Стадии псориаза

Стадии помогают описать динамику процесса во времени, а не «тяжесть» болезни как таковую. В клинической практике различают 3 фазы течения кожного процесса: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Это не отдельные диагнозы, а последовательные состояния одного и того же заболевания, к которым пациент может многократно возвращаться в течение жизни. Правильное распознавание фазы позволяет выбирать уместную интенсивность терапии и избегать провокаторов, усиливающих воспаление. [1]

Тяжесть болезни оценивают другими шкалами площадь поражения кожи, индекс площади и тяжести, индекс влияния на качество жизни. Путаница «стадии» и «тяжести» приводит к неверной тактике: например, при небольшой площади поражения, но в прогрессирующей фазе с вовлечением трудных зон может потребоваться ускоренная эскалация лечения. Поэтому при каждом визите одновременно определяют и фазу процесса, и тяжесть по объективным шкалам. [2]

Стадийность отражает активность иммунного воспаления. В прогрессирующую фазу действует феномен Кёбнера появление новых бляшек на месте травмы кожи, в стационарную фазу рост очагов прекращается, в регрессирующую фазу уменьшаются инфильтрация и шелушение. Эти клинические ориентиры подтверждены гистопатологически и используются для выбора момента биопсии и корректировки терапии. [3]

Современная цель лечения формулируется независимо от стадии: к 12 неделе новой схемы выйти на не более 1% площади поражения и удерживать этот результат на дальнейших контрольных визитах. Однако скорость эскалации и набор методов зависят именно от текущей фазы процесса. [4]

Таблица 1. «Стадия» и «тяжесть» - разные вещи

Как выглядят три клинические стадии

Прогрессирующая фаза. Появляются новые папулы и бляшки, старые очаги растут по периферии. Часто наблюдается феномен Кёбнера после трения, царапин, солнечного ожога или процедур на коже. На дерматоскопии отмечают выраженные регулярные точечные сосуды на фоне активной эритемы и обильных чешуек. В этот период любое раздражение усиливает воспаление. [6]

Стационарная фаза. Новых элементов не появляется, периферический рост прекращается, шелушение становится более равномерным. Пациент часто описывает «застывание» процесса при той же площади поражения. Именно на этой фазе безопаснее планировать процедуры, способные травмировать кожу, и постепенно переходить к режимам поддержания. [7]

Регрессирующая фаза. Бляшки «спадают»: уменьшаются эритема и инфильтрация, затем исчезают чешуйки. Могут оставаться участки гипо- или гиперпигментации без активного воспаления. В этот период акцент смещается на поддерживающую наружную терапию, уход и профилактику триггеров. [8]

Стадийность может различаться на разных участках тела: например, на локтях очаги стационарны, а на голенях процесс прогрессирует. Поэтому оценка всегда проводится по зонам, а решение о тактике принимается исходя из «худшей» зоны и её влияния на качество жизни. [9]

Таблица 2. Признаки стадий по ключевым параметрам

Как стадии соотносятся с тяжестью и целями лечения

Тяжесть традиционно классифицируют как лёгкую, умеренную и тяжёлую по площади и индексу площади и тяжести, с обязательным учётом влияния на качество жизни. Европейский консенсус также использует «правило десяток»: более 10% площади, либо индекс площади и тяжести более 10, либо индекс качества жизни более 10. Это дополняется подходом «особых зон» скальп, гениталии, ладони и подошвы, ногти, которые усиливают показания к системной терапии даже при меньшей площади. [11]

Инициатива Treat to Target предлагает измеримый ориентир: к 12 неделе терапии достичь не более 1% площади поражения, а в качестве «приемлемого ответа» рассматривают не более 3% площади или улучшение не менее 75%. Такой подход исключает хроническую «недолеченность» и задаёт понятную логику переключения препарата при недостижении цели. [12]

На практике стадийность помогает понять, почему одинаковая площадь поражения требует разных действий. Например, один и тот же индекс площади и тяжести у пациента с прогрессирующей фазой и у пациента в ремиссии означает разные траектории: в первом случае нужна эскалация, во втором уместен режим поддержания. [13]

Живые европейские рекомендации и совместные документы профессиональных обществ закрепляют принцип гибкой эскалации с учётом стадии, трудных локализаций и коморбидностей. Это позволяет персонализировать стратегию и быстрее достигать целевых ориентиров. [14]

Таблица 3. Как стадия влияет на выбор интенсивности

Триггеры перехода между стадиями и как их контролировать

К типичным провокаторам прогрессирования относят травмы кожи феномен Кёбнера, инфекции особенно стрептококковые при каплевидном дебюте, стресс, некоторые лекарства бета-блокаторы, литий, противомалярийные средства, а также резкую отмену системных стероидов. Работа с триггерами всегда идёт параллельно с лечением, чтобы разорвать порочный круг. [16]

Феномен Кёбнера хорошо описан и используется как диагностическая подсказка при нестабильном течении. Профилактика включает бережный уход, минимизацию травм, защиту от солнечных ожогов и раздражителей, а также своевременную эскалацию терапии при признаках обострения. [17]

Лекарственные провокаторы не отменяют самостоятельно. Решение принимают совместно с профильными специалистами с подбором альтернатив. Такой алгоритм особенно важен у пациентов с сердечно-сосудистыми и психоневрологическими заболеваниями, где отмена препаратов может быть опасной. [18]

Сезонность и микротравматизация обувью поддерживают прогрессирование очагов на стопах и голенях. Поэтому у пациентов с «зимними» вспышками заранее обсуждают курс фототерапии и выбор средств ухода для холодного времени года. [19]

Таблица 4. Частые триггеры прогрессии и первая помощь

Диагностика в разрезе стадий: что меняется

Базис диагностики во всех фазах остаётся клиническим с оценкой площади поражения, индекса площади и тяжести, индекса качества жизни. При трудных формах или нетипичном течении используют биопсию кожи и дерматоскопию для уточнения стадии и исключения «мимиков». Дерматоскопия помогает мониторировать переход от активной фазы к регрессу по изменению сосудистого рисунка и шелушения. [21]

Перед системной терапией обязательно оценивают инфекционную безопасность латентная туберкулёзная инфекция, маркёры гепатитов и актуальность инактивированных вакцин. Это правило универсально для любой стадии, если планируется системная или биологическая терапия. [22]

Для отслеживания цели лечения используют понятные пациенту ориентиры не более 1% площади к 12 неделе и план последующих визитов для поддержания результата. Такой формат облегчает совместное принятие решений и своевременное переключение терапии. [23]

При вовлечении трудных локализаций скальп, ногти, гениталии, ладони и подошвы тяжесть и стадийность оценивают отдельно по зонам, поскольку тактика лечения и скорость эскалации могут отличаться. [24]

Таблица 5. Мини-алгоритм обследования при любом визите

Лечение по стадиям: что усилить, что оставить на поддержание

Прогрессирующая фаза. Цель быстро подавить активное воспаление. Для наружной терапии используют кортикостероиды соответствующей мощности и аналоги витамина D, нередко в фиксированных комбинациях. При распространённом процессе добавляют фототерапию узкополосным ультрафиолетом либо переходят к системным средствам с ранней оценкой результата на 12 неделе. [26]

Стационарная фаза. Задача закрепить достигнутый ответ. Часто переходят на схемы поддержания два раза в неделю и постепенно снижают мощность стероидов. При сохранении значимой площади или вовлечении трудных зон предпочтительно рассмотреть фототерапию либо пероральные и биологические методы. [27]

Регрессирующая фаза. Основной акцент на уход эмоленты, кератолитики по показаниям, поддерживающие режимы наружных средств. Важно не прекращать лечение резко, чтобы не спровоцировать «рикошет». План профилактики включает работу с триггерами и регулярные контрольные визиты. [28]

Выбор системной терапии зависит не столько от «названия стадии», сколько от тяжести, локализации и коморбидностей. Современные живые рекомендации подтверждают высокую эффективность ингибиторов интерлейкина 17 и интерлейкина 23, а также актуальность небилогических вариантов метотрексат, циклоспорин, ацитретин, апремиласт при правильном мониторинге. [29]

Таблица 6. Выбор интенсивности по стадии

Фототерапия: доказательная база и место в разных фазах

Узкополосный ультрафиолет остаётся одним из самых доказательных методов при распространённом кожном процессе. В крупном рандомизированном исследовании LITE домашняя узкополосная фототерапия оказалась не хуже кабинетной по ключевым исходам и сопровождалась меньшей нагрузкой для пациентов. Это существенно расширяет доступ к методу и позволяет гибко использовать его как на этапе индукции, так и для поддержания. [31]

Домашний формат показал сопоставимую безопасность, хотя чаще фиксировали эпизоды стойкой эритемы, что требует грамотного обучения дозиметрии. Для прогрессирующей фазы метод применяют после стабилизации триггеров и в сочетании с наружной терапией. В стационарной фазе фототерапия помогает довести ответ до целевых значений, в регрессирующей фазе обсуждается как профилактическая опция в сезоны риска. [32]

При тяжёлых обострениях эритродермии и генерализованном пустулёзном приступе стартовая тактика иная нужен стационарный этап и системная терапия, а фототерапию рассматривают позже, когда процесс стабилизирован. [33]

Важно учитывать фототип кожи, сопутствующие заболевания и доступность оборудования. При правильном отборе пациентов фототерапия остаётся экономически обоснованным вариантом и может снижать потребность в более дорогих методах. [34]

Таблица 7. Домашняя и кабинетная фототерапия в практике

Биологическая и таргетная терапия: когда и как эскалировать

Ингибиторы интерлейкина 17 и интерлейкина 23 обеспечивают быстрые и глубокие ответы, в том числе при трудных локализациях. Подход «лечить до цели» предполагает оценку на 12 неделе: если не достигнуто не более 1% площади поражения, обсуждают оптимизацию дозы, смену класса или комбинирование методов. Такой алгоритм применим в любой стадии, особенно актуален в прогрессирующей фазе при высоком риске рецидивов. [36]

Небилогические системные средства остаются важной частью арсенала при умеренной и тяжёлой тяжести: метотрексат, циклоспорин, ацитретин и апремиласт. Выбор диктуется профилем пациента, сопутствующими заболеваниями и целями терапии. Решение принимают совместно с пациентом после обсуждения мониторинга безопасности. [37]

Перед началом системной или биологической терапии обязательно проверяют латентную туберкулёзную инфекцию и маркёры гепатитов, а также актуализируют инактивированные вакцины. Это снижает инфекционные риски и предотвращает вынужденные перерывы в лечении. [38]

Часть пациентов предпочитает фототерапию и наружные схемы даже при умеренной тяжести по личным причинам. Роль врача объяснить плюсы и минусы каждого пути с опорой на измеримые цели и своевременно предложить эскалацию при недостижении результата. [39]

Таблица 8. Системные опции и ориентиры выбора

Самопомощь и профилактика рецидивов

В любой стадии важны уход и управление триггерами. Рекомендуются ежедневные эмоленты, осторожное очищение кожи, своевременное лечение микротравм, подбор одежды и обуви без жёстких швов. При склонности к феномену Кёбнера вмешательства на коже планируют на фоне стабильной фазы. [41]

Контроль массы тела, артериального давления, липидов и глюкозы снижает кардиометаболические риски, тесно связанные с псориазом, и улучшает долгосрочные исходы лечения. Работа со стрессом и нормализация сна уменьшают вероятность перехода в прогрессирующую фазу. [42]

При «зимних» вспышках полезно заранее обсуждать курс фототерапии и режим поддержания наружной терапии два раза в неделю для профилактики рецидивов. Такой план снижает число эпизодов прогрессии и помогает удерживать цель лечения. [43]

Если появляются признаки нестабильного течения быстрый рост очагов, новые элементы, усиление зуда следует оперативно связаться с врачом для коррекции схемы, а не ждать планового визита. Ранняя эскалация повышает шанс быстро вернуть ремиссию. [44]

Таблица 9. Памятка пациенту по стадиям