Причины удушья

Удушье - это острое ощущение нехватки воздуха с угрозой критического снижения поступления кислорода, часто сопровождающееся страхом, паникой, свистящим дыханием, стридором или цианозом. В клинической практике чаще используют общий термин «одышка», который описывает субъективное ощущение затруднения дыхания при самых разных состояниях. Важно понимать, что внезапное удушье почти всегда требует немедленной оценки симптомов и исключения состояний, угрожающих жизни. [1]

Одышка формируется из-за несоответствия между вентиляцией, перфузией и потребностью тканей в кислороде. Пусковыми механизмами могут быть бронхоспазм, отёк слизистой и сужение просвета дыхательных путей, нарушение газообмена в альвеолах, снижение насосной функции сердца, тромботическая обструкция лёгочных артерий, пневмоторакс, а также расстройства дыхательного контроля и тревога. Понимание этих «узлов» патофизиологии помогает быстро сузить круг причин во время первичной оценки. [2]

Для врача ключ к правильной тактике - системная оценка по шагам: анамнез и осмотр, «быстрые» тесты у постели пациента, затем целевые исследования. Такой поэтапный подход поддержан современными руководствами и обзорами и снижает риск пропустить опасные причины. [3]

Красные флаги: когда нужна неотложная помощь

Немедленно вызывайте экстренную службу, если у человека внезапно появилась выраженная одышка в покое, он не может говорить целыми фразами, отмечаются свистящее дыхание или стридор, выраженная слабость, посинение губ, спутанность сознания, падение артериального давления, боль в груди или подозрение на инородное тело в дыхательных путях. Эти признаки ассоциированы с жизнеугрожающими состояниями, где время до начала помощи определяет исход. [4]

Опасные причины включают анафилаксию, отёк гортани, тяжёлый приступ астмы, острый отёк лёгких при сердечной недостаточности, тромбоэмболию лёгочной артерии, пневмоторакс и инородное тело с обструкцией. У детей к ним добавляются эпиглоттит и тяжёлая вирусная инфекция гортани и трахеи, требующие особой тактики ведения. [5]

При низком насыщении кислородом по пульсоксиметру целевые диапазоны зависят от контекста: у большинства острых пациентов стремятся к интервалу девяносто четыре - девяносто восемь процентов, а у больных с риском гиперкапнии при хронической обструктивной болезни лёгких - к интервалу восемьдесят восемь - девяносто два процента. Это базовые ориентиры до уточнения диагноза и анализа газов крови. [6]

Самые частые причины острого удушья у взрослых

Бронхиальная астма: острое обострение

Астма проявляется свистящим дыханием, кашлем, ощущением сжатия в груди и одышкой, часто усиливающимися ночью или под действием триггеров. Обострение связано с воспалением и спазмом бронхов с быстрым нарастанием сопротивления воздушному потоку. Важно расспросить о предшествующем приёме ингаляционных препаратов и наличии планового контроля симптомов. [7]

Современная стратегия подчёркивает, что даже при лёгком течении следует иметь противовоспалительный компонент в терапии для снижения риска тяжёлых обострений. При остром ухудшении требуются быстрые ингаляции короткодействующих бета-агонистов, системные глюкокортикостероиды по показаниям и кислород при гипоксемии. Решение о госпитализации зависит от тяжести, ответа на начальную терапию и сопутствующих факторов риска. [8]

Хроническая обструктивная болезнь лёгких: острое ухудшение

У больных хронической обструктивционной болезнью лёгких внезапная одышка часто сочетается с усилением кашля и изменением мокроты. Ключ к безопасности - контролируемая подача кислорода с целевым диапазоном насыщения восемьдесят восемь - девяносто два процента, чтобы не усугубить гиперкапнию, а также быстрая бронходилатационная терапия и оценка необходимости неинвазивной вентиляции. [9]

Глобальный отчёт по хронической обструктивционной болезни лёгких обновлён на двадцать пятый год и подчёркивает роль отказа от курения, вакцинации и оптимизации ингаляционной терапии для снижения риска обострений, а также важность ранней неинвазивной вентиляции при остром гиперкапническом дыхательном ацидозе. [10]

Сердечная недостаточность и отёк лёгких

Острый кардиогенный отёк лёгких проявляется удушьем, ортопноэ, влажными хрипами, пенистой мокротой и часто болью или дискомфортом в груди. Быстрое подтверждение помогают дать натрийуретические пептиды, которые повышаются при перегрузке сердца, особенно при сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса. Это поддерживает раннюю дифференциацию сердечных и лёгочных причин. [11]

Европейские рекомендации по сердечной недостаточности подчёркивают, что повышенные уровни B-типа натрийуретического пептида или NT-proBNP у пациента с одышкой делают сердечную причину вероятной и требуют ускоренной эхокардиографии и начала направленной терапии. Конкретные пороги зависят от клинического контекста и лабораторного метода, но их диагностическая ценность при остром поступлении подтверждена многочисленными исследованиями. [12]

Тромбоэмболия лёгочной артерии

При тромбоэмболии лёгочной артерии одышка часто внезапная и может сопровождаться болью в груди, тахикардией, кашлем с кровохарканьем или обмороком. Алгоритмы оценки включают клиническое вероятностное правило и анализ D-димеров с возрастной поправкой у пациентов старше пятидесяти лет, что снижает число ненужных компьютерных томографий. [13]

Европейские руководства рекомендуют использовать возрастную формулу «возраст умножить на десять нанограмм на миллилитр по фибриноген-эквивалентным единицам» для отрицательного результата у пожилых, а при умеренной вероятности возможно применение комбинированных стратегий с повышенным порогом D-димера. Решение о немедленной антикоагуляции зависит от нестабильности кровообращения и риска. [14]

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс проявляется внезапной односторонней болью в груди и одышкой, а при напряжённом варианте быстро приводит к шоку. Современные рекомендации Британского торакального общества предлагают стратифицировать тактику по симптомам и объёму воздуха, включая наблюдение, аспирацию, дренирование и минимально инвазивные вмешательства. Пациентам обязательны советы по нагрузке и полётам после выписки. [15]

Анафилаксия и отёк гортани

Анафилаксия - системная, быстро развивающаяся реакция с риском фатальной обструкции дыхательных путей. Кожа и слизистые поражаются часто, но ведущая опасность - отёк гортани и бронхоспазм. Первая линия лечения - адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра в дозе ноль целых ноль один миллиграмма на килограмм массы тела, максимальная разовая доза для детей обычно до ноль целых три десятых миллиграмма, у взрослых стандартно ноль целых пять десятых миллиграмма. Повторные дозы допустимы при сохранении симптомов. [16]

Острые причины удушья у детей

У детей палитра опасных состояний включает вирусный круп с лающим кашлем и стридором, эпиглоттит, бронхиолит у младенцев, астму, а также инородные тела. Решения по дексаметазону при крупе принимаются по тяжести: по данным детских клинических руководств эффективны низкие дозы ноль целых пятнадцать миллиграмма на килограмм, при тяжёлом течении применяют ноль целых шесть десятых миллиграмма на килограмм, возможна небулизированная адреналин по показаниям. [17]

Эпиглоттит у взрослых встречается реже, но остаётся жизнеугрожающим у детей. Его признаки - сильная боль в горле при относительно «чистом» осмотре, слюнотечение, тризм, токсический вид и быстро прогрессирующая обструкция. Систематические обзоры показывают, что потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей сохраняется примерно у десятой части взрослых и чаще у детей, поэтому необходим ранний вызов наиболее опытной бригады. [18]

Бронхиолит у младенцев приводит к тахипное, втяжениям грудной клетки и гипоксемии. Рекомендации подчеркивают раннее распознавание тяжести, ограниченную роль медикаментов и прицельное использование кислорода при снижении насыщения. Обновления включают пороги для госпитализации и критерии выписки. [19]

Диагностика: от «первых минут» к целевым обследованиям

На первом этапе оценивают частоту дыхания, насыщение кислородом, пульс, артериальное давление, температуру, аускультацию, признаки отёка и тромбоза вен нижних конечностей, шейные вены, отёк языка и гортани, наличие стридора или свистов. Это позволяет предположить механизм и выбрать следующую тактику, например бронхолитики при бронхоспазме, диуретик и нитраты при кардиогенном отёке лёгких или антикоагулянтную стратегию при подозрении на тромбоэмболию. [20]

Лабораторные и инструментальные «быстрые» тесты включают пульсоксиметрию, газовый состав артериальной крови при тяжёлой гипоксемии или гиперкапнии, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму, натрийуретические пептиды при подозрении на сердечную недостаточность, анализ D-димера с возрастной поправкой при умеренной вероятности тромбоэмболии, а также ультразвуковое исследование плевры, лёгких и вен ног в опытных руках. [21]

Целевые методы по показаниям: компьютерная томография лёгочных артерий для подтверждения тромбоэмболии, компьютерная томография органов грудной клетки при неясной картине, эхокардиография при признаках сердечной недостаточности или лёгочной гипертензии, а при подозрении на пневмоторакс - ультразвук или рентген с оценкой объёма и смещения структур. Выбор исследования диктуется вероятностью диагноза и стабильностью пациента. [22]

Первая помощь при подозрении на инородное тело и удушье

Если человек кашляет эффективно и может говорить, его следует поощрять к кашлю, не мешая естественным попыткам удалить объект. Наблюдайте за возможным переходом к неэффективному кашлю, когда исчезает голос, появляются «тихие» попытки вдоха и признаки выраженной одышки - это критерии тяжёлой обструкции. [23]

При тяжёлой обструкции у взрослых и детей старше одного года алгоритм включает до пяти сильных ударов основанием ладони между лопатками, при неэффективности - до пяти абдоминальных толчков, затем чередование этих серий и вызов экстренной службы. При потере сознания начинают реанимацию с нажатий на грудную клетку с периодическим осмотром полости рта. Эти действия отражены в европейских и англо-американских руководствах по базовой поддержке жизни. [24]

Детские организации здравоохранения подчёркивают профилактику: избегать опасных продуктов и предметов, нарезать пищу по возрасту, кормить ребёнка под присмотром и обучаться первой помощи. Обучение родителей навыкам первой помощи и сердечно-лёгочной реанимации снижает смертность от удушья. [25]

В некоторых национальных руководствах обсуждается предпочтение ударов по спине и толчков на грудную клетку у взрослых из-за сообщений о редких, но серьёзных осложнениях абдоминальных толчков. Конкретная тактика может отличаться по стране, но общий принцип один: действовать немедленно, чередуя эффективные приёмы, и звать помощь. [26]

Неотложная тактика при других опасных состояниях

При подозрении на анафилаксию немедленно вводят адреналин внутримышечно и обеспечивают доступ к воздуху и кислороду. После первой дозы адреналина оценивают ответ и при необходимости повторяют введение через пять - пятнадцать минут, параллельно обеспечивая венозный доступ, инфузионную терапию и готовность к обеспечению проходимости дыхательных путей. [27]

При кардиогенном отёке лёгких приоритеты - кислород при гипоксемии, позиция с приподнятым изголовьем, внутривенные диуретики и быстрое выявление причин, в том числе острый коронарный синдром, нарушения ритма и клапанные проблемы. Натрийуретические пептиды помогают подтвердить сердечную природу симптомов и спрогнозировать риск неблагоприятного исхода. [28]

При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии без нестабильности применяется диагностический алгоритм с учётом клинической вероятности и D-димера, при нестабильности решают вопрос о немедленной реперфузионной терапии. Возрастной подход к порогам D-димера уменьшает ненужное облучение и повышает безопасность. [29]

При пневмотораксе напряжённого типа приоритет - немедленная декомпрессия и дренирование, без ожидания визуализации, тогда как при стабильном состоянии решение о наблюдении, аспирации или дренировании принимают по клинической картине и объёму воздуха. Обновлённые рекомендации акцентируют минимально инвазивные подходы и качество выписки. [30]

Таблица 1. Быстрая дифференциальная диагностика внезапной одышки по ключевым признакам

Источник рекомендаций по пунктам таблицы: GINA двадцать пятый год, GOLD двадцать пятый год, Европейское кардиологическое общество по сердечной недостаточности и тромбоэмболии, Британское торакальное общество по плевральной патологии, параметры по анафилаксии, Европейский совет по реанимации. [31]

Таблица 2. Целевые уровни насыщения кислородом при неотложной помощи

Основано на руководствах Британского торакального общества и современных обзорах по кислородной терапии. [32]

Как действовать дома до приезда скорой

Пока помощь в пути, усадите человека в удобное положение с приподнятым торсом, успокойте, обеспечьте доступ свежего воздуха, уберите стесняющую одежду. Если есть пульсоксиметр и насыщение ниже целевых диапазонов, при наличии домашнего кислорода применяйте его, строго соблюдая целевые уровни для данного пациента. Никогда не откладывайте вызов службы ради самостоятельных манипуляций. [33]

Если у человека установлен автоинъектор адреналина и есть признаки анафилаксии, немедленно используйте устройство в переднебоковую поверхность бедра, затем вызовите помощь и уложите пострадавшего на спину с приподнятыми ногами или на бок при рвоте. При повторении симптомов возможно введение второй дозы через несколько минут. [34]

При подозрении на инородное тело следуйте алгоритмам для взрослых и детей старше одного года, описанным выше. У грудных детей применяют иные приёмы с чередованием ударов по спине и толчков на грудную клетку, поэтому взрослым, рядом с которыми часто находятся дети, рекомендовано пройти обучающий курс первой помощи. [35]

Профилактика

Контролируйте хронические болезни дыхательных путей и сердца по персональному плану лечения, соблюдайте вакцинацию, избегайте триггеров и аллергенов, корректируйте ингаляционную терапию при первых признаках ухудшения. Эти меры доказанно снижают риск тяжёлых обострений и госпитализаций. [36]

Для семей с детьми важны профилактика удушья во время еды и игры, выбор безопасных игрушек по возрасту, обучение взрослых навыкам первой помощи и сердечно-лёгочной реанимации. Медицинские организации публикуют подробные списки пищевых и непищевых опасностей и рекомендации по безопасной подаче пищи. [37]

Когда обязательно обратиться к врачу планово

Даже если острые симптомы прошли, обратитесь к врачу при повторяющихся эпизодах одышки, ночном пробуждении из-за нехватки воздуха, неясной потере выносливости, отёках ног, ощущении перебоев в работе сердца, периодических болях в груди или при наличии факторов риска тромбоза. Это поможет провести целенаправленное обследование и предотвратить острые эпизоды в будущем. [38]