Боль в груди у детей

У детей «боль в груди» чаще всего не связана с опасной болезнью сердца. Наиболее частые причины - мышечно-скелетные (костохондрит, прерывистые «уколы» в области сердца - синдром прекордиального укола), реже - респираторные (вирусные инфекции, приступы бронхиальной астмы, плеврит при пневмонии), желудочно-пищеводные (рефлюкс, эзофагит), а также психогенные (тревога, гипервентиляция). Большие детские руководства подчёркивают: цель первичной оценки - быстро исключить редкие опасные причины и не перегружать ребёнка лишними анализами и визуализацией. rch.org.au

Структурированная история болезни - половина диагноза. Важно уточнить когда и как началось, что провоцирует (нагрузка, дыхание, положение тела), где именно болит (локально «пальцем показывается» или разлито), есть ли одышка, обмороки, сердцебиения, лихорадка, кашель, была ли травма или недавняя вакцинация/инфекция (для миокардита и перикардита). Детское руководство Королевской детской больницы Мельбурна содержит удобный перечень таких подсказок и сразу показывает, когда исследования нужны, а когда - нет. rch.org.au

Отдельный, очень частый и доброкачественный сценарий - синдром прекордиального укола (также известен как «укол Тексидора»). Это внезапные, острые, точечные уколы слева от грудины или в области верхушки сердца, чаще у подростков, длящиеся от нескольких секунд до пары минут, иногда усиливающиеся при вдохе, но полностью проходящие сами и не связанные с нагрузкой. Современные обзорные материалы для педиатров и клинические страницы для семей подчёркивают: специального лечения не требуется, достаточно объяснения и простых приёмов релаксации. Raising Children Network

«Красные флаги»: когда нужна помощь срочно

Немедленно обращайтесь за неотложной помощью, если у ребёнка на фоне боли в груди появились обморок или предобморочное состояние при нагрузке, выраженная одышка, синкопе, сердцебиение с бледностью/потоотделением, боль, чётко связанная с физическим усилием и иррадиирующая в руку или челюсть, кровохарканье, признаки сильного респираторного дистресса, а также если есть аномалии при осмотре (цианоз, патологические шумы сердца, асимметрия дыхания, сниженное насыщение кислородом). Эти признаки повышают вероятность кардиальной патологии, пневмоторакса, пневмонии, тромбоэмболии лёгочной артерии, инородного тела дыхательных путей и требуют прицельной диагностики. rch.org.au

К факторам высокого риска относятся врождённые или приобретённые заболевания сердца, болезнь Кавасаки в анамнезе, семейная история внезапной сердечной смерти или опасных аритмий, системные воспалительные заболевания и гиперкоагуляционные состояния (включая наличие центрального венозного катетера, недавнюю операцию или длительную иммобилизацию у подростка). При наличии таких факторов нижний порог для электрокардиограммы, определения высокочувствительного тропонина и консультации детского кардиолога - низкий. rch.org.au

Наконец, летучая колющая боль у подростка на фоне полного здоровья не опасна, но резкая односторонняя боль с одышкой может быть спонтанным пневмотораксом (чаще у высоких худых подростков) и требует рентгенографии грудной клетки. Также настораживает стойкая лихорадка с болью в груди (плеврит, пневмония, миокардит/перикардит) - здесь не откладывают очный осмотр и базовую диагностику. rch.org.au

Самые частые причины у детей (и как они «выглядят»)

Мышечно-скелетная боль и костохондрит. Локальная болезненность, воспроизводимая нажатием на реберно-хрящевые соединения или мышцы грудной стенки; усиление при поворотах, подъёме рук, глубоком вдохе; нередко после кашля, активных игр, силовых упражнений или ношения тяжёлого рюкзака. Лечение - покой по самочувствию, местные и системные противовоспалительные средства по возрасту, мягкая мобилизация грудной клетки, растяжка грудных мышц и коррекция позы. Прогноз благоприятный, рутинные визуализации не нужны. rch.org.au

Синдром прекордиального укола. Короткие, острые, «игольчатые» уколы в ограниченной точке слева от грудины, чаще сидя или при наклоне. Приступ нередко провоцирует поверхностное дыхание и тревога, поэтому помогает медленный глубокий вдох и переключение внимания. Специальное лечение не требуется; задача врача - объяснить доброкачественную природу и научить ребёнка справляться с эпизодами. rch.org.au

Респираторные причины. Вирусные бронхиты и пневмонии дают боль, усиливающуюся при дыхании и кашле; при бронхиальной астме - боль и стеснение в груди вместе со свистящим дыханием и одышкой при нагрузке, хорошо отвечающие на ингаляции короткодействующего бронходилататора. Рентгенография грудной клетки показана при подозрении на пневмонию, пневмоторакс или инородное тело (особенно у детей младше четырёх лет). rch.org.au

Пищевод/желудок и психогенные причины. Изжога, загрудинный жгучий дискомфорт, связь с едой - за пищевод. Паническая атака, «комок в горле», покалывание в пальцах на фоне глубокого частого дыхания - за гипервентиляцию и тревогу; помогают обучение дыханию, психообразование и, при необходимости, поддержка психолога. rch.org.au

Редкие, но важные причины (их нельзя пропустить)

Миокардит и перикардит. Как правило, возникают после вирусной инфекции; проявляются болью в груди, утомляемостью, одышкой, учащённым сердцебиением, иногда субфебрилитетом. На электрокардиограмме могут быть неспецифические изменения, уровень высокочувствительного тропонина - повышен. С 2021 года обсуждается редкая, но признанная связь миокардита с вакцинами против инфекции, вызванной коронавирусом; Центры по контролю и профилактике заболеваний США подчёркивают, что такие случаи редки, чаще у подростков-юношей в течение недели после второй дозы, обычно протекают лёгко и отвечают на поддержку, а риск миокардита после самой инфекции у детей выше. Тактика - очная оценка, электрокардиограмма, лаборатория, наблюдение кардиолога. CDC

Спонтанный пневмоторакс. Внезапная односторонняя колющая боль с одышкой у высокого худого подростка, иногда после кашля или натуживания. Подтверждают рентгенографией грудной клетки; объём помощи зависит от размеров и симптомов - от наблюдения до дренирования. Руководства по детскому ведению подчёркивают важность раннего распознавания и оценки жизненных показателей. rch.org.au

Редкие сердечно-сосудистые причины у подростков. Гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, аритмогенные синдромы - о них заставляют думать обморок/предобморок при нагрузке, семейная история внезапной сердечной смерти, шумы сердца и патологическая электрокардиограмма. Здесь показаны электрокардиограмма, эхокардиография и консультация детского кардиолога. Стандартизированные программы оценки ребёнка с болью в груди (SCAMPs) помогают сократить лишние направления и направлять к кардиологу тех, кому это действительно нужно. Children's National Hospital

Другие важные сценарии. Инородное тело дыхательных путей (особенно у дошкольников), тромбоэмболия лёгочной артерии у подростков с факторами риска (катетеры, тромбофилии, длительная иммобилизация, комбинированные контрацептивы), острый грудной синдром у детей с серповидно-клеточной болезнью - все они имеют свои «подсказки» в истории болезни и обязательны к исключению при соответствующей клинике. rch.org.au

Как врач разбирается: безопасный, «без лишних анализов» алгоритм

Шаг 1 - история и осмотр. Врач целенаправленно ищет признаки опасности (см. «красные флаги»), измеряет насыщение кислородом, частоту дыхания и сердечных сокращений, оценивает аускультативную картину сердца и лёгких, пальпирует грудную стенку. Этот шаг позволяет у большинства детей поставить вероятный диагноз без инструментальных тестов. rch.org.au

Шаг 2 - минимально необходимые исследования. Если нет признаков опасности, исследования часто не требуются; достаточно разъяснений и симптоматической помощи. Если «красные флаги» есть или диагноз сомнителен, назначают электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки и избирательно определяют высокочувствительный тропонин (подозрение на миокардит/перикардит, выраженные аритмии, типичная нагрузочная картина). Детские пути ведения и исследования показывают: селективное использование тропонина помогает выявлять миокардит и избегать ненужных переводов в «взрослые» центры, где ищут острые коронарные синдромы, крайне редкие в педиатрии. rch.org.au

Шаг 3 - только по показаниям расширяют диагностику. Эхокардиография - при подозрении на структурную болезнь сердца; суточное мониторирование электрокардиограммы - при эпизодических сердцебиениях и синкопе; тесты функции дыхания - при нагрузочной одышке; компьютерная томография лёгких - при подозрении на пневмоторакс, тяжёлую пневмонию с осложнениями или тромбоэмболию лёгочной артерии у отобранных подростков с факторами риска. Такой «лестничный» подход поддержан современными детскими руководствами и свежими обзорными работами 2024 года. rch.org.au

Лечение: от объяснения и обезболивания до профильной помощи

Когда достаточно разъяснений и простых мер. При мышечно-скелетной боли и синдроме прекордиального укола помогают: покой по самочувствию, короткие курсы возраст-соответствующих обезболивающих, локальное тепло/холод, упражнения на мягкую подвижность грудной клетки, тренировка медленного диафрагмального дыхания. Родителям важно объяснить доброкачественную природу симптома - это само по себе уменьшает частоту обращений и тревогу ребёнка. rch.org.au

Когда требуется адресная терапия. При бронхиальной астме - ингаляционные препараты по плану; при гастроэзофагеальном рефлюксе - питание малыми порциями, гигиена сна, по показаниям медикаментозная терапия; при пневмонии - антибактериальная терапия по возрастным стандартам; при миокардите/перикардите - наблюдение и лечение у детского кардиолога с ограничением физической активности до полного выздоровления по данным обследований. rch.org.au

Возврат к занятиям и спорту. После доброкачественных мышечно-скелетных болей и синдрома прекордиального укола - по самочувствию, с постепенным наращиванием. После миокардита и перикардита возвращение к спорту только после разрешения детского кардиолога и нормализации электрокардиограммы, показателей воспаления и функции сердца - это стандарт безопасного ведения подростков-спортсменов. CDC

Что можно и чего нельзя делать дома

Можно: сохранять умеренную активность (если ребёнку комфортно), учить медленному ровному дыханию, использовать назначенные врачом обезболивающие, вести дневник симптомов (когда, при каких обстоятельствах, как быстро проходит) - это поможет врачу уточнить причину. Для подростков с «уколами» в груди полезны упражнения на растяжение грудных мышц и осанку. Raising Children Network

Нельзя: пугать ребёнка «сердечной болезнью» без оснований, бесконтрольно давать взрослые лекарства «для сердца», откладывать обращение при признаках опасности (обмороки, выраженная одышка, кровохарканье, сильная боль после травмы, высокая лихорадка). При внезапной односторонней боли с одышкой, после эпизода удушья или попадания предмета в рот у малыша - срочно к врачу. rch.org.au

Частые вопросы родителей

Нужно ли всем детям с болью в груди делать электрокардиограмму и рентгенографию грудной клетки? Нет. При типичной мышечно-скелетной боли и нормальном осмотре исследования не требуются. Они показаны, если есть признаки опасности, сомнения в диагнозе или нет улучшения. Такой подход снижает ненужные обследования и тревогу. rch.org.au

Насколько опасен миокардит после вакцинации против инфекции, вызванной коронавирусом? Это редкое осложнение, чаще у подростков-юношей в течение недели после второй дозы. Протекает обычно лёгко и хорошо поддаётся лечению; при этом риск миокардита после самой инфекции у детей выше. При новой боли в груди после инфекции или вакцинации ребёнка должен посмотреть врач. CDC

Что такое синдром прекордиального укола и как помочь ребёнку во время приступа? Это доброкачественные краткие уколы в области сердца, нередко усиливающиеся при вдохе. Помогает медленный глубокий вдох, смена позы, спокойное объяснение, что это не опасно. При частых эпизодах обсудите техники дыхания и растяжку с врачом. Cleveland Clinic