Патология головы на компьютерной томографии

КТ при травматических кровоизлияниях

Прямое следствие травмы черепа - ушиб мозга, сопровождающийся кровоизлиянием. Острое кровоизлияниевыглядит как зона повышенной плотности с отеком окружающих тканейи смещением расположенных рядом структур мозга. У пациентов с анемией гематома выглядит менее плотной и даже может быть изоденсна (равной плотности) нормальной ткани мозга.

Если повреждение сосудистой стенки возникает вторично из-за снижения перфузии вследствие отека участка мозга, признаки кровоизлияния могут не определяться в течение нескольких часов или, значительно реже, дней после травмы черепа. Следовательно, компьютерная томография головы, выполненная сразу после травмы черепа и не показывающая каких-либо патологических изменений, не позволяет исключить развитие внутричерепного кровоизлияния в дальнейшем. Поэтому при ухудшении состояния пациента должно быть выполнено повторное сканирование. После полного рассасывании гематомы определяется четко очерченный дефект с плотностью, равной (изоденсной) СМЖ.

Ушиб головного мозга часто приводит к возникновению эпидурального, субдурального или субарахноидального кровоизлияния с возможным распространением в желудочки. Осложнением подобного распространения, как и субарахноидального кровоизлияния, является нарушение циркуляции спинномозговой жидкости из-за обструкции пахионовых грануляций (паутинной оболочки), отверстия Монро или IV-гo желудочка. В результате может возникнуть гидроцефалия с повышением внутричерепного давления и транстенториальным вклинением мозга.

Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут приводить к значительному смещению тканей мозга и срединных структур. Очень часто это является причиной обструкции противоположного отверстия Монро и, соответственно, одностороннего расширения бокового желудочка мозга на стороне, противоположной кровотечению.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Компьютерная томография при внутричерепных кровоизлияниях

Если кровоизлияние распространяется в полость желудочков, физиологические обызвествления сосудистых сплетенийв боковыхи III-м желудочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железенеобходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных сгустков. Обратите внимание на отек, окружающий кровоизлияние.

При выполнении КТ-исследования в положении пациента лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седиментации. Если желудочки расширены, у пациента существует реальная опасность транстенториального вклинения.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК, легко определяется по расширению височных роговбоковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга - отсутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния

Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно не заметить. Единственным признаком является небольшая зона повышенной плотности, прилежащая к серпу. У взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона повышенной плотности.

Субдуральная гематома

Кровотечение в субдуральное пространство возникает в результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале гематома выглядит как протяженная структура повышенной плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода черепа. В отличие от эпидуральной гематомы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот тип внутричерепного кровотечения не ограничивается швами черепа и может распространяться вдоль всей поверхности полушария.

Субдуральная гематома может вызвать заметное смещение структур головного мозга привести к нарушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей тактики лечения не так важно установить характер гематомы (субдуральная или эпидуральная), как определить величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склонностью к распространению, особенно при угрозе отека мозга, должны быть удалены хирургическим путем.

Хроническая субдуральная гематома выглядит однородной зоной пониженной плотности или неоднородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции - вплоть до комы. Поэтому пациент с травмой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя заметить ухудшение состояния.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Эпидуральные гематомы

Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возникают вследствие повреждения средней менингеальной артерии и редко - из венозных синусов или пахионовых телец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в височно-теменной области или задней черепной ямке, где существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Артериальное кровотечение отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности свода черепа и визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны повышенной плотности с ровным краем со стороны прилежащего полушария. Гематома не распространяется за пределы швов между лобной, височной, теменной или затылочной костями. При возникновении малых эпидуральных гематом двояковыпуклая форма четко не определяется, и в этом случае ее трудно отличить от субдуральной гематомы.

Важно различать закрытый перелом свода черепа с неповрежденной твердой мозговой оболочкой и открытый перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характерный признак открытого перелома черепа - присутствие в полости черепа пузырьков воздуха, которые доказывают наличие сообщения между внутричерепным пространством и внешней средой или околоносовыми пазухами.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Компьютерная томография при инсульте

Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, инсульт является одной из наиболее частых причин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии приводит к необратимому некрозу области ее кровоснабжения. Причинами окклюзии являются атеросклеротичес-кие изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Также причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротических бляшках бифуркации общей сонной артерии.

Типичным для эмболии является наличие небольших инфарктных зон пониженной плотности, расположенных диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко очерченные участкис плотностью, равной (изоденсной) плотности ликвора. Их называют лакунарными инфарктами. Подобное диффузное поражение мозга является показанием к дуплексной сонографии или ангиографии, а также эхокардиографии для исключения тромбоза предсердий.

При подозрении на инсульт может потребоваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от неизмененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необходимо повторить, если первоначальное сканирование не показало патологических изменений даже при наличии у пациента неврологических симптомов и эти симптомы не купировались. Купирование симптомов указывает на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) - в этом случае при КТ нет видимых изменений.

В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемическом неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто определяются зоны отека пониженной плотности.

Если зона инфаркта соответствует области кровоснабжения мозговой артерии, следует думать об окклюзии соответствующего кровеносного сосуда. Классический инфаркт ветвей средней мозговой артерии проявляется зоной ишемического отека пониженной плотности.

В зависимости от объема поражения, инфаркт может вызвать выраженный масс-эффект и явиться причиной смещения срединной линии. Инфаркты небольших размеров обычно не вызывают смещения срединной линии. При нарушении целостности артериальной стенки может возникнуть кровотечение, которое проявляется участками повышенной плотности, покрывающими ближайшие извилины.

[31], [32], [33], [34], [35]

Компьютерная томография при опухолях и метастазах

Хотя дифференциальная диагностика инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний может быть проведена без использования контрастного вещества, выявление метастазов головного мозга значительно улучшается при в/в применении контрастных препаратов. При этом видны даже малейшие зоны нарушения ГЭБ. На изображениях без контрастного усиления крупные метастазы одинаковой плотности (изоденсные) с окружающими тканями иногда сопровождаются перифокальным отеком (и могут быть неправильно истолкованы, как отек тканей вследствии инфаркта.

После введения контрастного вещества провести дифференциальный диагноз опухоли головного мозга значительно легче.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Компьютерная томография при при воспалительных процессах

Другой пример преимущества использования контрастного вещества - диагностика воспалительных процессов, поскольку эта патология сопровождается нарушением ГЭБ и не всегда четко видна без усиления. Контрастное усиление подтверждает наличие воспалительного процесса. Бактериальная инфекция аортального клапана явилась причиной септической эмболии левой затылочной доли.

Воспаление околоносовых пазух и среднего уха можно всегда диагностировать на обычных срезах по наличию выпота, например, в ячейках сосцевидного отростка, которые в норме заполнены воздухом. Отек слизистой оболочки наружного слухового прохода хорошо визуализируется без введения контрастного вещества. При прогрессировании процесса и формировании абсцесса необходимо осмотреть изображения в костном окне для поиска участков возможной эрозии окружающих костных образований.

Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносовых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями. Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распространение в ее просвет и округлый верхний контур. Кисты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию воронкиверхнечелюстной пазухи или полулунного канала, что приводит к накоплению секрета в пазухе.

У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет полулунного канала не закрыт, и нет других ограничений для перемещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом плане структурами являются ячейки Хеллера, средняя носовая раковинаи крючковатый отросток. Изменения этих структур могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хронических рецидивирующих синуситов.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51],

Глазницы

Всякое образование внутри глазницы должно быть быстро диагностировано и эффективно вылечено, иначе возможны тяжелые последствия для зрения. Для исключения инвазии опухоли в стенку глазницы необходимо использовать костное окно.

Эндокринная офтальмопатия

При просмотре КТ-изображений минимальные изменения могут быть пропущены. Эндокринная офтальмопатия часто проявляется, как признак болезни Грейвса (диффузный тиреотоксический зоб) и в ранней стадии может быть диагностирована на основании утолщения глазных мышц, особенно нижней прямой мышцы. В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду миозит.

Если этот ранний признак эндокринной офтальмопатии, носящей аутоиммунный характер, будет пропущен, при отсутствии адекватной терапии поражение тканей орбиты будет прогрессировать.

Картина поражения изменяется по мере прогрессирования заболевания. Сначала определяется увеличение в объеме нижней прямой мышцы. Затем реагируют внутренняя прямая мышца и верхняя прямая мышца. Последними увеличиваются остальные мышцы глаза. Поэтому при анализе КТ-изображений глазниц вы всегда должны контролировать симметричность мышц, окружающих глаз.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи

В отличие от ретенционных кист, злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются причиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носаили даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне. Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в нескольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазухв аксиальной и корональной проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, опухоль распространяется на полость носа и ячейки решетчатой кости.

Кроме определения распространенности хронических синуситов, основная причина для выполнения сканов в корональной проекции - диагностика переломов. Переломы нижней стенки глазницы нередко сопровождаются дислокацией клетчаткиили нижней прямой мышцы в область перелома, или даже в нижерасположенную верхнечелюстную пазуху. Это необходимо установить до оперативного лечения. Важно также обнаружить непрямые признаки перелома, такие как небольшая ступенчатость контуров костей и посттравматическое кровотечение в полость носа или лобную и верхнечелюстную пазухи. Также важно установить, имеется ли перелом головки нижней челюсти? Есть ли нарушение целостности костей верхней челюсти со смещением отломков от клиновидной кости?

[64], [65], [66],

Переломы костей лицевого скелета по Ле Форт

• Тип I Линия перелома проходит через верхнюю челюсть и верхнечелюстную пазуху.
• Тип II Линия перелома проходит через скуловой отросток верхней челюсти, внутрь глазницы к лобному отростку верхней челюсти, где переходит на противоположную сторону. Верхнечелюстная пазуха в процесс не вовлекается.
• Тип III Линия перелома проходит через наружную стенку глазницы и лобный отросток верхней челюсти к противоположной стороне с вовлечением в процесс ячеек решетчатой кости, скуловой кости и нередко с переходом на основание черепа.