Причины пневмонии

Внебольничные пневмонии

В настоящее время описано несколько десятков микроорганизмов, способных вызвать внебольничную пневмонию. Ведущая роль отводится таким бактериальным возбудителям, как:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
• моракселла (Moraxella catatrhalis);
• микоплазмы (Mycoplasma spp.);
• хламидии (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae;
• легионеллы (Legionella spp.).

На долю перечисленных возбудителей приходится около 70-80% случаев внебольничной пневмонии, причем лидирующее место по-прежнему занимает пневмококк, который является причиной инфекции у 30-50% больных внебольничной пневмонией.

Пневмококки представляют собой грамположительные бактерии (диплококки), которые окружены полисахаридной капсулой, препятствующей опсонизации и последующему фагоцитозу их макрофагами. У значительной части населения пневмококки являются одним из компонентов нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота бессимптомного носительства пневмококков у взрослых достигает 2.5%, а у детей, посещающих школьные и дошкольные учреждения - 56%. Пневмококки могут распространяться воздушно-капельным путем как от больных пневмонией, так и от бактерионосителей.

Вспышки пневмококковых пневмоний отмечаются в зимний период и в местах скученности людей (детские сады, интернаты, тюрьмы, армейские казармы и т.д.). Наиболее высокий риск пневмококковой пневмонии имеют лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями внутренних органов.

Около 5-10% внебольничиых пневмоний у взрослых вызываются грамотрицательными гемофильными палочками (Haemophilus influenzae), особенно у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом. У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет частота внебольничных пневмоний, вызванных Haemophilus influenzae, достигает 15-20% и выше. Распространяется гемофильная палочка воздушно-капельным путем Так же как пневмококки, гемофильные палочки часто входят в состав нормальной микрофлоры носоглотки. Частота бессимптомного бактерионосительства колеблется в широких пределах, достигая 50-70%.

Моракселла (Moraxella catarrhalis) - грамотрицательная коккобактерия - сравнительно редко является причиной внебольничных пневмоний (в 1-2%случаев), в основном у лиц, страдающих сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Моракселла также является нормальным обитателем рото- носоглотки. Отличительной особенностью этого возбудителя является значительная распространенность штаммов, резистентных к бета-лактампым антибиотикам за счет активной продукции бета-лактамаз.

В последние годы существенно возросло эпидемиологическое значение так называемых «атипичных» возбудителей - микоплазм, хламидий, легиопелл и др. Являясь внутриклеточными патогенами, они способны реплицироваться внутри клетки макроорганизма, сохраняя высокую устойчивость к антибактериальным препаратам.

Микоплазменная инфекция чаще вызывает внебольничную пневмонию у детей, подростков, молодых лиц (моложе 35 лет), пребывающих в изолированных или частично изолированных коллективах (детские сады, школы, воинские части и т.п.). Удельный вес микоплазменных пневмоний может достигать 20-30% и более от всех случаев внебольничных пневмоний, нередко обусловливая возникновение внутри этих организованных коллективов эпидемий микоплазменной инфекции. В старших возрастных группах микоплазмы реже являются причиной возникновения внебольничных пневмоний (1-9%).

Практическое значение имеют две характерные биологические особенности микоплазм, объясняющие устойчивость этой инфекции к некоторым антибактериальным препаратам и длительное персистирование микоплазмы в организме человека:

1. Микоплазмы лишены ригидной внешней клеточной мембраны, на которую, прежде всего, направлено действие пенициллинов и других бета-лактампых антибиотиков.
2. Микоплазмы способны прочно связываться с мембраной инфицированной клетки и таким образом «избегать» фагоцитоза и разрушения клетками естественной защиты макроорганизма (макрофагами).
3. Находясь внутри клетки макроорганизма, микоплазмы способны реплицироваться (воспроизводиться).

Хламидии также относятся к числу "атипичных" внутриклеточных возбудителей.

У взрослых хламидии вызывают около 10-12% внебольничных пневмоний, нередко средней тяжести или тяжелых. Хламидийным пневмониям в большей степени подвержены лица молодого возраста. Хламидии передаются человеку воздушно-капельным путем, а бессимптомная колонизация верхних дыхательных путей этими микроорганизмами маловероятна. Попадая в организм и проникая внутрь клеток, хламидии образуют там цитоплазматические включения - так называемые элементарные и ретикулярные тельца. Цикл внутриклеточного размножения последних продолжится 40-72 ч, после чего клетка хозяина разрывается.

Попадающие в межклеточное пространство хламидийные тельца способны инфицировать новые клетки, вызывая прогрессирующее повреждение клеток макроорганизма соответствующую воспалительную реакцию ткани и органа. Возможно также длительное персистирование хламидий внутри клеток, до поры до времени не сопровождающееся клиническими проявлениями болезни.

Особым видом хламидийных пневмоний является орнитоз (пситтакоз), вызываемый Chlamydia psittaci, которые передаются человеку при контакте с инфицированными птицами. Частота орнитозных пневмоний не превышает 1-3%.

Легионеллы вызывают внебольничную пневмонию в 2-8% случаев и представляют собой аэробную грамотрицательную палочку и относятся к «атипичным» внутриклеточным возбудителям. Попадая в организм человека, они проникают внутрь клеток и быстро размножаются, в основном в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови. Так же, как и микоплазмы, легионеллы, персистирующие внутри клеток макроорганизма, устойчивы к действию бета-лактамных антибиотиков и не подвержены фагоцитозу.

В естественных условиях (в природе) легионеллы распространены в пресноводных водоемах, но обладают способностью колонизировать и искусственные водные системы - кондиционеры, водопровод, компрессоры и душевые установки, разнообразные промышленные и бытовые аэрозольные системы, в том числе и медицинские стационарное аэрозольные установки, применяемые, например, для лечения больных с бронхообтруктивным синдромом. Инфекция обычно распространяется воздушно-капельным путем, однако непосредственное заражение от больного человека практически невозможно, поскольку для передачи инфекции необходим мелкодисперсный аэрозоль.

Легионеллезные пневмонии чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, особенно при наличии у них сопутствующих заболеваний и факторов риска, вызывая, как правило, тяжелые пневмонии, плохо поддающиеся лечению бета-лактамными антибиотиками. Легионеллезные пневмонии занимают второе место (после пневмококковых) по частоте смертельных исходов. У детей и молодых людей, не страдающих сопутствующими заболеваниями, легионеллезные пневмонии встречаются довольно редко.

Самым частым возбудителем внебольничных пневмоний является пневмококк. Пневмококки, гемофильная палочка и моракселла входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей, обуславливая достаточно высокую частоту бессимптомного бактерионосительства.

"Атипичные" возбудители {микоплазмы, хламидии и легионеллы), являющиеся внутриклеточными патогенами, не входят в состав нормальной микрофлоры рото- и носоглотки, хотя, инфицируя макроорганизм, они способны к длительной персистенции внутри клетки, сохраняя высокую резистентность к антибактериальной терапии. Микоплазмы и хламидии чаще вызывают пневмонии у лиц молодого возраста, а легионеллы у больных среднего и пожилого возраста. Наиболее часто вспышки заболеваемости внебольничной пневмонией наблюдаются среди лиц, находящихся в изолированных или частично изолированных коллективах.

Перечисленные возбудители являются наиболее частыми причинами внебольничных пневмоний. Реже (в 5-15%случаев) в качестве этиологического фактора выступают некоторые грамотрицательные бактерии семейства Enterobakteriасеае, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии, синегнойная палочка и другие. Их роль в этиологии внебольничных пневмоний повышается в старших возрастных группах и у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) сравнительно редкий возбудитель внебольничных пневмоний (около 3-5%), однако вызываемые им пневмонии отличаются тяжелым течением и склонностью к деструкции легочной ткани. Золотистый стафилококк представляет собой грамположительные кокки, образующие скопления, по форме напоминающие гроздья винограда. Инфицирование стафилококком чаще наблюдается в зимнее время года, причем в 40-50% случаев оно ассоциировано с вирусной инфекцией (ОРВИ, грипп). Стафилококковой пневмонии больше подвержены пациенты пожилого возраста, наркоманы, больные муковисцидозом, пациенты, страдающие сопутствующими хроническими заболеваниями.

Грамотрицательные энтеробактерии семейства Enterobakteriaceae (клебсиелла и кишечная палочка) обладают высокой вирулентностью и способны вызвать тяжелое заболевание летальностью, достигающей 20-30%. Известно, что грамотрицательные энтеробактерии присутствуют и в нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей, причем такое присутствие увеличивается с возрастом. Внебольничные пневмонии, вызванные энтеробактериями, как правило, развиваются у пожилых, ослабленных больных, у лиц, находящихся в домах престарелых, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями легких и сердца (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Кчебсиелла (Klebsiella pneumoniae) часто вызывает пневмонию у мужчин, страдающих хроническим алкоголизмом.

Кишечная палочка (Escherichia coli) чаще инфицирует легочную ткань, распространяясь сюда гематогенным путем из внелегочного очага, располагающегося в желудочно-кишечном тракте, мочевыводящей системе и т.п. Предрасполагающими факторами также являются сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и др.

Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.) также входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Пневмонии, обусловленные этими патогенами, развиваются в результате массивной аспирации содержимого верхних дыхательных путей у больных с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением сознания, глотания, у лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, злоупотребляющих снотворными, транквилизаторами. Наличие кариеса или заболеваний парадонта у этих больных значительно - педичивает риск аспирации больших количеств анаэробных бактерий и возникновения аспирационной пневмонии.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) редко вызывает внебольничные пневмонии. Инфекция может распространяться благодаря аспирации и гематогенным путем. Как правило, виебольничные пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, развиваются у больных с бронхоэктазами, муковисцидозом, а также у лиц, получающих терапию кортикостероидами. Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.

Таким образом, конкретная клинико-эпидемиологическая ситуация, в которой развились внебольничные пневмонии, - возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний и некоторых факторов риска (алкоголизм, курение, наркомания) во многом определяют, какой из возбудителей является внебольничной причиной пневмонии в данном конкретном случае.

Наиболее вероятные возбудители внебольничных пневмоний в зависимости от клинико-эпидемиологической ситуации и наличия факторов риска

Примечание: * - респираторные вирусы: PC, гриппа, парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы.

Приведенные в таблице данные при всей своей неопределенности могут оказаться полезными для подбора первоначальной эмпирической этиотропной терапии, а также оптимального выбора диагностических исследований, необходимых для верификации возбудителей пневмонии.

Следует добавить, что существует также определенная взаимозависимость этиологического фактора внебольничной пневмонии и тяжести течения заболевания.

У больных с тяжелой внебольничной пневмонией наиболее частыми возбудителями заболевания являются:

• пневмококки,
• золотистый стафилококк,
• легионеллы,
• клебсиеллы.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются высоковирулентной аутогенной микрофлорой больных, в том числе подвергшихся шее воздействию антибиотиков, либо патогенными штаммами микроорганизмов, циркулируюших в стационаре:

• пневмококк (Streptococcus pneumoniae);
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae );
• кишечная палочка (Escherichiae coli);
• протей (Proteus vulgaris);
• синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);
• легионелла (Legionella pneumophila);
• анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Частота обнаружения отдельных возбудителей внутрибольничных пневмоний.

Из таблицы видно, что среди возбудителей внутрибольничных пневмоний очень высок удельный вес грамотрицательной микрофлоры и анаэробных бактерий, как правило, вызывающих развитие тяжелых нозокомиальных пневмоний, отличающихся высокой летальностью. Например, госпитальная смертность при пневмонии, вызванной клебсиеллой, кишечной палочкой или золотистым стафилококком достигает 32-36% а летальность при инфицировании синегнойной палочкой - 51-70%.

Так же, как и в случае внебольничной пневмонии, конкретный вид возбудителя нозокомиальной пневмонии во многом зависит от той клинической ситуации, в которой развивается заболевание. Например, причиной аспирационных пневмоний, возникающих в стационаре у больных с нарушением сознания, желудочно-кишечными или нейромышечными заболеваниями вследствие попадания патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей, чаще всего являются:

• анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (нередко антибиотикорезистентные штаммы);
• грамотрицательпые эитеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Следует помнить, что спектр возбудителей аспирационных нозокомиальпых пневмоний несколько отличается от спектра возбудителей впебольничных пневмоний, развившихся в результате аспирации. Последние чаще вызываются, помимо анаэробных патогенов, золотистым стафилококком и пневмококком.

В настоящее время выделяют также особую форму нозокомиальной пневмонии, развивающуюся у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая получила название вентиляторно-ассоциированной пневмонии (ВАП). При этом различают раннюю ВАП, развивающуюся в срок менее 7 дней от начала ИВЛ, и позднюю ВАП, возникающую при продолжительности ИВЛ более 7 дней. Основное различие между этими двумя формами вентиляторно-аспирационной пневмонии состоит в этиологической неоднородности этих форм нозокомиальной пневмонии (R.G. Wunderik).

Наиболее частой причиной ранней вентиляторно-аспирационной пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При поздней ВАП большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA).

Спектр возбудителей внутрибольничных пневмоний во многом зависит от профиля того стационара, в котором пребывает больной, а также от характера патологии, по поводу которой проводится стационарное лечение. Так, возбудителями госпитальной пневмонии у больных урологического профиля чаще являются кишечная палочка, протей, энтерококки, у гематологических больных - кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и золотистый стафилококк. У оперированных больных нозокомиальные пневмонии чаще вызываются золотистым стафилококком, кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой. Причиной госпитальной пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы чаще становятся энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла.

«Атипичные» пневмонии, развившиеся в госпитальных условиях, чаще обусловлены легионеллезной инфекцией. Риск возникновения заболевания возрастает у пациентов, длительно получающих глюкокортикоидную терапию или цитостатики, а также при использовании в стационаре автономных источников водоснабжения. Следует помнить, что микоплазмы и хламидии очень редко являются причиной госпитальной пневмонии.

У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, нозокомиальные пневмонии могут быть обусловлены грибами, например Aspergillus spp.

Вирусная этиология госпитальных пневмоний связана с инфицированием вирусами гриппа А и В, а также респираторно-синтициальным вирусом (PC), хотя вероятность «чисто» вирусного поражения легочной паренхимы вызывает сомнения. Так же как в случае внебольничных пневмоний, вирусные инфекции у стационарных больных, по-видимому, являются фактором, способствующим угнетению элементов собственной защиты, и способствуют развитию бактериальной инфекции, свойственной нозокомиальной пневмонии.

Следует подчеркнуть, что приведенные рекомендации по ориентировочному возбудителю нозокомиалыюй пневмонии носят лишь самый общий и вероятностный характер. Спектр этих возбудителей и чувствительность к антибактериальной терапии могут существенно отличаться в разных учреждениях и даже в разных отделениях одного и того же стационара, что должно учитываться при назначении эмпирической этиотропной терапии.

Наиболее вероятные возбудители внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний зависимости от клинической ситуации, в которой развилась пневмония

Пневмонии, развившиеся на фоне иммунодефицитных состояний

Нарушения иммунного статуса чрезвычайно распространены в клинической практике. Помимо СПИДа, наиболее частыми причинами иммунодефицитных состояний являются:

1. Злокачественные новообразования.
2. Трансплантация органов или костного мозга.
3. Врожденный или приобретенный гуморальный или клеточно-опосредованный иммунодефицит (множественные миеломы, приобретенная гипогаммаглобулипемия, тимома с гипогаммаглобулипемией, селективный: дефицит IgA или IgG, хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, приобретенный иммунодефицит человека (ВИЧ).
4. Хронические заболевания или клинические состояния:
   • диффузные заболевания соединительной ткани;
   • ХОБЛ;
   • сахарный диабет;
   • почечная недостаточность;
   • печеночная недостаточность;
   • амилоидоз;
   • терапия кортикостероидами;
   • берилиоз;
   • пожилой возраст.

При различных иммунодефицитных состояниях, в том числе связанных с приемом лекарственных средств, происходит нарушение всех звеньев системы защиты человека, препятствующей возникновению заболевания легких. При этом происходит изменение нормального состава микрофлоры ротовой полости, нарушение мукоцилиарного транспорта трахеобронхиалыюго секрета, повреждение местных неспецифических механизмов защиты (снижение уровня комплемента и секреторного IgA, альвеолярных макрофагов), а также специфических (гуморальных и клеточно-опосредованных) механизмов защиты. Это создает условия для колонизации нижних дыхательных путей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и возникновения воспаления паренхимы легкого.

Наиболее часто возбудителем пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями являются:

• Hemophilus influenzae;
• Legionella species;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• простейшие;
• грибы;
• вирусы (вирус herpes, цитомегаловирус);
• микобактерии туберкулеза.

Особенно высокой летальностью отличаются пневмонии, вызванные Pneumocystis carini. У пациентов относительно молодого и среднего возраста до 20-30% пневмоний, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний, приходится на «атипичных» внутриклеточных возбудителей:

• Mycoplasma;
• Legionella species;
• Chlamydia species.

Однако у пожилых больных микоплазма практически никогда не вызывает развитие пневмоний (E.L. Aronseu), и наиболее актуальными возбудителями остаются ппевмококки, гемофильная палочка и вирусы.

Следует помнить, что длительное применение химиотерапевтических препаратов или высоких доз кортикостероидов повышает риск возникновения пневмоний, вызванных Pneumocystis carina или Nocardia asteroids.