Патогенез острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность развивается за период от нескольких часов до нескольких дней в ответ на различные повреждения проявляется азотемией, олигоанурией, нарушением кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Возникает при внезапном, потенциально обратимом снижении СКФ.

Нормальные показатели скорости клубочковой фильтрации и показатели максимальной осмоляльности мочи

Остаётся спорным, с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении острой почечной недостаточности. Это сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорождённых и пропорционально выше у детей более старшего возраста. Дополнительный диагностический признак - олигурия. Ведущие патофизиологические звенья в развитии симптомов острой почечной недостаточности - водно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз, накопление углекислоты, усиление вентиляции, поражение лёгких и патологическое дыхание.

Синдром острой почечной недостаточности редко бывает изолированным, чаще он развивается в составе полиорганной недостаточности. Особенность течения данного синдрома - его цикличность с возможностью полного восстановления нарушенных почечных функций. Тем не менее летальность при острой почечной недостаточности составляет 10-75%. Широкий разброс выживаемости связан с различным характером заболеваний, обусловливающих развитие острой почечной недостаточности.

В неонатальном периоде риск развития острой почечной недостаточности повышен из-за незрелости почек. Главная отличительная особенность у доношенного новорождённого - низкая СКФ и минимальный почечный кровоток. У новорождённых также весьма ограничена физиологическая способность почек как к концентрированию, так и к разведению мочи, следовательно, возможности регуляции нарушений гемостаза минимальны. При этом функционирующие нефроны у них находятся в юкстамедуллярном слое и относительно хорошо защищены от гипоксии. Именно поэтому преходящая ишемия почек у новорождённых возникает достаточно часто (при неблагоприятном течении родов, развитии асфиксии), но редко приводит к истинному кортикальному некрозу. Фактически почки реагируют на изменение гемодинамики и гипоксию только снижением скорости фильтрации. После нормализации гемодинамики и ликвидации повреждающего агента исчезают и нарушения функций почек.

При снижении почечной перфузии или сосудистого объёма повышается реабсорбция растворённых веществ, в том числе и мочевины. В физиологических условиях 30% профильтрованной в клубочках мочевины реабсорбируется. Этот процент возрастает при снижении почечной перфузии. Поскольку креатинин не реабсорбируется, повышение обратного всасывания мочевины приводит к увеличению соотношения «мочевина/креатинин» в крови. Данное состояние часто определяют как преренальную азотемию.

В ряде случаев прогрессирование нарушений общей гемодинамики и циркуляции крови, резкое обеднение почечного кровотока вызывают почечную афферентную вазоконстрикцию с перераспределением ренального кровотока. При тяжёлой ишемии коркового слоя почки СКФ падает до критических величин, практически до нуля, с последующим ишемическим некрозом эпителия извитых канальцев почек. Основной клинический признак острого тубулярного некроза - развитие олигоанурии.

Синдром острой почечной недостаточности может быть обусловлен воспалением в паренхиме и интерстиции почек (гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит). Наряду с ишемией паренхиматозному поражению почек способствует эндогенная интоксикация (микробные токсины, провоспалительные медиаторы, биологически активные вещества, свободные радикалы кислорода и др.), которые влияют на систему свёртывания крови.

У больных с чисто нефротическим синдромом острой почечной недостаточности может быть связана с отёком интерстициальной ткани, повышением гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле и, соответственно, со снижением фильтрационного давления и величины СКФ. Гемодиализ с массивной ультрафильтрацией или введение альбумина, устраняющего интерстициальный отёк, способны восстановить функции почек.

В ряде случаев анурия при гломерулярном поражении почек может быть следствием обтурации канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, например, у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии.

Снижение СКФ может быть обусловлено процессами быстроразвивающейся пролиферации в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями, а также высвобождением вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток, что служит прямым показанием для проведения плазмафереза.

При септических состояниях патогенетическое звено - тяжёлый анаэробный бактериальный шок и связанный с ним гемолиз.

Несмотря на многообразие этиологических факторов органической острой почечной недостаточности, её патогенез состоит из следующих основных патологических процессов:

• почечной вазоконстрикции, вызывающей тканевую ишемию;
• снижения проницаемости гломерулярных капилляров, приводящего к падению СКФ;
• обструкции канальцев клеточным детритом;
• трансэпителиального обратного тока фильтрата в околоканальцевое пространство.

Гемодинамический фактор играет доминирующую роль в патогенезе синдрома. Его описывает известный феномен (тубулогломерулярная обратная связь), суть которого - повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев вследствие воздействия каких-либо факторов, приводящее к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. Повышенное поступление ионов Na⁺ и воды в дистальные отделы нефрона служит стимулом для освобождения юкстагломерулярным аппаратом вазоактивных веществ (ренина). Ренин вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и уменьшением СКФ. Всё это приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Сигнал обратной связи, подаваемый канальцами для снижения потока крови и СКФ в условиях избыточной экскреции растворов, называют тубулогломерулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает механизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация этого механизма ещё больше снижает почечный кровоток, ограничивая доставку питательных веществ, усугубляя повреждение канальцев.

В олигоанурическую стадию острой почечной недостаточности гемодинамический фактор не играет доминирующей роли. Когда почечное повреждение уже произошло, попытки повысить ренальный кровоток не дают существенного повышения СКФ и не улучшают течение острой почечной недостаточности.

Вследствие значительного повреждения реабсорбционной способности нефронов, изменения нормального кортикомедуллярного осмотического градиента в условиях снижения скорости фильтрации происходит увеличение фракционной или абсолютной экскреции воды. Все вышеизложенные механизмы и объясняют развитие полиурической стадии острой почечной недостаточности.

В стадию восстановления роль гемодинамического фактора вновь выступает на первый план. Повышение почечного кровотока параллельно повышает СКФ и усиливает диурез. Длительность восстановительной стадии определяется остаточной массой действующих нефронов. Скорость восстановления почек находится в прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления.

Патологические изменения при острой почечной недостаточности в большинстве случаев ограничены различной степенью дистрофических изменений нефрона. Своевременное использование на современном этапе консервативных методов детоксикации, заместительной почечной терапии позволяет трактовать синдром острой почечной недостаточности как обратимое состояние.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],