миндалевидное тело (отвечающее за окончательную кодировку сигналов запаха нейронами и поведенческие реакции на запахи). Патологии в перечисленных локациях приводят к отсутствию анализа сигналов от обонятельных сенсорных нейронов, без которого просто невозможно ощутить запах.
Осложнения и последствия
Исходя из функций, выполняемые обонянием, основные последствия и осложнения его частичного или полного отсутствия касаются распознавания степени пригодности пищи к употреблению: не воспринимая запаха испорченного продукта легко получить пищевое отравление. А в некоторых ситуациях – например, при утечке газа, возгораниях электроприборов или присутствии в воздухе токсичных газообразных веществ – возникает прямая угроза жизни.
При этом аносмики чаще всего сохраняют нормальное чувство вкуса, но обычные психоэмоциональные реакции на запахи отсутствуют.
Даже частичная потеря обоняния может привести к снижению аппетита и депрессивному состоянию. По некоторым данным, 17% людей, страдающих приобретенной аносмией, впадают в депрессию, не ощущая запахи, вызывающие положительные эмоции или связанные с приятными воспоминаниями.
Право на инвалидность при аносмии (с назначением пособия) может возникнуть только когда это состояние – наряду с другими симптомами – мешает человеку работать, а это бывает при инсультах, заболеваниях и травматических повреждения головного мозга, психосоматических расстройствах и т. д.
Диагностика аносмии
Потеря обоняния – симптом различных заболеваний, и диагностика аносмии сводится к их выявлению.
Обычно с острым ринитом постановка диагноза особых проблем не вызывает: ЛОР-врачу достаточно выслушать жалобы пациента и провести риноскопию (осмотр носовых проходов и назальной полости). Но если у пациента затяжной или хронический насморк, заложенность носа и потеря обоняния, то потребуются анализы, включая анализ слизи из носа, А при подозрении связи ринита с сенсибилизацией организма отоларингологи направляют пациентов к аллергологу – для диагностики аллергии.
В клинической отоларингологии применяется инструментальная диагностика: рентген околоносовых и лобных пазух и эндоскопия полости носа; для оценки носового дыхания проводят ринопневмометрию, а для определения степени чувствительности обоняния – ольфактометрию (с набором для тестирования запаха).
Дифференциальная диагностика
В тех случаях, когда аносмия как клинический симптом присутствует, а ее очевидной причины определить не удается, необходима дифференциальная диагностика параназальных заболеваний и церебральных патологий, включающая: КТ головы (включая пазухи) с контрастом и МРТ мозга. Полезная информация также в статье – Исследование черепных нервов. I пара: обонятельный нерв
Многие случаи врожденной аносмии не зафиксированы и не диагностированы: поскольку расстройство присутствует с рождения, у пациента представление о запахе может быть минимальным или вообще отсутствовать.
К кому обратиться?
Лечение аносмии
Симптоматическое лечение аносмии на сегодняшний день не проводится: лекарства для восстановления обоняния отсутствуют. Так что терапевтическому воздействию подлежат заболевания, в симптоматике которых отмечается потеря обоняния.
То есть, если ощущение запаха утрачивается из-за насморка, то в его лечении применяются: различные по составу капли от насморка, удобные в применении спреи от заложенности носа. Практикуется назначение топических глюкокортикоидов (кортикостероидов) как средства против отечности слизистой, к примеру, Назонекс при потере обоняния применяют в случаях аллергического ринита или острого синусита – читайте Назонекс синус (инструкция по применению).
Но использование интраназальных средств не гарантирует восстановления обоняния, более того, механизм их фармакологического действия и не учитывает повреждения обонятельного эпителия полости носа. Точно так же ингаляции при потере обоняния направлены на устранение заложенности носовых проходов, и они, безусловно, приносят облегчение при насморке. Эффективнее всего будет лечение травами: горячие паровые ингаляции с добавлением цветков ромашки или лаванды, листьев подорожника, эвкалипта или травы шалфея и тимьяна – по пять минут раз в день, три-четыре раза в неделю или через день. Также возможно и физиотерапевтическое лечение – см. Физиотерапия при рините
Не исключено назначение перорального приема Дексаметазона (др. торговые названия – Дексакорт, Декадин, Кортадекс, Гексадрол, Милликортен, Ортадексон, Рестикорт) – по таблетке (0,5 г) раз в сутки (утром). ГКС противопоказаны при острые вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях, синдроме Кушинга, остеопорозе, хроническом гепатите, беременности и лактации. В числе его побочных эффектов: снижение уровня кальция в организме и повышение хрупкости костей, сокращение лимфоцитов и повышение уровня эритроцитов в крови, ухудшение функций надпочечниково-гипофизарно-гипотамической системы.
Применяются витамины группы В, препараты цинка – витамины с цинком, а также липоевая кислота (Протоген, Тиоактацид), способствующая улучшению обоняния при риновирусных заболеваниях; рекомендуют принимать по 0,5-0,6 г в сутки (в течение одного-двух месяцев). Липоевую кстлоту противопоказано использовать при гастрите с повышенной кислотность и язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антибактериальная терапия необходима при гайморите и синуситах бактериальной этиологии, при менингитах, а пациентам с полипами в носу и опухолями проводится хирургическое лечение.
При повреждении обонятельной периферии разрушается популяция обонятельных сенсорных нейронов, но обонятельные рецепторные клетки служат, в среднем, два месяца. Подобно вкусовым сосочкам языка, обонятельные нейрорецепторы периодически обновляются, и это происходит благодаря выработке базальными клетками первичного обонятельного эпителия основного фактора роста фибробластов (bFGF), что позволяем им дифференцироваться в сенсорные нейроны, восполняя утраты и регенерируя повреждения.
В Японии пробуют лечить приобретенную аносмию путем нанесения на слизистую полости носа желатинового гидрогеля с bFGF.
Профилактика
Средств для специфической профилактики проявлений такого симптома, как потеря обоняния, не существует, а советы врачей касаются:
- рационального использования капель и аэрозолей для лечения насморка любой этиологии;
- пребывания в зонах с загрязненным воздухом, которого следует всячески избегать;
- отказа от курения и алкоголя;
- повышения физической активности;
- своевременного лечения ринита и параназальных заболеваний.
Прогноз
Обонятельная система обладает уникальной способностью к восстановлению, но, к сожалению, аносмия не всегда поддается лечению, особенно если причиной является возраст, патологии мозга и ЦНС или повреждения нерва.
