Стеноз сонной артерии

Стеноз сонной артерии - это сужение просвета внутренней или общей сонной артерии, чаще всего вследствие атеросклеротической бляшки. Опасность состоит в риске ишемического инсульта из-за эмболии материалом бляшки или критического снижения кровотока. Подход к ведению пациента зависит от симптомности, степени сужения, характеристик бляшки, общего сосудистого риска и операционного риска. [1]

За последние годы тактика изменилась: инвазивное лечение чаще резервируют для чётко отобранных групп, а всем пациентам показана интенсивная медикаментозная профилактика инсульта. При симптомном стенозе выраженного или умеренного уровня приоритетом остаётся ранняя каротидная эндартерэктомия у подходящих больных. Альтернативой у отдельных пациентов являются каротидное стентирование и современные гибридные методики. [2]

Скрининг бессимптомных людей из общей популяции не рекомендован, так как потенциальный вред превышает пользу. Вместо скрининга акцент делают на контроле факторов риска, а обследование проводят по клиническим показаниям или в рамках наблюдения у уже диагностированных пациентов. [3]

Эта статья систематизирует практические решения: когда лечить только медикаментозно, когда и кому показано оперативное или эндоваскулярное вмешательство, какие исследования выбрать и как оценивать риск. [4]

Таблица 1. Ключевые термины

Термин	Что значит	Клинический смысл
Симптомный стеноз	Временная ишемическая атака или инсульт в зоне кровоснабжения за последние недели	Показана ранняя реваскуляризация при выраженных степенях
Бессимптомный стеноз	Жалоб и острых событий нет	Приоритет - оптимальная медикаментозная профилактика, вмешательство по строгим показаниям
Каротидная эндартерэктомия	Хирургическое удаление бляшки с восстановлением просвета	Метод первой линии у многих симптомных больных
Каротидное стентирование	Эндоваскулярное расширение и имплантация стента	Альтернатива у отобранных пациентов, особенно моложе семидесяти лет
TCAR	Транскаротидная реваскуляризация с нейропротекцией обратным потоком	Перспективна у пациентов повышенного риска по анатомическим или клиническим признакам

Эпидемиология

Атеросклеротический стеноз сонной артерии выявляют у значимой доли пожилых людей, но далеко не каждый случай приводит к инсульту. В современную эпоху более агрессивного контроля факторов риска базовый риск инсульта при бессимптомном стенозе снизился по сравнению с классическими исследованиями, что влияет на баланс пользы и вреда вмешательств. [5]

Среди пациентов с недавними транзиторными ишемическими атаками или инсультом доля значимого стеноза в ипсилатеральной артерии остаётся клинически важной. Для этой группы доказана польза ранней хирургии в первые две недели после события, что снижает риск рецидива инсульта. [6]

На уровне популяции массовый скрининг бессимптомных взрослых методами выслушивания шумов или ультразвука не улучшает исходы и может приводить к ненужным вмешательствам. Поэтому ведущие службы профилактики выступают против такого подхода. [7]

Регистры и новые рандомизированные проекты, такие как программы CREST, показывают дальнейшее снижение периоперационных рисков и усиление медикаментозной профилактики. Это формирует современную картину, где инвазивная тактика всё тщательнее персонализируется. [8]

Таблица 2. На что опираются при оценке популяционного риска

Фактор	Текущее понимание
Бессимптомный стеноз	Низкий ежегодный риск инсульта при интенсивной профилактике
Симптомный стеноз	Высокий ближайший риск повторного инсульта без лечения
Массовый скрининг	Не рекомендован для общей популяции
Персонификация	Решения зависят от возраста, пола, бляшки, сопутствующих болезней и операционного риска

Причины

Основная причина - атеросклероз с формированием бляшек, содержащих липиды, воспалительные клетки и фиброз. Уязвимые бляшки склонны к изъязвлению и эмболизации, что важнее самой степени сужения. Выявление признаков уязвимости помогает уточнить риск. [9]

Реже стеноз формируется при диссекциях, фибромускулярной дисплазии, лучевом поражении или постхирургических изменениях. Эти причины требуют другой тактики и часто другой визуализации. [10]

Системные факторы, ускоряющие прогрессирование атеросклероза, включают артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию и курение. Их агрессивная коррекция снижает риск инсульта и потребность в вмешательствах. [11]

Возраст и сопутствующие болезни влияют на морфологию бляшки и её стабильность, что учитывают при выборе между хирургией, эндоваскулярной тактикой и исключительно медикаментозным лечением. [12]

Таблица 3. Что делает бляшку «опасной»

Признак	Что это значит
Изъязвление или неровный контур	Бóльшая эмбологенность
Большое липидное ядро и тонкая фиброзная покрышка	Склонность к трещинам
Воспаление в стенке	Маркер нестабильности
Тромботические наложения	Источник микроэмболий

Факторы риска

Ключевые модифицируемые факторы: повышенное артериальное давление, курение, дислипидемия и плохой гликемический контроль. Их коррекция составляет основу профилактики инсульта у всех пациентов со стенозом. [13]

К немодифицируемым относят возраст, мужской пол для некоторых фенотипов и наследственную предрасположенность к преждевременному атеросклерозу. Они повышают вероятность значимого стеноза и неблагоприятных исходов. [14]

Дополнительные маркёры риска - особенности бляшки по визуализации, в том числе её уязвимость, а также недавние транзиторные ишемические атаки. Именно сочетание клиники и образа бляшки определяет ближайший риск инсульта. [15]

У пациентов с множественными сосудистыми поражениями и хроническими воспалительными состояниями риск прогрессии выше, что требует более частого наблюдения и раннего начала интенсивной терапии. [16]

Таблица 4. Управляемые цели профилактики

Направление	Целевая тактика
Артериальное давление	Достижение индивидуальной цели с приоритетом препаратов с доказанной сосудистой защитой
Липиды	Высокоинтенсивная статинотерапия, добавление эзетимиба, при непереносимости - ингибитор PCSK9
Курение	Полный отказ, поддержка программой лечения зависимости
Гликемия	Персонализированные цели, при диабете - препараты с кардиоваскулярной пользой

Патогенез

Риск инсульта определяется как степенью сужения, так и эмболическим потенциалом бляшки. Микроэмболии из язвенной бляшки могут вызывать транзиторные атаки либо инсульт даже при умеренном стенозе, поэтому оценка уязвимости приобретает всё большее значение. [17]

При высоких степенях сужения добавляется гемодинамический компонент, особенно при снижении системного давления. Тем не менее эмболический механизм остаётся ведущим при большинстве событий. [18]

Воспаление стенки артерии, неустойчивость покрышки и тромбообразование на её поверхности - главные звенья, которые целит интенсивная липидоснижающая и антитромботическая терапия. [19]

Реваскуляризация уменьшает эмбологенез и восстанавливает просвет, но максимальную пользу даёт тогда, когда проводится своевременно и у правильно отобранных пациентов. [20]

Симптомы

Типичные проявления - очаговые неврологические симптомы в бассейне средней или передней мозговой артерии: слабость в конечностях на одной стороне, нарушения речи, выпадения полей зрения. Временная ишемическая атака предвещает риск инсульта в ближайшие дни. [21]

Реже встречаются неспецифические жалобы вроде головокружения, которые сами по себе не указывают на стеноз сонной артерии и требуют дифференциальной диагностики. [22]

Аускультативный шум над сонной артерией не является надёжным диагностическим признаком степени сужения, и на основании одного шума решения о вмешательстве не принимают. [23]

У бессимптомных пациентов диагноз чаще всего ставят по данным ультразвука, выполненного по иным причинам, либо в ходе наблюдения у лиц высокого сосудистого риска. [24]

Формы и стадии

По клинике выделяют симптомный и бессимптомный стеноз, что определяет срочность и тип лечения. По степени сужения используют градации умеренной и выраженной, опираясь на стандартизованные методы измерения. [25]

По морфологии бляшки различают стабильные и уязвимые формы, что влияет на риск и выбор тактики. Современные руководства всё чаще учитывают признаки нестабильности при планировании лечения. [26]

По виду вмешательства различают открытую эндартерэктомию, трансфеморальное стентирование и транскаротидную реваскуляризацию с нейропротекцией обратным потоком. Выбор зависит от возраста, анатомии, времени от симптомов и риска осложнений. [27]

Динамическое наблюдение после лечения включает регулярные клинические визиты и контроль ультразвуком для своевременного выявления рестеноза и коррекции терапии. [28]

Таблица 5. Практическая классификация для принятия решений

Ось классификации	Варианты	Что меняет
Клиника	Симптомный, бессимптомный	Срочность и показания к вмешательству
Степень	Умеренный, выраженный	Вероятность пользы от реваскуляризации
Бляшка	Стабильная, уязвимая	Акцент на вмешательство либо медикаментозную тактику
Метод лечения	Эндартерэктомия, стентирование, TCAR	Индивидуальный подбор у подходящих больных

Осложнения и последствия

Без лечения симптомный выраженный стеноз связан с высоким риском повторного инсульта, особенно в ближайшие недели. Поэтому своевременная реваскуляризация у отобранных больных существенно снижает риск. [29]

Инвазивные методы несут перипроцедурные риски инсульта, инфаркта миокарда и смерти. В эпоху современных технологий и опыта центров эти риски снизились, однако выбор между методами требует учёта возраста, анатомии и опыта команды. [30]

После хирургии возможны повреждение черепных нервов и кровотечение, после стентирования - эмболии при проводке устройств. TCAR с нейропротекцией обратным потоком разработан для уменьшения эмболизации при доступе выше ключицы. [31]

Отдалённо важны рестеноз и прогрессирование атеросклероза в других бассейнах. Это ещё один аргумент в пользу бескомпромиссной профилактической терапии у всех пациентов. [32]

Таблица 6. Частые риски и как их минимизировать

Риск	Что помогает снизить
Перипроцедурный инсульт	Опытная команда, правильный выбор метода, защита от эмболий
Инфаркт миокарда	Оценка коронарного риска, анестезиологическая тактика
Кровотечение	Коррекция антикоагулянтной терапии, тщательный гемостаз
Рестеноз	Статины, контроль факторов риска, ультразвуковое наблюдение

Диагностика

Метод первой линии - дуплексное сканирование сонных артерий. Оно позволяет оценить степень сужения по скоростям кровотока и по морфологии бляшки. При сомнениях или перед вмешательством выполняют дополнительно компьютерную томографию ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. [33]

Компьютерная томография ангиография даёт высокую пространственную чёткость, помогает увидеть кальцификацию и изъязвление. Магнитно-резонансная ангиография полезна при противопоказаниях к йоду и для оценки мозга, включая очаги ишемии. Выбор метода зависит от клинического вопроса и доступности. [34]

У симптомных пациентов важно подтвердить, что поражение действительно ипсилатерально и соответствует клинике, поскольку от этого зависит польза от вмешательства. Время от симптома до решения - критический параметр. [35]

Лабораторная часть включает оценку липидного профиля, гликемии и маркёров сопутствующих состояний. Эти данные определяют стратегию интенсивной профилактики. [36]

Таблица 7. Когда какой метод визуализации выбрать

Клинический вопрос	Предпочтительный метод
Первичное выявление и динамика	Дуплексное сканирование
Планирование вмешательства	Компьютерная томография ангиография либо магнитно-резонансная ангиография
Оценка изъязвления бляшки	Компьютерная томография ангиография
Сопутствующие очаги в мозге	Магнитно-резонансная томография головного мозга

Дифференциальная диагностика

Не всякая неврологическая симптоматика связана со стенозом сонной артерии. Нужно отличать кардиоэмболические инсульты, лакунарные инфаркты, диссекцию и других «маскарадов». Анамнез, МР-признаки и кардиологическое обследование помогают установить правильную причину. [37]

Гемодинамически незначимый стеноз с уязвимой бляшкой может давать события, тогда как стабильная бляшка при умеренной степени - нет. Поэтому морфология бляшки важна для стратификации риска. [38]

Диссекция внутренней сонной артерии чаще встречается у более молодых и сопровождается болью в шее или голове, синдромом Горнера. Тактика иная, чаще медикаментозная с антиагрегантами. [39]

Шумы над сонной артерией могут быть при гиперкинетических состояниях и гипертиреозе и не равны высокому стенозу. Решения всегда базируют на визуализации. [40]

Таблица 8. Чем стеноз «подделывают» другие состояния

Диагноз	Что помогает отличить
Кардиоэмболический инсульт	Эхокардиография, длительный мониторинг ритма
Лакунарный инсульт	МР-картина поражения глубоких перфорирующих артерий
Диссекция	Возраст, боль в шее, характерная МР-картина стенки
Мигрень с аурой	Транзиторная симптоматика без очагового поражения на МРТ

Лечение

Интенсивная медикаментозная профилактика - всем. Это обязательная основа: высокоинтенсивная статинотерапия с достижением целевых липидов, антитромбоцитные средства, контроль давления и гликемии, отказ от курения, коррекция массы тела и активность. При непереносимости статинов и эзетимиба у пациентов с бессимптомным стенозом целесообразно рассмотреть ингибитор PCSK9. [41]

Симптомный стеноз. При выраженной степени в диапазоне примерно от семидесяти до девяноста девяти процентов рекомендована ранняя каротидная эндартерэктомия, желательно в течение двух недель от события, если ожидаемый перипроцедурный риск инсульта и смерти в центре ниже шести процентов. При умеренной степени от пятидесяти до шестидесяти девяти процентов эндартерэктомия может быть полезна у отобранных пациентов. Стентирование возможно как альтернатива у некоторых больных моложе семидесяти лет или при технических трудностях для хирургии. [42]

Бессимптомный стеноз. У большинства пациентов предпочтительна медикаментозная тактика и наблюдение. Вмешательство рассматривают при высокой степени от семидесяти процентов и более у больных низкого хирургического риска и при наличии факторов повышенного риска инсульта при наблюдении. Параллельно продолжают интенсивную профилактику. Идут крупные исследования, сравнивающие стратегии у бессимптомных пациентов. [43]

Выбор метода реваскуляризации. Эндартерэктомия остаётся стандартом у многих больных. Трансфеморальное стентирование применяют избирательно. Транскаротидная реваскуляризация с обратным потоком как нейропротекцией показывает обнадёживающие результаты и у ряда групп считается предпочтительной по рекомендациям профессиональных сообществ, особенно когда классическая хирургия или трансфеморальный доступ связаны с повышенным риском. [44]

Таблица 9. Кому и что предпочтительно

Сценарий	Предпочтительная тактика
Симптомный выраженный стеноз, центр с низким перипроцедурным риском	Ранняя эндартерэктомия плюс оптимальная профилактика
Симптомный умеренный стеноз у отобранных	Эндартерэктомия после обсуждения мультидисциплинарной командой
Молодой пациент, неблагоприятная шея для хирургии	Рассмотреть стентирование у подходящих
Высокий анатомический или клинический риск для классической хирургии	Рассмотреть TCAR в опытном центре

TCAR и что о нём известно. Ряд регистров и сравнительных анализов показывает сопоставимые с хирургией перипроцедурные исходы и меньший риск по сравнению с трансфеморальным стентированием у разных когорт. Метод использует доступ над ключицей и систему обратного потока крови для уменьшения церебральной эмболизации. Окончательная роль метода уточняется, но многие руководства уже выделяют его как предпочтительный вариант в отдельных группах риска. [45]

Послеоперационное ведение и наблюдение. Независимо от метода продолжают интенсивную профилактику, раннюю мобилизацию и контроль ультразвуком. При непереносимости аспирина для бессимптомных стенозов с показаниями к антитромбоцитной терапии возможно применение клопидогрела, а при непереносимости обоих - дипиридамола. Интервалы контроля устанавливают индивидуально, обычно не реже одного раза в год. [46]

Таблица 10. Антитромбоцитная и липидоснижающая терапия

Ситуация	Рекомендованная линия
Базовая профилактика	Аспирин в подходящей дозе, у чувствительных - клопидогрел
Непереносимость к обоим	Рассмотреть дипиридамол по рекомендациям
Липиды	Высокоинтенсивные статины, при необходимости - эзетимиб, при непереносимости - ингибитор PCSK9

Профилактика

Первичная профилактика инсульта при стенозе сонной артерии опирается на коррекцию факторов риска: давление, липиды, отказ от курения, рацион, физическая активность и контроль сахара. По данным кардиологических и инсультных рекомендаций, управление этими факторами предотвращает значительную долю событий. [47]

Вторичная профилактика после транзиторной атаки или инсульта включает ту же интенсивную стратегию плюс своевременную реваскуляризацию у показанных больных, если это улучшает прогноз. Организация маршрутизации и доступ к опытным центрам позволяют добиться лучшего результата. [48]

Прогноз

У симптомных пациентов своевременная эндартерэктомия в сочетании с современной профилактикой значительно снижает риск повторного инсульта. Ключ - минимизация интервала между событием и лечением и выбор метода с наименьшим ожидаемым перипроцедурным риском для конкретного пациента. [49]

У бессимптомных пациентов при качественной медикаментозной профилактике долгосрочный риск инсульта ниже, чем в старых исследованиях, поэтому вмешательство назначают избирательно. Идут крупные исследования, которые дополнительно уточнят, кому и когда реваскуляризация приносит пользу на фоне лучшей терапии. [50]

Таблица 11. Что сильнее всего влияет на исход

Предиктор	Почему важен
Недавние симптомы в зоне поражения	Высокий ближайший риск инсульта без лечения
Степень и уязвимость бляшки	Определяют эмболический риск
Перипроцедурный риск центра	От него зависит выбор метода или отказ от вмешательства
Качество профилактики	Снижает риск как до, так и после вмешательства

FAQ

• Нужно ли делать ультразвук сонных артерий, если жалоб нет?

Нет, для людей без симптомов и без особых показаний массовый скрининг не рекомендован, потому что польза не доказана, а вред возможен. Обследование делают по клиническим основаниям. [51]

• Всегда ли выраженный стеноз нужно оперировать?

Нет. Решение зависит от симптомов, морфологии бляшки, возраста, операционного риска и опыта центра. У многих бессимптомных пациентов приоритет - медикаментозная профилактика. [52]

• Если были транзиторные симптомы, сколько времени есть на решение?

У подходящих пациентов наилучшие результаты даёт ранняя эндартерэктомия, желательно в течение двух недель от события, при низком перипроцедурном риске. [53]

• Чем TCAR отличается от обычного стентирования?

При транскаротидной технике используют доступ над ключицей и систему обратного потока, что уменьшает риск эмболизации. В ряде исследований и регистров TCAR показывает сопоставимые с хирургией или лучшие результаты по сравнению с трансфеморальным доступом у отобранных групп. [54]