Пемфигоид буллезный

Патоморфология буллезного пемфигоида

В начете процесса между цитоплазматическими отростками базальных клеток образуются многочисленные вакуоли, которые затем сливаются и образуют более крупные субэпидермальные пузыри на фоне резкого отека дермы. Покрышка пузыря представляет собой неизмененный эпидермис, клетки которого растянуты, но межклеточные мостики не повреждены. В дальнейшем происходит некроз клеток эпидермиса. Pегенерирующий эпидермис, надвигаясь с краев пузыря, постепенно захватывает его дно, в результате чего пузырь становится внутриэпидермальным, иногда подроговым. Воспалительные явления в дерме выражены по-разному. Если пузыри развились на неизмененной коже, то инфильтраты располагаются периваскулярно. Если же пузыри образуются на фоне воспалительного процесса, инфильтраты в дерме очень массивные. Состав инфильтрата полиморфный, но в основном преобладают лимфоциты с примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных   гранулоцитов, которые могут находиться и в содержимом пузыря среди нитей фибрина. При иммуноморфологическом изучении инфильтратов M.S. Nеstеr и соавт. (1987) обнаружили в очагах поражений большое количество Т-лимфоцитов. включая Т-хелперы и Т-супрессоры, макрофаги и внутриэпидермальные макрофии. Подобный состав инфильтрата свидетельствует о роли клеточных иммунных реакций при образовании пузырей с вовлечением в процесс макрофагов, Электронно-микроскопическое изучение очагов поражения в различных стадиях процесса показало, что в самых ранних стадиях наблюдаются отек верхних отделов дермы, а между базальными клетками внутри зоны базальной мембраны образование мелких вакуолей. Позднее происходит расширение пространства между плазмолеммой базальных клеток и базальной пластинкой, являющейся основанием пузыря. Затем она частично уплотняется и разрушается. Отростки базальных клеток контактируют с клетками иi(фильтрата дермы, эозинофильные гранулоциты проникают в эпидермис и дефанулируют в нем, В 40 % случаев отмечается эозинофильный спонгиоз с наличием в пузырной жидкости хемотаксического фактора. В 50 % случаев в зоне базальной мембраны выявляются глобулярные тельца, которые гистологически, ультраструктурно и иммунологически не отличаются от таковых при красном плоском лишае, красной волчанке, дерматомиозите и других дерматозах. Методом прямой иммунофлюоресценции J. Horiguchi и соавт. (1985) обнаружили в них иммуноглобулины G и М, С3-компоненты комплемента и фибрин. В происхождении этих телец участвуют деструктивно измененные эпителиоциты покрышки пузыря.

Дифференциация этого заболевания от обыкновенной пузырчатки нетрудна даже при внутриэпидермальной локализации пузырей. Для пузырчатки характерны первичные изменения в эпидермисе, где образуются акантолитические пузыри, В то время как при пемфигоиде акантолиз отсутствует, а изменения в эпидермисе являются вторичными. Отличить буллезный пемфигоид от болезней с субэпидермальной локализацией пузырей очень трудно, часто невозможно. Пузыри, развившиеся на невоспалительной основе, могут не содержать зозинофильных гранулоцитов, к тогда их трудно дифференцировать от пузырей при буллезном эпидермолизе или поздней кожной порфирии. Пузыри, возникшие на воспалительной основе, очень сложно отличать от пузырей при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек и герпетиформном дерматите. При доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек на них наблюдается более интенсивное высыпание пузырей, чем при пемфигоиде. В отличие от герпетиформного дерматита при буллезном пемфигоиде нет папиллярных микроабсцессов, образующих в дальнейшем многокамерные пузыри. От многоформной экссудативной зритемы буллезный пемфигоид отличается отсутствием периваскулярно расположенных эозинофильных гранулонитов, находящихся вблизи сосочков дермы, мононуклеарного характера инфильтрата вблизи дермоэпидермального соединения и ранних эпилермальных изменений в виде спонгиоза, экзоцитоза и некробиоза. Во всех затруднительных случаях необхолимо проведение иммунофлюоресцентной диагностики.

Гистогенез буллезного пемфигоида

Пемфигоид, как и пузырчатка, относится к аутоиммунным дерматозам. Антитела при этом заболевании направлены против двух антигенов - BPAg1 и BPAg2. Антиген BPAg1 расположен в местах крепления полудесмосом в кератиноцитах базального слоя, антиген BPAg2 также находится в области полудесмосом и предположительно образован коллагеном XII типа.

Иммуноэлектронно-микроскопическое изучение с помощью пероксидазо-антипероксидазного метода показало локализацию IgG, С3- и С4-компонентов комплемента в lamina lucida базальной мембраны и нижней поверхности базальных зпителиоцитов. Кроме того, С3-компонент комплемента обнаруживают по другую сторону базальной мембраны - в верхних отделах дермы. В некоторых случаях находят депозиты IgM. Циркулирующие антитела против зоны базальной мембраны отмечаются в 70-80 % случаев, что является патогмоничным для пемфигоида. Имеется ряд работ, показывающих динамику иммуно-морфологических изменений кожи в местах образования пузырей. Так, I. Carlo и соавт. (1979). изучая кожу вблизи очага поражения, обнаружили бета1-лобулин - протеин плазмы, регулирующий биологическую активность С3-компонента комплемента, в зоне базальной мембраны наряду с СЗ-компонентом комплемента выявили иммуноглобулин G. Т. Nishikawa и соавт. (1980) нашли антитела против базальных клеток в межклеточных промежутках.

В гистогенезе пузыря играют роль также ферменты, выделяющиеся клетками инфильтрата. Обнаружено, что эозинофилы и макрофаги скапливаются вблизи базальной мембраны, затем мигрируют через нее, скапливаются в lamina lucida и промежутках между базальными клетками и зоной базальной мембраны. Кроме того, в ответ на активацию комплемента происходит выраженная дегрануляция тучных клеток. Ферменты, выделяющиеся указанными клетками, вызывают деградацию ткани и тем самым участвуют в образовании пузыря.

Гистопатология

Гистологически наблюдается отслоение эпидермиса от дермы с образованием субэпидермального пузыря. Акантолиза не отмечается. В результате ранней регенерации дна пузыря и периферической его части подэпидермальный пузырь становится как бы внутриэпидермальным. Содержимое пузыря состоит из гистиоцитов, лимфоцитов с примесью эозинофилов.

Дно пузыря покрыто толстым слоем лейкоцитов и фибрина. Дерма отечна, диффузно инфильтрирована и состоит из гистиоцитарных элементов, лимфоцитов, количество эозинофилов варьирует.

Сосуды расширены, их эндотелии отечны. Из-за отсутствия акантолиза клетки Tzanck в мазках-отпечатках отсутствуют. Отмечается расположение IgG и СЗ-компонента комплемента вдоль базальной мембраны.