Обострение псориаза

Обострение псориаза - это клинически значимое ухудшение кожного процесса с ростом площади высыпаний, усилением воспаления, зуда и болей, а также появлением системных симптомов при тяжёлом течении. Фазы обострений характерны для рецидивирующего хода болезни и могут варьировать от локальной активизации бляшек до опасных форм, таких как эритродермия или генерализованный пустулёзный приступ. Современная стратегия ведения опирается на раннее распознавание «красных флагов», устранение триггеров и быстрое достижение клинической цели терапии. [1]

Понимание патогенеза помогает объяснить внезапность вспышек: ключевую роль играют оси интерлейкина 23 и интерлейкина 17, врождённый иммунный ответ и феномен Кёбнера, при котором травма кожи запускает новые очаги. Это обосновывает эффективность таргетных препаратов и профилактику травмирующих воздействий в быту и на работе. [2]

Обострение всегда требует двойной тактики: немедленных симптоматических мер и параллельной работы с причинами. В ряде случаев первым шагом становится маршрутизация к стационарному лечению, что снижает риск осложнений и ускоряет стабилизацию процесса. [3]

Что считается обострением и какие бывают вспышки

Вспышка бляшечного псориаза проявляется усилением инфильтрации, нарастанием чешуйчатости и расширением очагов, часто на участках хронического трения и давления. При каплевидном варианте после инфекции появляются множественные мелкие папулы на туловище и конечностях. Эти сценарии нередко следуют за провоцирующими событиями и требуют быстрой коррекции местной терапии, либо эскалации лечения. [4]

К тяжёлым формам обострения относят эритродермию с тотальной эритемой и нарушением терморегуляции, а также генерализованный пустулёзный приступ со стерильными пустулами и лихорадкой. Оба состояния опасны и связаны с водно-электролитными нарушениями, инфекционными осложнениями и сердечно-сосудистыми рисками, поэтому требуют неотложной помощи. [5]

Стабильные локальные обострения важно отличать от «неустойчивого» псориаза, при котором добавляются системные симптомы, быстро прогрессирует покраснение и появляется болезненность кожи. Именно этот профиль служит основанием для срочного направления к дерматологу и возможной госпитализации. [6]

Таблица 1. Типы вспышек и первичные действия

Главные триггеры обострений

К наиболее частым провоцирующим факторам относят инфекции особенно стрептококковые при каплевидном ходе, стресс, травмы кожи феномен Кёбнера, ожирение, курение и алкоголь. Учитывается и сезонность с ухудшениями в холодное время при дефиците солнечного света и сухом воздухе. Контроль этих факторов уменьшает частоту вспышек и повышает ответ на терапию. [8]

Отдельная группа - лекарственные триггеры. Наиболее изучены бета-блокаторы, литий, антималярийные препараты, некоторые противовоспалительные средства и интерфероны. Принцип ведения - не отменять самостоятельно, а обсуждать с врачом замену на альтернативы и отслеживать динамику кожи после коррекции схемы. [9]

Резкая отмена системных глюкокортикостероидов способна спровоцировать тяжёлое ухудшение вплоть до пустулёзной вспышки. Поэтому системные стероиды не рассматриваются как стандарт при псориазе, а при жизненных показаниях используются крайне осторожно с продуманной схемой снижения дозы. [10]

Таблица 2. Лекарственные провокаторы и действия

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленное обращение необходимо при тотальном покраснении и шелушении кожи, лихорадке, ознобе, выраженной слабости, головокружении, признаках обезвоживания и отёков. Это признаки эритродермии или неустойчивого течения, которые требуют госпитализации и интенсивной поддержки. [12]

Отдельно выделяют генерализованный пустулёзный приступ: широкий эритемный фон, волны стерильных пустул и системная воспалительная реакция. В таких случаях показана срочная маршрутизация на уровень стационара с возможностью таргетной терапии. [13]

Если есть сильная болезненность кожи, нарушение терморегуляции, признаки инфекции или обмороки, самостоятельные попытки «усилить мази» опасны. Правильная тактика - оценка тяжести, поддерживающие меры и системная терапия под контролем специалистов. [14]

Таблица 3. «Красные флаги» при обострении

Пошаговый алгоритм действий при обострении

Шаг 1. Оценка тяжести: площадь поражения, влияние на качество жизни, наличие трудных зон скальп, ногти, гениталии, подошвы и системных симптомов. Уже на первом визите формулируется цель по принципу «лечить до цели». [16]

Шаг 2. Поиск и коррекция триггеров: расспрос о лекарствах, инфекциях, травмах кожи, стрессовых факторах. В идеале - совместное решение с врачами смежных специальностей при необходимости замены препаратов. [17]

Шаг 3. Старт или усиление терапии в зависимости от тяжести, локализации и коморбидности. Для лёгких вспышек - оптимизация наружной терапии и уход, для распространённых - фототерапия и рассмотрение системных средств. Тяжёлые формы требуют стационара. [18]

Шаг 4. Контроль результата на 12 неделе: целевой ориентир - не более 1% площади тела при хорошем самочувствии. При недостижении цели - эскалация класса терапии или переключение. [19]

Таблица 4. Цели и контроль

Наружная терапия в фазу обострения

Кортикостероиды наружные по мощности подбирают под зону и толщину бляшек, часто в комбинации с аналогами витамина D и кератолитиками для снятия гиперкератоза. Допускается длительное применение под наблюдением с переходом на режим поддержания дважды в неделю, чтобы снизить рецидивы. [21]

Комбинации удобны для индукции и поддержания, особенно при очагах на конечностях и туловище. В складках и на лице предпочтительны ингибиторы кальциневрина и короткие курсы мягких стероидов. При трещинах уместны смягчающие повязки и ночные кератолитики. [22]

При эритродермии и неустойчивом течении избегают дегтя и фототерапии на старте, а наружные средства используют как вспомогательные на фоне системного лечения и интенсивной поддержки. Это уменьшает риск ухудшения и ускоряет стабилизацию. [23]

Таблица 5. Подбор наружной терапии при вспышке

Фототерапия: быстро и доступно

Узкополосный ультрафиолет эффективен при распространённых обострениях и как «мост» к системной терапии. Рандомизированное исследование LITE показало, что домашняя узкополосная фототерапия не уступает кабинетной по эффективности и переносимости, а нагрузка на пациента ниже. Это расширяет доступ к методу в реальной практике. [25]

Фототерапию не применяют в острой фазе эритродермии и на старте генерализованного пустулёза. После стабилизации эти варианты обсуждаются индивидуально с учётом фототипа, сопутствующих болезней и предпочтений пациента. [26]

Таблица 6. Кому особенно подходит фототерапия

Системные методы при обострении

Для быстрого контроля тяжёлых вспышек традиционно применяют циклоспорин с быстрым началом действия, метотрексат и ацитретин под мониторингом безопасности. Выбор зависит от фенотипа, сопутствующих состояний и планов на дальнейшую стратегию, включая возможный переход на биологическую терапию. Системные стероиды не рекомендуются из-за риска рикошета и дестабилизации. [28]

Биологическая терапия ингибиторов интерлейкина 17 и интерлейкина 23 позволяет достичь быстрых и глубоких ответов, включая трудные локализации. Решение о старте принимают с учётом обследования на латентные инфекции и коморбидности, а контроль результата проводят по целям на 12 неделе. [29]

Особый случай - генерализованный пустулёзный приступ: зарегистрированный ингибитор рецептора интерлейкина 36 спесолимумаб показан для купирования приступов у взрослых и подростков при наличии показаний, с возможностью повторной дозы через неделю по клинической необходимости. В Европейском союзе он также одобрен для профилактического режима у части пациентов. [30]

Таблица 7. Системные опции и их место при вспышке

Профилактика рецидивов после купирования вспышки

План поддержания включает режим нанесения топиков дважды в неделю в стабильной ремиссии, своевременную коррекцию доз и переходов между формами, а также план «быстрых действий» при первых признаках ухудшения. Такой подход снижает частоту рецидивов и повышает качество жизни. [32]

Контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, работа со стрессом, бережное отношение к коже снижение травм и раздражителей уменьшают вероятность новых обострений. Для пациентов с регулярными зимними вспышками может обсуждаться курс фототерапии в межсезонье. [33]

Перед системной или биологической терапией необходим скрининг на латентную туберкулёзную инфекцию и вирусные гепатиты, актуализация инактивированных вакцин и план мониторинга безопасности. Это повышает безопасность длительного лечения и снижает риск перерывов из-за осложнений. [34]

Таблица 8. Мини-план профилактики на полгода

Частые вопросы пациента при обострении

Нужно ли срочно сдавать анализы всем? При тяжёлом течении и подозрении на системное вовлечение - да, с упором на общий анализ крови, биохимию, маркёры воспаления и обследование перед системной терапией. При лёгких вспышках акцент на клинике и коррекции триггеров. [36]

Стоит ли прекращать «подозрительный» препарат сразу? Нет, отмена согласуется с лечащим врачом. Неправильная отмена, особенно бета-блокаторов или психотропных средств, может быть опасной. Правильная тактика - согласованная замена и наблюдение за кожей. [37]

Можно ли ускорить купирование дома? При локальных вспышках помогают корректные топики, кератолитики, бережный уход и снижение раздражителей. При распространённом процессе и системных симптомах необходим врач. Самолечение при «красных флагах» опасно. [38]

Таблица 9. Домашняя памятка на период вспышки