Ретинопатия

Ретинопатия при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия может привести к различным изменениям на глазном дне, патофизиология и степень выраженности которых зависят от стадии заболевания.

Клинически при артериальной гипертензии выделяют два типа нарушений на глазном дне:

• васкулярные, представленные очаговыми интраретинальными, периартериолярными транссудатами, хлопкоподобными очагами, изменениями артериол и вен сетчатки, интраретинальными микрососудистыми нарушениями;
• экстраваскулярные - отек сетчатки и макулы, геморрагии, твердый экссудат, потеря нервных волокон.

Ретинопатия при артериальной гипертензии может быть острой или находиться в стадии ремиссии в зависимости от характера течения основного заболевания. Очаговый некроз стенок сосудов является причиной кровоизлияний в слое нервных волокон, окклюзии поверхностных капилляров, образования хлопковидных пятен, которые локализуются в слое нервных волокон, развития глубокого отека сетчатки и экссудации в наружных плексиформных слоях. В острой стадии артериолы значительно сужаются, может возникнуть отек диска зрительного нерва. При флюоресцентной ангиографии выявляют нарушения кровообращения в хориоидее, предшествующие изменениям в сетчатке.

Различают три качественно различные стадии в течении артериальной гипертензии. Соответственно этим фазам часто можно проследить довольно характерные изменения сосудов сетчатки.

Первая стадия артериальной гипертензии - начальная, когда при уже повышенном кровяном давлении нет заметных симптомов и нарушений функций со стороны систем и органов. При артериальной гипертензии в первую очередь нарушается функция терминальных капилляров (увеличивается их проницаемость, в результате чего возникают многочисленные капиллярные кровоизлияния и плазморрагии). Если эти кровоизлияния происходят в сетчатке, то при своевременной технике офтальмоскопии можно видеть мельчайшие геморрагии и плазморрагии в виде белых, различного размера пятен с резкими границами и в разном количестве. Таким образом, изменения в сетчатке в первой стадии артериальной гипертензии могут отсутствовать или выражаться в единичных мелких кровоизлияниях, главным образом круглой формы, расположенных беспорядочно. Венозные тонкие ветви вокруг желтого пятна, обычно незаметные, становятся извитыми и легко заметными (симптом Гаиста). При тщательном наблюдении можно заметить периодические спастические сужения артерий. В первой стадии артериальной гипертензии имеет обратимый характер, и при соответствующем режиме и лечении кровоизлияния исчезают, а функция глаза сохраняется неизменной, так как геморрагии не распространяются на участок центральной ямки.

Вторая стадия артериальной гипертензии - переходная. В этой фазе в конечных капиллярах происходят более глубокие и необратимые изменения. Изменяются уже и крупные сосуды сетчатки: количество геморрагии в сетчатке становится больше; кроме круглых кровоизлияний, отмечаются геморрагии в виде штрихов вдоль сосудов сетчатки. Наряду с геморрагиями в сетчатке появляются большие, но единичные белые пятнышки плазморрагий. В тяжелых случаях вторая фаза гипертонической болезни переходит в третью.

Третья стадия артериальной гипертензии - это стадия, как правило, необратимая. Она характеризуется органическими нарушениями всей сосудистой системы и особенно конечных капилляров: в головном мозгу, глазу, паренхиматозных органах. В сетчатке типичная картина: преобладают белые пятна больших размеров, иногда вся сетчатка бывает белого цвета. Геморрагии отступают на второй план. В области центральной ямки часто видна белая звездообразная фигура. Диск зрительного нерва плохо контурируется, его границы резко стушеваны. Сильно выражены атеросклеротические изменения сосудов сетчатки: стенки артерии утолщаются и теряют свою прозрачность. Ток крови сначала кажется желтоватым, артерия выглядит как медная проволока, а далее ток крови в артерии не просвечивает, артерия выглядит как серебряная проволока. Плотная, склерозированная стенка артерии в местах перекреста ее с веной вдавливает вену в толщу сетчатки и нарушает ток крови в ней.

Вследствие утолщении стенки и сужения просвета обращают на себя внимание извитость сосудов и неравномерность их калибра. Иногда плазморрагия прорывается под сетчатку и вызывает ее отслойку. Эта картина указывает на глубокие поражения конечных капилляров. В этих случаях прогноз плохой не только в отношении функции зрения, но и жизни больного.

При диагностике, помимо офтальмоскопии, которую необходимо проводить не реже 1 раза в год, применяют электроретинографию для выявления нарушений биоэлектрической активности сетчатки, по степени изменения которой судят о степени ишемизации сетчатки; периметрию, при которой могут быть обнаружены ограниченные дефекты в полях зрения.

Лечение ретинопатии при артериальной гипертензии

Энергичное лечение терапевтами в условиях стационара в первых двух стадиях артериальной гипертензии дает вполне удовлетворительные результаты.

Лечение должно включать гипотензивную терапию, направленную на стабилизацию артериального давления, которую проводят под контролем биохимических и реологических свойств крови, а также анализа коагулограммы.

Профилактика - активное и широкое выявление артериальной гипертензии с обязательной офтальмоскопией.

Гипертоническая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты при сахарном диабете. При проведении офтальмоскопии отмечаются единичные, различной величины кровоизлияния в сетчатку, часто они располагаются в области центральной ямки. Иногда офтатьмоскопическая картина сходна с картиной, наблюдаемой при артериальной гипертензии. При успешном лечении сахарного диабета изменения в сетчатке могут исчезать, при этом зрительная функция восстанавливается.

Диабетическая ретинопатия

[11], [12], [13], [14]

Ретинопатия при болезнях кроветворной системы

При миеломной лейкопении в сетчатой оболочке и се сосудах обнаруживаются довольно характерные изменения. Вся сетчатка несколько опалесцирует, местами в ее слоях возникают множественные желтовато-белые округлые образования, которые несколько возвышаются над уровнем сетчатки, окруженные кольцом кровоизлияния. Размер таких очагов составляет 1/5-1/3 диаметра диска зрительного нерва. Эти элементы разбросаны главным образом по периферии, но часто они наблюдаются и в области центральной ямки, где размер их достигает диаметра диска зрительного нерва.

По мере падения уровня гемоглобина сосуды сетчатки утрачивают тонус, тогда артерии становятся неотличимыми от вен. Сетчатка вокруг зрительного нерва утолщается, и границы диска стушевываются. Фон рефлекса не красный, а желтоватый, анемичный. Число кровоизлияний с белыми образованиями при тяжелом течении миеломной лейкопении день ото дня увеличивается, растет и очаг в желтом пятне.

Быстрое увеличение миелом происходит не только в сетчатке, но и в твердой мозговой ободочке - костях и других органах. Современные методы лечения, которые применяются в гематологии и онкологии, оказывают положительный эффект и позволяют в ряде случаев продлить жизнь больного.

Изменения в сетчатке при пернициозной анемии Наблюдаются бледно-желтая окраска рефлекса с глазного дна за счет общего уменьшения уровня гемоглобина (иногда до 10%), атония и расширение сосудов. В результате порозности стенок мелких сосудов появляются кровоизлияния в сетчатке, которые разбросаны на всем ее протяжении, иногда преретинальные кровоизлияния в зоне желтого пятна (в виде круга с резко отрезанной по хорде линией). Такие кровоизлияния расположены перед сетчаткой и под мембраной стекловидного тела. Несмотря на значительные меры, преретинальные кровоизлияния могут резорбироватъся, в этом случае зрительная функция восстанавливается.

Лечение заболевания и трансфузии крови дают довольно хорошие результаты.

Ретинопатия при болезнях крови

Серповидно-клеточная ретинопатия

Радиационная ретинопатия

Радиационная ретинопатия может развиваться после лечения внутриглазных опухолей с применением брахитерапии или наружного облучения злокачественных опухолей в области пазух, орбиты или носоглотки.

Временной интервал от начала облучения до заболевания непредсказуем и может варьировать в среднем от 6 мес до 3 лет.

Признаки радиационной ретинопатии (в порядке проявления)

• Ограниченная окклюзия капилляров с развитием коллатералей и микроаневризм; лучше определяется на фовеальной ангиографии.
• Отек макулы, отложения твердого экссудата и геморрагии сетчатки в виде «языков пламени».
• Папиллопатия, распространенная окклюзия артериол и ватообразные очаги.
• Пролиферативная ретионопатия и тракционная отслойка сетчатки.

Лечение радиационной ретинопатии

Лазеркоагуляция, которая эффективна при отеке макулы и пролиферативной ретинопатии. Папиллопатия лечится системными стероидами.

Прогноз зависит от выраженности. Плохим прогностическим признаком являются папиллопатия и пролиферативная ретинопатия, которые могут привести к кровоизлияниям и тракционной отслойке сетчатки.