Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки

Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки

Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой лапаротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.

Показания к гистероскопической миомэктомии:

1. Необходимость сохранения фертильности.
2. Нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозно-го узла.
3. Патологические маточные кровотечения.

Противопоказания к гистероскопической миомэктомии:

1. Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии.
2. Величина полости матки более 10 см.
3. Подозрение на рак эндометрия и лейосаркому.
4. Сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации.

После предварительной диагностики и классификационной характеристики субмукозного узла решают вопрос о методе его удаления, сроках проведения операции, необходимости предоперационной подготовки и способе анестезии.

Чаще всего гистероскопическую миомэктомию проводят под внутривенным общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, но при удалении узла большого размера с большим интерстициальным компонентом, ожидаемой большой длительности операции и необходимости лапароскопического контроля операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Предоперационную гормональную подготовку лучше проводить агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил), обычно достаточно 2 инъекций с промежутком 4 нед. При невозможности такого лечения из-за дороговизны или недоступности проводят лечение гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю, норэтистерон по 10 мг ежедневно или дановал по 600-800 мг ежедневно) в течение 8 нед, хотя оно менее эффективно. По мнению авторов книги, предоперационную гормональную подготовку перед миомэктомией трансцервикальным путём необходимо проводить в следующих случаях:

• при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см;
• при наличии субмукозного узла на широком основании независимо от его размера.

Цель предоперационной гормональной подготовки состоит не столько в уменьшении размеров узла, сколько в уменьшении размеров самой матки, при этом узел как бы выдавливается в полость матки и становится более субмукозным. По данным авторов, применение агониста ГнРГ - препарата золадекс (Zeneka, UK) - позволило уменьшить величину узлов на 25-35%.

Предоперационное лечение гормонами приводит к атрофии эндометрия, что улучшает условия проведения операции за счёт хорошей видимости и уменьшает кровопотерю во время операции. Такая подготовка также позволяет восстановить показатели красной крови до нормальных цифр и проводить операцию в более благоприятных условиях. Наряду с положительными моментами иногда при лечении агонистами ГнРГ миоматозные узлы с большим диаметром, находящиеся в стенке матки, становятся интерстициальными, что затрудняет выбор метода операции. В таких случаях нередко приходится откладывать операцию на неопределённый срок или проводить миомэктомию лапаротомическим доступом.

В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление более рискованно. При удалении интерстициальной части узла нужно всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция проведена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют через 2-3 мес выполнить контрольную гистероскопию или гидросонографию, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся фрагментов миомы.

Двухэтапную операцию рекомендуют при узлах, у которых большая часть расположена в стенке матки (II тип по классификации ЕАГ). После предоперационной гормональной подготовки проводят гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла с использованием лазера). Затем вновь назначают те же гормоны на 8 нед и осуществляют повторную гистероскопию. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, что даёт возможность легко иссечь её полностью. При удалении субмукозных узлов II типа необходим контроль за проведением операции (трансабдоминальное УЗИ или лапароскопия).

Taylor и соавт. (1993) предложили следующую тактику ведения больных с субмукозными узлами.

Пациенткам с бесплодием и множественной миомой рекомендуют во время первой операции удалить узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке, - через 2-3 мес во избежание образования внутриматочных синехий.

Тактика ведения пациенток с субмукозными миоматозными узлами

Женщинам старше 40 лет многие авторы рекомендуют миомэктомию сочетать с резекцией или аблацией эндометрия, что снижает у них риск рецидива меноррагий на 1/3 в последующие 2 года. Этот вопрос ещё дискутируется.

В настоящее время существует три подхода к гистероскопической миомэктомии:

1. Механический.
2. Электрохирургический.
3. Лазерная хирургия.

Методика механической гистероскопической миомэктомии

Механическая миомэктомия применяется при чистых субмукозньгх узлах на узком основании, при размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим путём зависит также от места локализации узла; легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне матки.

При больших размерах узла целесообразно провести предоперационную гормональную подготовку. Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 13-16 (в зависимости от размера узла). Авторы книги используют две методики удаления субмукозных узлов.

1. Узел прицельно фиксируют абортцангом и удаляют методом откручивания, затем проводят гистероскопический контроль.
2. Под контролем гистероскопа рассекают капсулу узла или его ножку ре-зектором, затем узел извлекают из полости матки.

При невозможности извлечь отсечённый узел из полости матки, что бывает очень редко, допустимо его оставление в матке; через некоторое время (как правило, во время следующей менструации)

Если в лечебном учреждении нет резектора, капсулу миоматозного узла или его ножку можно рассечь ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, однако такая операция более длительна.

Доктора убедились, что возможность механического удаления субмукозного узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности. Узлы продолговатой формы легко меняют конфигурацию и могут быть удалены одномоментно, даже если они больших размеров (до 10 см).

В некоторых случаях миоматозные узлы больших размеров можно удалить методом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при помощи гистероскопа.

Преимущества механической миомэктомии

1. Небольшая длительность операции (5-10 мин).
2. Отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специальной жидкой среде.
3. Возможность избежать осложнений электрохирургической операции (жидкостной перегрузки сосудистого русла, возможных повреждений крупных сосудов и ожогов соседних органов).
4. Операцию можно провести в любой операционной гинекологического стационара.

Однако трансцервикальную миомэктомию абортцангом может производить лишь опытный гинеколог, имеющий опыт работы с инструментами в полости матки.

Методика электрохирургической резекции субмукозного узла

В 1978 г. Neuwirth и соавт. доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени многие исследователи показали эффективность и безопасность этой эндоскопической операции.

Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимо то же оборудование, что и для аблации (резекции) эндометрия: гистеро-резектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.

Расширение полости матки производят с использованием неэлектролитных жидких сред (1,5% глицин, 5% декстран, допустимо использование 5% глюкозы, полиглюкина или реополиглюкина). После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9-9,5 резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, узел идентифицируют. Затем диагностический корпус сменяют на операционный с электродом и ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю необходимо постоянно двигать по направлению к хирургу.

Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой тупой кюреткой.

Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8-10 мм уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происходит, операцию необходимо прекратить. После этого рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2-3 мес.

Обычно операция эта некровоточива, но при повреждении глубоких слоев миометрия возможно кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения, она составляет 80-110 Вт в режиме резания. В конце операции петлевой электрод заменяют шаровым, снижают внутриматочное давление и коагулируют кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40-80 Вт производят во многих местах оставшейся части узла, после чего поверхность этой части остаётся покрытой многочисленными кратерообразными углублениями, имеющими коричневые границы. Эта методика, называемая гистероскопическим миолизисом, вызывает некробиоз ткани узла. Цель процедуры - уменьшение размеров оставшейся части миомы и ухудшение её кровоснабжения. После этого вновь назначают гормоны на 8 нед, затем проводят повторную гистероскопию для удаления оставшейся части узла, уменьшившейся в размерах и выдавившейся в полость матки.

При множественных субмукозных узлах небольших размеров по описанной выше методике проводят миолизис каждого узла.

Таким образом, гистероскопическая миомэктомия - очень эффективная операция, позволяющая избежать гистерэктомии, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Выбор метода операции зависит от следующих факторов:

1. Вида субмукозного узла, его локализации и величины.
2. Оснащённости эндоскопическим оборудованием.
3. Оперативных навыков хирурга в эндоскопии.

[1], [2], [3], [4]