УЗИ поджелудочной железы

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование остаётся первым инструментом при многих жалобах верхнего отдела живота благодаря безопасности, доступности и отсутствию ионизирующего излучения. Метод информативен для оценки размеров и структуры поджелудочной железы, расширения главного протока, признаков острого и хронического панкреатита, а также для первичного поиска кистозных и солидных образований. При подозрении на билиарную причину острого панкреатита ультразвук рекомендуется как стартовая визуализация для выявления камней в желчном пузыре. [1]

При обструктивной или безболезненной желтухе ультразвук часто назначают первым, чтобы быстро ответить на вопрос «есть ли расширение желчных путей» и «есть ли признаки механической преграды», после чего выбирают более узкоспециализированные методы по показаниям. В актуальных параметрах указывается, что выбор метода зависит от клинической ситуации, но ультразвук - одно из «обычно уместных» начальных исследований. [2]

Для задач детальной локализации и стадирования опухолей поджелудочной железы чувствительность существенно повышает эндоскопическое ультразвуковое исследование, а также магнитно-резонансная холангиопанкреатография и компьютерная томография. Тем не менее трансабдоминальное ультразвуковое исследование остаётся важной «первой ступенью» маршрута, особенно когда требуется быстрая безопасная оценка и ориентировка в дальнейшей тактике. [3]

Контраст-усиленное ультразвуковое исследование с микропузырьковыми контрастами расширяет диагностические возможности при очаговых поражениях поджелудочной железы и позволяет отличать гиповаскулярные и гиперваскулярные образования, не прибегая к ионизирующему излучению. Европейские и всемирные общества публикуют обновления по методике и количественному анализу перфузии. [4]

Когда направляют на ультразвук поджелудочной железы

Показания включают острые и хронические боли в верхней половине живота, особенно в эпигастрии, тошноту, рвоту, необъяснимую потерю массы тела, лихорадку неясного генеза и изменения лабораторных показателей ферментов поджелудочной железы. Исследование позволяет выявить ранние признаки воспаления, отёк, изменение эхогенности и расширение протока, а также косвенные признаки осложнений. [5]

К частым поводам относятся подозрение на билиарную природу острого панкреатита, неясная желтуха, контроль после перенесённого панкреатита, наблюдение при кистозных поражениях и оценка расширения главного панкреатического протока. При безболезненной желтухе ультразвук помогает разделить механические и немеханические причины и выбрать дальнейший метод. [6]

При онконастороженности метод эффективен для первичного скрининга крупных образований, но чувствительность ограничивается газом кишечника и конституцией пациента. Для малых и трудно расположенных очагов выше информативность у эндоскопического ультразвукового исследования и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которые дополняют, а не заменяют базовый этап. [7]

Отдельная группа показаний - наблюдение за диаметром главного панкреатического протока и оценка косвенных признаков ранних стадий опухолей: именно расширение или неравномерность протока нередко становится первым сигналом к углублённой диагностике. [8]

Таблица 1. Основные показания

Подготовка: как повысить информативность

Для осмотра поджелудочной железы рекомендуется воздержаться от пищи несколько часов, чтобы уменьшить газообразование и улучшить «акустическое окно». Большинство памяток для абдоминального ультразвука предлагают промежуток от четырёх до восьми часов воздержания от еды, при этом воду для приёма лекарств обычно допускают. Конкретные правила следует уточнять в отделении. [9]

Существуют приёмы улучшения видимости. «Водное окно» с приёмом нескольких стаканов воды перед исследованием помогает визуализировать тело и хвост железы через жидкость, вытесняющую газ из желудка и двенадцатиперстной кишки. Метод описан давно и до сих пор применяется в модификациях, включая сочетание с коротким ожиданием и сменой положения тела. [10]

Часть современных обзоров указывает, что жёсткое «тотальное голодание всем подряд» не всегда необходимо для любых абдоминальных задач, однако именно для поджелудочной железы сокращение газа принципиально, поэтому разумное воздержание остаётся практичным компромиссом. Решения принимают с учётом показаний, времени суток и сопутствующих исследований. [11]

При контраст-усиленном ультразвуковом исследовании подготовка обычно такая же, как при стандартном осмотре живота, а детальные шаги сообщает отделение. Универсальные правила включают удобную одежду и снятие украшений в зоне исследования. [12]

Таблица 2. Подготовка к исследованию по сценариям

Как проходит исследование и как «помочь» изображению

Осмотр выполняют в нескольких проекциях через печень и желудок, с изменением позиции пациента от на спине до лёгкой левой или правой косой, а также в положении на боку. Смена позы и дыхательные манёвры позволяют сместить петли кишечника и улучшить обзор головки, тела и хвоста железы. [13]

Техника «жидкостного окна» с водой создаёт передаточную среду для ультразвука: после нескольких глотков воду дают «устояться» в желудке или двенадцатиперстной кишке, затем повторяют сканирование для поисков хвоста и тела. Варианты включают комбинирование с поворотами и наклонами, а также с эректным положением по показаниям. [14]

При затруднённой визуализации используют межрёберные доступы, «скользящие» траектории датчика вдоль рёберных промежутков и мягкое давление для вытеснения газа. У пациентов с выраженным метеоризмом иногда помогает перенос исследования на утро и более длительное воздержание от газообразующих продуктов накануне. [15]

Для регистрации кровотока в сосудах поджелудочной железы применяют допплер, однако на ранних сроках беременности избыточные мощности и длительные экспозиции избегают, придерживаясь принципа разумной достаточности и актуальных заявлений по безопасности. [16]

Таблица 3. Приёмы, улучшающие визуализацию

Что считается нормой: размеры, проток, эхоструктура

В норме поджелудочная железа имеет мелкозернистую структуру с эхогенностью, сопоставимой с печенью или несколько выше, и однородными контурами. Толщина головки, тела и хвоста умеренно варьирует, а срединные ориентиры и отношение к соседним сосудам позволяют уверенно распознавать отделы органа. [17]

Диаметр главного панкреатического протока обычно до 3 миллиметров по данным ультразвука, слегка больше в головке и несколько меньше к хвосту. При старении проток имеет тенденцию к умеренному расширению, поэтому оценку проводят с учётом возраста и метода измерения. [18]

Связь возраста и размеров протока подтверждают современные обзоры: у пациентов старше 65 лет допустима несколько большая верхняя граница нормы, а в экстремальных возрастных группах значения могут отличаться в зависимости от методики и наполнения протоковой системы. Эти нюансы помогают избежать гипердиагностики. [19]

Для интерпретации важна и протяжённость расширения: изолированное расширение в головке, «ступенчатость», сочетание с расширением общего жёлчного протока и атрофией паренхимы - всё это направляет дифференциальный поиск между воспалением, опухолью и рубцовыми изменениями. [20]

Таблица 4. Нормативные ориентиры ультразвука

Что выявляет ультразвук: воспаление, кисты, опухоли

При остром панкреатите ультразвук важен прежде всего для поиска билиарной причины и оценки локальных осложнений. Для подтверждения самого диагноза решающими остаются клиника и лабораторные критерии, а дальнейшая лучевая тактика зависит от тяжести и динамики. В поздние сроки для оценки некроза и коллекций предпочтительны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. [21]

При хроническом панкреатите ультразвук выявляет кальцинаты, неровность контуров, расширение и неровность протока, кисты и псевдокисты. В ряде исследований чувствительность ультразвука для отдельных признаков превышает 80%, хотя суммарная точность зависит от выраженности процесса и качества акустического окна. [22]

Для очаговых поражений контраст-усиленное ультразвуковое исследование улучшает дифференциацию доброкачественных и злокачественных очагов и нередко сопоставимо по точности с контрастной компьютерной томографией. При подозрении на карциному поджелудочной железы эндоскопическое ультразвуковое исследование остаётся лидером по чувствительности и позволяет выполнить прицельную биопсию. [23]

В ранней онкологической настороженности ключом к выявлению становится не только сам узел, но и признаки типа расширения главного протока, его прерывания и локальной атрофии. Поэтому при «немых» жалобах и изменениях ферментов именно ультразвук часто первым подаёт сигнал к углублению обследования магнитно-резонансной холангиопанкреатографией или эндоскопическим ультразвуковым исследованием. [24]

Таблица 5. Типовые ультразвуковые находки и следующий шаг

Когда нужны дополнительные методы: как выбирать

Если ультразвук показал расширение желчных путей или главного панкреатического протока, для анатомической детализации и поиска причины обструкции предпочтительна магнитно-резонансная холангиопанкреатография. При подозрении на микролитиаз и мелкие камни общий вывод уточняет эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое обладает очень высокой чувствительностью к малым камням. [25]

При подозрении на опухоль поджелудочной железы эндоскопическое ультразвуковое исследование обеспечивает чувствительность порядка 91-100% и даёт возможность сразу получить образец ткани. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография дополняют стадирование и поиск метастатического поражения. [26]

В тяжёлом остром панкреатите компьютерная томография по срокам служит основой для оценки некроза и классификации осложнений, тогда как на старте ультразвук остаётся средством поиска камней и первичной навигации. Выбор момента для компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии диктуют клиническая картина и международные рекомендации. [27]

Контраст-усиленное ультразвуковое исследование может быть альтернативой в ситуациях, где нежелательно облучение или контраст на основе йода, позволяя уточнить тип очага и васкуляризацию без изменения маршрута пациента при необходимости эндоскопии или хирургии. [28]

Таблица 6. Сравнение методов по задачам

Ограничения и типичные ошибки, как их избежать

Главный ограничивающий фактор - газ в желудке и петлях кишечника, а также выраженная подкожно-жировая клетчатка. Эти помехи снижают видимость, поэтому подготовка с разумным воздержанием от пищи, водная проба и манёвры с изменением положения тела принципиально важны для качества. [29]

Ложное ощущение «пустого протока» возможно при неподходящей плоскости сечения или недостаточной частоте датчика, а «расширение» можно переоценить без учёта возрастной поправки. Корректная техника измерения и знание возрастных норм снижают риск неправильной трактовки. [30]

Нельзя полагаться только на отсутствие видимого узла при сохранении клинической настороженности. При отрицательном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и стойких подозрениях показано эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография, поскольку малые очаги и ранние изменения протока превосходно выявляются этими методами. [31]

Качество исследования повышают стандартизованные протоколы и контроль качества в отделении, что отражено в профессиональных параметрах для ультразвука брюшной полости и ретроперитонеума. Регулярное соблюдение этих параметров снижает долю «недостаточно информативных» исследований. [32]

Таблица 7. Помехи и решения

Безопасность и параметры качества

Диагностический ультразвук имеет благоприятный профиль безопасности при соблюдении принципа «настолько низко, насколько разумно достижимо», особенно при применении энергетических режимов. Отдельные заявления профильных обществ напоминают избегать необязательного допплера в раннюю беременность и ограничивать мощность и время экспозиции. [33]

В клинической рутине безопасность сочетают с эффективностью: оптимизируют механический и тепловой индексы, выбирают минимально достаточную мощность и не удлиняют исследование без пользы. Это оформлено в документах по безопасному применению и общих руководствах, которые регулярно обновляются. [34]

Качество итогового заключения определяется не только аппаратом, но и соблюдением параметров выполнения исследования: фиксируются стандартные проекции, размеры, диаметр главного протока, состояние окружающих структур и, при необходимости, признаки осложнений. Эти требования входят в профессиональные параметры соответствующих обществ. [35]

При контраст-усиленных исследованиях действуют отдельные инструкции: подготовка пациента, контроль за реакциями на микропузырьковый контраст и соблюдение методики фазного анализа усиления. Профессиональные рекомендации регулярно обновляются и доступны в открытом доступе. [36]

Таблица 8. Два типовых клинических маршрута

Короткая памятка для пациента

Воздержаться от еды 4-8 часов, воду для лекарств можно, если отделение не указало иначе. Прийти в удобной одежде без украшений на животе. За 10-15 минут до процедуры можно попросить разрешение выпить воды для «окна» по методике отделения. При сохраняющихся жалобах и «неопределённом» ультразвуковом исследовании врач может направить на магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование. [37]