Резекция (аблация) эндометрия

Резекция (аблация) эндометрия

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы. Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в 1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.

В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени количество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось.

В 1987 г. Leffler предложил модификацию лазерной аблации - бесконтактную методику (так называемую отбеливающую технику).

В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно возрос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования её для резекции эндометрия. Впервые предложили применять гистерорезектоскоп для резекции эндометрия De Cherney и Polan в 1983 г. Совершенствование эндоскопического оборудования, особенно за последние 5-10 лет (генератор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электрорезекции эндометрия.

В настоящее время наиболее часто используют два метода аблации (резекции) эндометрия: лазерный и электрохирургический.

Однако поиск новых методик продолжается. Так, в 1990 г. Phipps и соавт. предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для аблации эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая базальный слой) специальным проводником, введённым в полость матки. Это одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12 электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности воздействия ткани организма человека подвергаются, необратимым изменениям в результате денатурации белков и повреждения клеток. Проводник VESTA вводят в полость матки и нагнетают воздух до плотного соприкосновения электродов с поверхностью стенок матки, затем включают электрический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до 75 °С, время терапевтического воздействия 4 мин при полном соприкосновении пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует использования гистероскопии. По данным исследований, эффективность методики достаточно высока, но она пока не нашла широкого применения, а также неизвестны отдалённые результаты такого лечения.

В 1995 г. Loftier предложил методику аблации эндометрия с использованием нагревательного элемента внутри латексного баллона. Этот баллон помещают в полость матки на кончике аппликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. После введения баллона в полость матки в него нагнетают глицерин, затем включают нагревательный элемент, что вызывает нагревание глицерина в баллоне, при этом температура на поверхности баллона должна быть 75 °С. По мнению автора, такая методика показана при неоперабельном раке матки или при перфорации матки, так как в этом случае невозможно создавать и поддерживать достаточное давление в полости матки. Зона деструкции составляет от 4 до 10 мм, время аппликации, необходимое для её создания, - 6-12 мин. Ряд авторов оценивают эффективность данной методики в 90%.

До настоящего времени среди гинекологов нет ясности в отношении терминологии: что считать аблацией эндометрия и когда использовать термин «резекция эндометрия». Аблация эндометрия - разрушение всей толщи эндометрия - может быть лазерной и электрохирургической. При этой операции невозможно взять ткань для гистологического исследования. Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия - может быть только электрохирургической: режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани.

Эндометрий - ткань, обладающая высокой способностью к регенерации. Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить восстановление эндометрия путём разрушения его базального слоя и желёз.

До настоящего времени ещё нет чётких показаний к проведению аблации или резекции эндометрия. В то же время большинство хирургов-эндоскопистов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают следующие состояния:

1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет.
2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе.
3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии.

Некоторые доктора считают, что при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия в период постменопаузы аблацию (резекцию) эндометрия целесообразно сочетать с лапароскопической аднексэктомией, так как почти у всех пациенток этой группы выявляют патологические процессы в одном или обоих яичниках (чаще гормоносекретирующие структуры).

Некоторые эндоскописты рекомендуют производить аблацию эндометрия при альгодисменорее, предменструальном синдроме и кровотечениях, вызванных заместительной гормональной терапией. Однако этот вопрос пока дискутируется.

При решении вопроса о проведении аблации (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса, рентгенография черепа (турецкого седла). В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений.

Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учётом следующих факторов:

1. Нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию.
2. Отказ от гистерэктомии (желание сохранить матку) или опасность её выполнения открытым методом.
3. Величина матки не более 10-12 нед беременности.

Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см. В противном случае операция противопоказана. Противопоказанием также считают пролапс матки.

Аблация (резекция) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию; об этом пациентку необходимо предупредить.

Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости матки, её размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой оболочки матки и цервикального канала для исключения атипических изменений в них. Женщин с установленными атипическими изменениями эндометрия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя подвергать аблации (резекции) эндометрия.

Подготовка эндометрия. Доказано, что луч Nd-YAG-лазера и электрическая энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации, что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кюретаж матки, считая его эффективной альтернативой медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла и даёт возможность гистологического исследования эндометрия непосредственно перед его аблацией.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж даёт недостаточное истончение эндометрия и, следовательно, предпочитают подготавливать эндометрий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает размеры её полости. При этом сокращается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов.

По мнению авторов книги, гормональная подготовка необходима, если запланирована аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая) и при величине матки более 7-8 нед беременности. Необязательно проводить гормональную подготовку, если запланирована резекция эндометрия петлевыми электродами.

С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (золадекс, 1-2 инъекции декапептила в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно в течение 4-8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, норколут по 10 мг ежедневно в течение 6-8 нед) и др.

Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскописта): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения полости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и параметров используемой энергии и др.

Необходимое оборудование и инструментарий

1. Гистерорезектоскоп с электродами и генератором высокочастотного напряжения.
2. Nd-YAG-лазер с операционным гистероскопом.
3. Растворы для расширения полости матки и система для их подачи под постоянным давлением с одновременным отсасыванием (эндомат).
4. Источник света, желательно ксеноновый.
5. Видеокамера с монитором.

Рекомендуют использовать телескоп с углом обзора 30°, но это зависит от опыта и привычек хирурга. Большое значение для безопасности, точности и правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и интенсивного источника света.

Расширяющая среда. Большинство эндоскопистов предпочитают проводить аблацию (резекцию) эндометрия посредством жидкостной гистероскопии, так как жидкость обеспечивает чёткий обзор, при этом легко контролировать ход операции. Только Gallinat рекомендует использовать СО₂ в качестве расширяющего полость матки средства при аблации эндометрия.

Выбор жидкости для расширения полости матки зависит от предполагаемого метода операции. При электрохирургической операции необходимы неэлектролитные растворы (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин и др.), при применении лазера можно использовать простые жидкости - физиологический раствор, раствор Гартмана и др. В целях безопасности операции необходимо помнить о скорости подачи жидкости и давлении в полости матки, постоянно следить за количеством введённой и выведенной жидкости во избежание возможных осложнений. Давление в полости матки должно быть в пределах 40-100 мм рт.ст.

Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов применяют режущую петлю диаметром 8 мм, удаляющую ткань в радиусе 4 мм при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм) для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один и тот же участок, что создаёт опасность при выполнении операции. Но эти петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных труб). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как толщина миометрия в этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зависит не только от размеров петли, но и от времени воздействия на ткани и мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100-110 Вт в режиме резания.

Аблацию эндометрия проводят шаровым или цилиндрическим электродом. Его форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позволяет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При использовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощностью 75 Вт в режиме коагуляции.

Некоторые доктора считают, что на начальных этапах освоения методики для предотвращения перфорации матки аблацию (резекцию) эндометрия необходимо проводить под контролем лапароскопии.

Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целесообразно также в следующих ситуациях:

1. Резекция больших и глубоких миоматозных узлов наряду с резекцией эндометрия.
2. Стерилизация. В этом случае сначала выполняют стерилизацию, а затем - аблацию (резекцию) эндометрия для предотвращения поступления жидкости через маточные трубы в брюшную полость.
3. Аблация (резекция) эндометрия у пациентки с двурогой маткой или толстой перегородкой в матке.

После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (значительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных авторов, аменорею регистрируют в 25-60% случаев. Эффект операции сохраняется в течение 1-2 лет примерно у 80% оперированных.

На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки, наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет и старше при небольших размерах матки. В настоящее время появилось много работ по повторной аблации эндометрия.

Даже при полной аменорее риск забеременеть после аблации эндометрия сохраняется, поэтому пациенткам репродуктивного возраста перед проведением операции рекомендуют стерилизацию. Также есть риск эктопической беременности, а в случае маточной беременности из-за ухудшения кровоснабжения матки могут быть нарушения развития плода и плаценты (например, увеличивается риск истинного приращения плаценты). Об этих проблемах женщину необходимо проинформировать.

После аблации эндометрия не противопоказана заместительная гормональная терапия.

Обезболивание. Операцию обычно проводят под общим внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией. Если операцию проводят совместно с лапароскопией, применяют эндотрахеальный наркоз.

Методика электрохирургической аблации эндометрия

Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9-10 (в зависимости от модели резектоскопа и величины его наружного корпуса). Пациентке придают положение Тренделенбурга для отведения кишечника в цефалическом направлении во избежание серьёзных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения.

После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки, особенно если до операции не проводили диагностическую гистероскопию. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят её крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удалённую ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При ЭХ используют одну из следующих методик.

1. Аблация эндометрия. Шаровым или цилиндрическим электродом производят гладильные (штриховые) противоположно направленные движения, мощность тока 75 Вт, режим коагуляции.
2. Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания.
3. Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлёй. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию области маточных углов, боковых стенок и кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.

Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше с дна матки и области трубных углов. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше резецировать до того, как кусочки удалённой ткани закроют обзор.

Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрии. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и устьев маточных труб лучше работать с использованием шарового электрода для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам).

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора.

Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий со всей задней стенки, затем - с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон при истончённом эндометрии - это глубина 2-3 мм. Более глубокую резекцию производить не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Работать с боковыми стенками надо осторожно и неглубоко, так как можно повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в её конце удалённые кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой; это надо делать очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлёй движений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки.

Преимущество этой методики состоит в том, что полость матки всегда свободна от резецированной ткани.

Недостаток заключается в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп, что удлиняет операцию и кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не доходя 1 см до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала.

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцом в нижнем сегменте матки после кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом.

При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших дозах. Некоторые доктора с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в шейку матки по 1-2 мл.

Методика лазерной аблации эндометрия

Во время операции на пациентке и хирурге должны быть надеты специальные очки. Сначала проводят общий осмотр полости матки с оценкой состояния эндометрия, рельефа стенок матки, величины полости матки, наличия каких-либо патологических включений. Затем лазерный световод проводят через операционный канал гистероскопа.

Существует две методики лазерного воздействия: контактная и бесконтактная.

Контактная методика. Лазерный наконечник прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль и световод тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правой рукой постоянно надавливают на световод и потягивают его, а левой рукой держат гистероскоп. Важно помнить, что излучающий конец световода должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки (он иллюминирует красным цветом и хорошо виден). При этом образуются параллельные борозды желтовато-коричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды создают вокруг устьев маточных труб, затем на передней, боковых и (в последнюю очередь) задней стенках матки, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую поверхность желтовато-коричневатого цвета. Обработку внутренней поверхности матки производят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8-10 мм до внутреннего зева.

Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока все они не смоются током жидкости и не улучшится обзор.

При данной методике из-за маленького размера излучающего конца лазерного световода операция длительна по времени, что и считают её недостатком.

Бесконтактная методика. Излучающий конец лазерного световода проходит над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько это возможно без касания. При этом необходимо стараться направлять световод перпендикулярно к поверхности стенки матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эти менее выражены, чем при контактной методике. Полость матки имеет небольшие размеры, поэтому достаточно сложно подвести лазерный световод перпендикулярно к поверхности, особенно в области нижнего сегмента матки. В связи с этим часто используют комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

[1], [2], [3], [4]