Системные нарушения при болезнях печени

Циркулятроные нарушения

Артериальная гипотензия при прогрессировании печеночной недостаточности может способствовать нарушению функции почек. Патогенез гипердинамического кровообращения (увеличение минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений) и артериальной гипотензии, которые развиваются при прогрессировании печеночной недостаточности или циррозе печени, до конца не ясен. Однако эти нарушения могут быть вызваны периферической артериальной вазодилатацией. Специфические нарушения кровообращения в печени (например, синдром Бадда-Киари).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Эндокринные нарушения

Непереносимость глюкозы, гиперинсулинизм, резистентность к инсулину и гиперглюкагонемия часто наблюдаются у пациентов с циррозом печени; повышение уровня инсулина отражает скорее снижение темпов его распада в печени, чем повышение секреции, тогда как обратное более характерно для гиперглюкагонемии. Изменения показателей функции щитовидной железы скорее отражают нарушение обмена гормонов щитовидной железы в печени и нарушения связывания гормонов с белками плазмы крови, чем нарушения функции самой щитовидной железы.

Хронические заболевания печени обычно вызывают нарушения менструального цикла и фертильности. У мужчин с циррозом печени, особенно страдающих алкоголизмом, часто наблюдаются гипогонадизм (включая атрофию яичек, эректильную дисфункцию, снижение сперматогенеза) и феминизация (гинекомастия, женоподобность). Биохимические механизмы этих изменений не вполне понятны. Резерв гонадотропина гипоталамо-гипофизарной системы часто снижен. Уровень циркулирующего в крови тестостерона снижен главным образом из-за уменьшения синтеза, но также и из-за увеличенной периферической конверсии в эстрогены. Уровень эстрогенов, кроме эстрадиола, обычно повышен, но взаимосвязь между эстрогенемией и феминизацией достаточно сложна. Эти нарушения более выражены при алкогольной болезни печени, чем при циррозе другой этиологии. Предполагается, что причиной этих изменений является непосредственно алкоголь, а не заболевание печени. Доказано, что сам алкоголь токсичен в отношении яичек.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Гематологические нарушения

Анемия характерна для пациентов с заболеваниями печени. Этому способствуют кровотечения, дефицит фолиевой кислоты, гемолиз, угнетение гемопоэза алкоголем и прямое влияние хронического заболевания печени. Лейкопения и тромбоцитопения часто сочетаются со спленомегалией при прогрессировании портальной гипертензии.

Характерны нарушения коагуляции, механизм их возникновения сложен. Гепатоцеллюлярная дисфункция и сниженная абсорбция витамина К нарушают синтез в печени факторов свертывания. В зависимости от изменений показателей ПВ или MHO и выраженности гепатоцеллюлярной дисфункции может быть различная ответная реакция на парентеральное введение фитонадиона (витамин K 5-10 мг один раз в сутки в течение 2-3 дней. Тромбоцитопения, диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание и уровень фибриногена также влияют на гемостаз у большинства пациентов.

Почечные и электролитные нарушения

Часто возникают почечные и электролитные нарушения, особенно у пациентов с асцитом.

Гипокалиемия может быть результатом потери калия с мочой из-за повышения в крови альдостерона, задержки почками ионов аммония в обмен на калий, вторичного почечного тубулярного ацидоза или терапии диуретиками. Лечение включает назначение препаратов калия хлорида и калийсберегающих диуретиков.

Гипонатриемия обычна даже при сохранении Na-удерживающей функции почки; как правило, гипонатриемия наблюдается при прогрессирующих гепатоцеллюлярных нарушениях и трудно корригируется. В большей степени это связано с относительным избытком воды, чем с общими потерями натрия; имеет значение и снижение содержания калия. Могут быть эффективными ограничение жидкости и прием препаратов калия; использование диуретиков, увеличивающих клиренс свободной воды, является спорным. Внутривенное введение солевых растворов показано только при выраженной гипонатриемии, вызывающей пароксизмы, или если имеется подозрение на полное истощение натрия; этого следует избегать у пациентов с циррозом печени с задержкой жидкости, так как это ухудшает течение асцита и только временно повышает уровень натрия в сыворотке крови.

Прогрессирующая печеночная недостаточность может изменить кислотно-щелочной баланс, обычно приводя к метаболическому алкалозу. Концентрация мочевины крови, как правило, низкая из-за нарушенного синтеза печенью; желудочно-кишечные кровотечения связаны в большей степени с увеличением энтеральной нагрузки, чем с ухудшением функции почек. В последнем случае нормальная концентрация креатинина подтверждает нормальную почечную функцию.

Почечная недостаточность при заболеваниях печени может отражать редкие нарушения, которые непосредственно затрагивают и почки, и печень (например, отравление четыреххлористым углеродом); циркуляторные нарушения с уменьшением почечной перфузии с видимым острым тубулярным некрозом или без; или функциональную почечную недостаточность, часто называемую гепаторенальным синдромом. Гепаторенальный синдром проявляется прогрессирующей олигурией и азотемией при отсутствии структурных повреждений почки; это обычно встречается у пациентов с фульминантным гепатитом или прогрессирующим циррозом печени с асцитом. В механизм патогенеза, вероятно, вовлекается выраженная вазодилатация артериальных сосудов внутренних органов, что приводит к уменьшению эффективного артериального кровотока. Происходит снижение нейрогенной или гуморальной регуляции ренокортикального кровотока, приводящей к снижению клубочковой фильтрации. Низкая концентрация натрия в моче и неизмененный мочевой осадок обычно отличают его от тубулярного некроза, но это состояние сложно отличить от преренальной азотемии; в сомнительных случаях можно оценить почечный ответ на водную нагрузку. Как установлено, почечная недостаточность в результате гепаторенального синдрома обычно быстро прогрессирует, приводя к летальному исходу (гепаторенальный синдром 1-го типа), однако некоторые случаи более благоприятны, со стабильным течением почечной недостаточности (2-й тип). Трансплантация печени является единственным методом лечения пациентов с гепаторенальным синдромом 1-го типа; трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) и применение вазоконстрикторов демонстрируют обнадеживающие результаты, но требуют большего количества наблюдений.

Бессимптомное течение при измененных результатах лабораторных исследований

Поскольку аминотрансферазы и щелочная фосфатаза включены в протокол рутинного лабораторного исследования, изменения часто наблюдаются у пациентов без признаков или симптомов заболевания печени. В таких случаях врач должен получить информацию о возможном токсическом воздействии на печень, в том числе об употреблении алкоголя; рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов, препаратов растительного происхождения и домашних средств; об экспозиции производственным или другим химическим веществом. Умеренные повышения уровней АЛТ или ACT (< 2 раза ВГН) требуют только повторного исследования; они встречаются приблизительно в 1/3 случаев. Если изменения наблюдаются в других лабораторных тестах и они значительны либо сохраняются при повторном исследовании, необходимо дальнейшее обследование.

При повышении уровня аминотрансфераз необходимо исключить жировой гепатоз, подозрения на который нередко возникают при клиническом исследовании. Если жировой гепатоз исключается, должно быть проведено скрининговое обследование на гепатиты В и С. Пациенты старше 40 лет должны быть обследованы на гемохроматоз; пациенты моложе 30 лет - на болезнь Вильсона. Большинство пациентов, особенно молодые или женщины средних лет, должны быть обследованы на аутоиммунные заболевания. Определенные группы пациентов (группы риска) должны быть обследованы на малярию и шистосомоз. Если в подобных случаях результаты отрицательны, показано исследование с целью выявления недостаточности a-антитрипсина. Если причина не установлена, рекомендуется биопсия печени.

При бессимптомном изолированном повышении уровня щелочной фосфатазы необходимо подтвердить печеночное происхождение этого явления (это подтверждают повышенные уровни 5'-нуклеотидазы или гаммаглутамилтранспептидазы). Если подтверждается наличие печеночной патологии, показано инструментальное обследование печени, обычно с использованием ультрасонографии или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Если никаких структурных нарушений не определяется, можно думать о внутрипеченочном холестазе и предположить токсичное воздействие лекарственных препаратов или гепатотронных ядов. Требуют уточнения инфильтративные изменения и метастазы в печень (например, рак толстой кишки).

У женщин необходимо определение антимитохондриальных антител. Постоянные необъяснимые повышения показателей или подозрение на внутрипеченочный холестаз являются показанием к биопсии печени.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]