Стеноз почечной артерии - Симптомы

Симптомы стеноза почечных артерий не является достаточно специфичнымы; вместе с тем при выявлении совокупности симптомов необходимо дальнейшее обследование, прежде всего применение методов визуализации, для подтверждения атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Артериальная гипертензия - обязательный симптом стеноза почечных артерий. К особенностям артериальной гипертензии, типичным для атеросклеротического стеноза почечных артерий, относятся:

• возникновение de novo в пожилом возрасте;
• утрата контроля над артериальным давлением, ранее снижавшимся при применении стандартных схем антигипертензивной терапии;
• рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии;
• III степень (European Society of Hypertension, 2003; Всероссийское научное общество кардиологов, 2005) артериальной гипертензии;
• преимущественное повышение систолического артериального давления.

Атеросклеротической реноваскулярной гипертензии свойственны прогностически неблагоприятные варианты суточного ритма артериального давления, отличающиеся недостаточным его снижением или дальнейшим повышением ночью. Для неё также характерны более выраженные, чем при эссенциальной артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней и большая частота ассоциированных клинических состояний (мозговой инсульт, хроническая сердечная недостаточность). Атеросклеротическая реноваскулярная гипертензия всегда относится к категории высокого или очень высокого риска осложнений по классификациям European Society of Hypertension (2003) и Всероссийского научного общества кардиологов (2005).

При атеросклеротического стеноза почечных артерий, как правило, выявляют гиперкреатининемию, чаще умеренную и в связи с этим ошибочно расцениваемую как признак «инволютивных» изменений почечной ткани, но иногда быстро нарастающую при действии соответствующих факторов. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также НПВС провоцируют в первую очередь гиперкалиемию, часто опережающую рост сывороточного уровня креатинина.

Эмболия внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина обусловливает быстро прогрессирующую утрату функции почек; иногда диурез неуклонно уменьшается вплоть до анурии. Возможны боли в поясничной области, преходящая гематурия, лейкоцитурия (пул лейкоцитов, попадающих в мочу, представлен преимущественно эзозинофилами). Как правило, отмечают выраженный и практически некупируемый подъём артериального давления с признаками озлокачествления, в том числе отёком диска зрительного нерва. На первый план в клинической картине нередко выходят также признаки эмболии других висцеральных ветвей аорты. Холестериновая эмболия внутрипочечных артериол может быть острой (острая почечная недостаточность с анурией, как правило, необратимая и часто фатальная), подострой (ухудшение функции почек и внепочечные проявления не столь выражены) и хронической (повторные эмболические эпизоды, обусловливающие постепенное нарастание почечной недостаточности). При острой холестериновой эмболии максимально выражены «общие» симптомы, менее заметные при других её формах:

• лихорадка;
• боли в мышцах;
• потеря массы тела;
• отсутствие аппетита, слабость;
• кожный зуд;
• ускорение СОЭ;
• рост сывороточного уровня С-реактивного белка;
• гипофибриногенемия;
• гиперэозинофилия;
• гипокомплементемия (наблюдают не всегда).

Клинические симптомы эмболии внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина

Атеросклеротический стеноз почечных артерий практически всегда сочетается с другими проявлениями распространённого и зачастую осложнённого атеросклероза:

• ИБС (в том числе перенесёнными острым инфарктом миокарда, острым коронарным синдромом; процедурами коронароангиографии и/ или коронароангиопластики);
• транзиторными ишемическими атаками и/или острыми нарушениями мозгового кровообращения, клинически очевидным или бессимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий;
• синдромом перемежающейся хромоты;
• атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты, в том числе аневризмой.

Особенно часто сочетаются с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией тяжёлая ИБС, атеросклеротическое поражение сонных артерий (в том числе бессимптомное, выявляемое при УЗДГ сонных артерий) и синдром перемежающейся хромоты.

У пациентов, страдающих ишемической болезнью почек, нередко наблюдают тяжёлую сердечную недостаточность, возможности лечения которой существенно ограничены в связи с невозможностью применения блокаторов РААС и диуретиков в адекватных дозах. На пике гипертонического криза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий могут развиваться трудно купируемые эпизоды отёка легкого, часто рецидивирующие.

Следует иметь в виду возможность сочетания атеросклеротического стеноза почечных артерий с другими хроническими нефропатиями, особенно обменными (диабетическая, уратная), считающимися типичными для лиц пожилого возраста (анальгетическая нефропатия, хронический пиелонефрит), а также длительно существующими хроническим гломерулонефритом и почечнокаменной болезнью. Заподозрить ишемическую болезнь почек в этой ситуации позволяют особенности Аартеиральной гипертензии (нарастание её тяжести при отсутствии очевидных причин), почечной недостаточности (усугубление при назначении ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II при отсутствии признаков активности исходной болезни почек), а также сочетание сердечно-сосудистых факторов риска и признаков распространённости атеросклеротического процесса.

[1], [2], [3], [4]