Трансплантация зубов

Аутотрансплантация зубов

Аутотрансплантация зубов показана в следующих случаях:

1. при удалении ретинированного зуба, выведение которого в правильный прикус методами консервативной ортодонтии невозможно;
2. при необходимости заместить дефект зубного ряда, если проводимое ортодонтическое лечение предусматривает удаление зуба;
3. при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда консервативно-ортодонтическое лечение не дает желаемых результатов;
4. если есть возможность удалить зуб «мудрости» и использовать его для замещения ранее удаленных первых или вторых больших коренных зубов.

Вопросы аутотрансплантации зубов обстоятельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др.

Аутотрансплантация зуба противопоказана при общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные процессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. л.).

Пересаживать следует только непрорезавшиеся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформированными до конца корнями (или в начале их формирования) при четко очерченной на рентгенограмме бифуркации. Трансплантат пересаживают с зубным мешочком.

Трансплантацию зуба мудрости производят одновременно с удалением чаще всего корней первого нижнего большого коренного зуба (в два раздельных этапа).

I этап операции: удаление корней первого постоянного нижнего большого коренного зуба и подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа. Предельно атравматично удаляют щипцами первый нижний большой коренной зуб или его корни, выскабливают из альвеолы грануляции, гранулему или кисту; если есть десневой свищ, его подвергают кюретажу маленькой ложечкой. Межкорневую перегородку частично резецируют. Рану промывают раствором антибиотика и вводят в нее марлевый тампон, смоченный антибиотиком, который оставляют до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба мудрости.

II этап операции:

• непрорезавшийся зуб мудрости с зубным мешочком извлекают путем выпиливания наружной стенки челюсти на глубину костной пластинки в пределах залегания зуба мудрости;
• извлеченный зуб и его мешочек сразу же помещают в заранее приготовленное ложе, из которого извлекают тампон с антибиотиком;
• из быстротвердеющей пластмассы изготовляют шину-каппу в области трансплантата и соседних зубов, которая закрепляется при смыкании зубов пациента.

На 25-й день после операции шину-каппу снимают. Благодаря методике изготовления шины-каппы, на трансплантат с первых же минут после пересадки действует физиологическая нагрузка, оказывающая благотворное влияние на процесс регенерации кости вокруг пересаженного зуба и его трофику.

На рентгенограммах, произведенных после операции по такой методике, отмечают постепенное формирование бифуркации, образование полости корня зуба, рост корней и приживление трансплантата, в основном по периодонтальному типу. Контактная поверхность коронки пересаженного зуба постепенно достигает уровня окклюзионной поверхности соседних зубов и контактирует с антагонистами.

Спустя 2 месяца после операции обнаруживают первые признаки реакции пульпы на воздействие аппарата для электроодонтодиагностики. Постепенно показатели электровозбудимости пересаженного зуба приближаются к показателям симметричного зуба и становятся равными им.

По данным некоторых авторов, чувствительность пересаженного зуба обусловлена не восстановлением пульпы, а врастанием в канал - корня зуба, а в пульпарную камеру - соединительной ткани и кости, содержащих нервные окончания.

На основании наблюдений установлено, что причиной неприживления зубов, как правило, является значительное превышение объема вновь созданной альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это имело место например, тогда, когда ретинированный зуб залегал вблизи альвеолы, возникшей после извлечения второго моляра или его корней, в результате чего обе полости в кости (на месте второго моляра и пересаживаемого зуба мудрости) неизбежно объединялись в единую, размеры которой превышали объем корня зуба. Чтобы избежать этого, рекомендуется извлеченный ретинированный зуб поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость (100 мл изотонического раствора натрия хлорида и 10 мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике при температуре 4-6°С. По истечении 2 месяцев в молодой костной ткани, образовавшейся на месте бывшей операции, формируют полость-альвеолу и помещают в нее консервированный зуб. Спустя год после аутотрансплантации на фоне полного клинического благополучия отмечается полное или заканчивающееся восстановление костной ткани вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной щели сохраняется без каких-либо изменений только на отдельных участках. В остальных местах кость плотно прилегает к корню зуба.

В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюстных зубных зачатков (путем перемены местами одноименных среди них) В. Н. Земчиков (1972) установил, что эта операция завершается, как правило, их приживлением и развитием, хотя наносимая зачаткам операционная травма при выделении и пересадке на новое место искажает их морфогенез и течение минерального, белкового обмена в дальнейшем развитии. Чтобы уменьшить вредное влияние этой травмы, следует приближать пересаживаемый зачаток поближе к нижнечелюстному сосудисто-нервному пучку, вплоть до соприкосновения с ним.

При разработке техники трансплантации ретинированного зуба в зубную дугу рядом хирургов-стоматологов подчеркнута важность перемещения зуба в правильное положение без разрыва сосудисто-нервного пучка, отмечено, однако, что это возможно лишь при условии, если положение зуба позволяет переместить только его коронку, а верхушку корня оставить при этом «в первоначальном положении». Предлагаемая операция предусматривает удаление лишь прослойки костной ткани между компактной костью и корнем перемещаемого зуба на всем его протяжении с последующим закреплением шиной в достигнутом положении. На края альвеолы вокруг зуба-трансплантата накладывают швы. Эту тонкую операцию с сохранением тончайшего сосуда может выполнить только очень опытный хирург-стоматолог, специализировавшийся в трансплантации зубов.

Имеет значение и то, куда помешают зубной аутотрансплантат. При пересадке в естественную альвеолу он срастается более благоприятно - по периодонтальному типу, а в искусственную - по остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при котором жизнеспособность трансплантированных зубов сокращается на 1-3 года; кроме того, использование таких зубов (приживших по остеоидному типу) под опору для несъемных протезов приводит к прогрессивной резорбции корней, в то время как при периодонтальном типе срашения подобных изменений не наблюдается.

[1], [2]

Аллотрансплантация зубов

Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов.

Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся ортодонтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

• при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений;
• при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;
• при врожденной адентии.

На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Максудов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:

1. наиболее благоприятным временем для пересадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структуры без выраженной их дифференциации и формообразования;
2. взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту следует проводить, строго соблюдая требования асептики и стараясь минимально травмировать трансплантат;
3. пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка;
4. зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития.

[3], [4], [5], [6], [7],

Имплантация корней зубов

Различают 5 типов имплантатов: поддесневые, периостные, межзубные, внутрикостные, комбинированные. G. К. Н. Fallashussel (1986) рассматривает поддесневые имплантаты как особый тип и добавляет еще группу чрескостных имплантатов, а Р. Telsch (1984) считает целесообразной дифференцировку закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается имплантат. полностью перекрываемый мезенхимальной тканью (например магнит), а открытым - имплантат, проникающий сквозь эпителий. Кроме того, J. G. Schwarz (1983) подразделяет имплантаты в зависимости от формы на винтовые, иглообразные, цилиндрические, в виде корня естественного зуба, плоские и комбинированные внутрикостно-подпериостные.

G. Strub (1983) выделяет 4 различных вида соединения костей ткани и имплантатов в зависимости от материалов:

1. костное соединение (биостекло, стеклокерамика);
2. костный контакт (титан, углерод, керамика на основе окиси алюминия);
3. обволакивание соединительной тканью (полимеры, акрилаты);
4. комбинация (все небиоактивные материалы).

По прилежанию к анатомическим структурам различают внутрикостные и поднадкостничные имплантаты.

Внутрикостные - непосредственно фиксируются в кости, а поднадкостничные лежат на кости (опираются на нее), размеры и строение костей определяют форму и размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще всего придают форму винта, цилиндра, скобы или листа.

Поднадкостничные имплантаты, повторяющие форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они укладываются, изготавливаются по оттиску, получаемому во время первого оперативного вмешательства, а укладываются во время второй операции. Имплантат состоит из внутренней (фиксирующей) части и наружной (опорной).

По характеру выполняемой функции имплантаты могут быть разделены на удерживающие и поддерживающие, предназначенные для фиксации как съемных, так и несъемных конструкций протезов.

Имплантаты, внедренные во фронтальном участке нижней челюсти, предназначаются исключительно для стабилизации съемных протезов в случае полного отсутствия зубов. Чаще всего для этих целей используют винтообразные и скобообразные имплантаты.

Для создания дистальной опоры при концевых дефектах зубных рядов наиболее целесообразны листовидные конструкции, которые могут быть применены на обеих челюстях без риска повреждения важных анатомических образований. Их инкорпорация технически несложна, а сами имплантаты при правильном размещении равномерно распределяют механические нагрузки на челюстную кость. Изготовление таких имплантатов возможно путем фрезерования из титана, частично - с покрытием титановым порошком.

На основании клинических и экспериментальных данных В. В. Лось (1985) выделяет общие и местные показания и противопоказания для применения внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть проведена лицам, которые по заключению консультанта-интерниста не имеют системных заболеваний, обусловливающих вялое заживление ран.

Противопоказана имплантация при пародонтите, заболеваниях крови, эндокринных заболеваниях, аллергических состояниях, различного рода опухолевых или опухолевидных образованиях.

Местные показания: наличие выраженного альвеолярного гребня в области удаленных зубов, когда нижнечелюстной канал и воздухоносные пути находятся на расстоянии, позволяющем разместить внутрикостный имплантат, Всякая имплантация должна проводиться с обязательного согласия пациента. Она может быть проведена лицам всех возрастных групп. Больным с лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до операции назначаются седативные препараты.

Подготовка к имплантации зубов

По диагностическим моделям, сопоставленным в прикусе, определяют возможность размещения протеза с опорой на имплантате и естественных зубах. При необходимости производится выравнивание окклюзионной плоскости. Контактные внутриротовые рентгенографические снимки дают представление о состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации, расположении нижнечелюстного канала и пазухи верхней челюсти.

Методика имплантации по В. В. Лосю

Под местной анестезией разрез проводится по центру альвеолярного гребня до кости глазным скальпелем. Длина его 1-1.5 см, что незначительно превышает размер имплантата. Тупым путем разводят края раны до обнажения альвеолярного гребня. Затем производят примерку имплантата в ране, чтобы не допустить ошибки в определении направления и длины планируемого в кости имплантата. По размеру имплантата проводят распил кости. Для этого используют твердосплавные или специальные боры, диаметр которых меньше поперечного размера имплантата на 0.1-0.2 мм.

В мелиодистальных углах раны перпендикулярно гребню альвеолярного отростка и параллельно имеющимся зубам, ограничивающим дефект, создают перфорационные отверстия глубиной 5-7 мм. Соединив между собой 3-4 отверстия, лежащие на одной линии, получают готовое ложе имплантата. Глубину его контролируют специальным зондом. Исключение перегрева кости достигается работой на малых скоростях и постоянным орошением костной раны холодным физиологическим раствором.

С целью профилактики металлоза рану промывают, соскабливают травмированную кость и извлекают из нее костные опилки струей физиологического раствора. Затем имплантат припасовывают в паз до упора и заклинивают его в кости легкими ударами хирургического молотка через оправку. О правильности выполнения операции свидетельствует:

1. Имплантат неподвижно стабилизирован в кости.
2. Внутрикостная его часть погружена под кортикальной пластинкой.
3. Шейка находится на уровне надкостницы.
4. Опорный элемент имплантата располагается параллельно опорным зубам.
5. Между опорной частью и антагонирующими зубами имеется промежуток в 2-3 мм.
6. Между нижнечелюстным каналом и имплантатом или же воздухоносной пазухой и имплантатом сохраняется расстояние в 5-7 мм.

В местах наибольшего натяжения лоскутов рану ушивают полиамидной нитью. Операция длится 30-40 минут.

Больным рекомендуют гигиенический уход за полостью рта: орошение отваром ромашки с незначительным количеством перекиси водорода, раствором фурацилина, цитраля, искусственным лизоцимом (из белка куриного яйца). После операции внутрь назначают аналгетик.

Через неделю после операции снимают швы, проводят контрольную рентгенографию.

На верхней челюсти операцию проводить легче: имеется менее плотная костная ткань. В остальном оперативные вмешательства на верхней и нижней челюстях заметных различий не имеют.

Послеоперационный рентгенографический контроль спустя 5-7 дней позволяет судить о правильности положения имплантата, его соотношениях с анатомическими образованиями, дает представление о резорбции и аппозиции костной ткани. Нормализация плотности костного рисунка вокруг имплантата свидетельствует о завершении процесса инкорпорации конструкции. Исследование слизистой оболочки в области имплантации дает возможность судить о наличии или отсутствии воспалительных явлений.

В подавляющем большинстве случаев операционная рана заживает первичным натяжением, однако в полости рта всегда есть опасность ее инфицирования. Чтобы предотвратить это, особое внимание уделяют гигиеническому уходу за полостью рта.

Через два месяца после операции приступают к протезированию дефекта зубного ряда, ограниченного с одной стороны имплантатом. Непременными условиями для этого служат неподвижность имплантата и отсутствие воспалительных явлений слизистой оболочки вокруг него.

Естественные опорные зубы, ограничивающие дефект (желательно два рядом стоящих), обрабатывают по обычной методике. Для получения оттисков используют силиконовые оттискные массы.

В. В Лось отдает предпочтение цельнолитым конструкциям протезов, т. к. они, по его мнению, обладают более высокими медико-биологическими свойствами. С целью уменьшения нагрузок на опорные элементы при моделировании промежуточной части мостовидного протеза он уменьшает на 1/3 площадь ее жевательной поверхности. Промежуточная часть не должна превышать по протяженности три зуба. После проверки конструкции мостовидный протез фиксируется на опорных элементах цементом.

После определенного срока адаптации (на 1-2 недели превышающего обычные сроки) такой протез, фиксированный на имплантате и зубах, дает вполне удовлетворительный функциональный эффект.

В Украинском национальном медицинском Университете группой авторов разработана новая методика хирургического внедрения внутрикостньгх цилиндрических имплантатов «Способ восстановления фронтальных дефектов зубных радов»). Эта операция проводится в два этапа: первый - формирование искусственной лунки в альвеолярном отростке челюсти, второй - внедрение и заклинивание внутрикостного цилиндрического имплантата.

Чтобы предотвратить излишнюю травму кости и возможные осложнения, возникающие в результате ее перегрева при высверливании, а также для расширения показаний к имплантации в случаях узкого альвеолярного отростка (встречается в 49.1% случаев) проводят его хирургическую подготовку, которая осуществляется следующим образом: под местной анестезией по центру альвеолярного отростка перфоратором в слизистой оболочке делают круглое отверстие диаметром 2.5-3.0 мм, которое на 0.5 мм меньше диаметра шейки имплантата. Это приводит к тому, что после внедрения имплантата слизистая оболочка плотно охватывает его шейку и формирует вокруг нее эпителиальную «манжетку», в результате этого отпадает необходимость рассекать мягкие ткани, накладывать, а затем снимать швы. Затем костными пробойниками последовательно, за счет уплотнения губчатого вещества кости, создают канал, в котором заклинивают расширяющий штифт. Через две недели проводят 2-й этап: извлекают расширяющий штифт, соответствующими по размеру костными пробойниками формируют внутрикостный канал соответственно размерам имплантата, в котором его и заклинивают.

Для решения вопроса о выборе конструкции имплантата необходимо учитывать морфо-функциональную структуру альвеолярного отростка. Для этого Ю. В. Вовк, П. Й. Галькевич, И. О. Кобильник, И.Я.Волошин (1998) до операции с помощью клинико-инструментально-рентгенологических способов определяют особенности структуры альвеолярного отростка по вертикали; однако Г. Г. Крыкляс, В. А. Лубенец и О. И. Сенникова (1998) установили 7 вариантов горизонтального рельефа обнаженных хирургом беззубых альвеолярных отростков, а потому считают, что решить вопрос о выборе структуры имплантата хирург может лишь после того, как обнажит гребень альвеолярного отростка и изучит его рельеф.

Применение внутрикостных имплантатов открывает широкие возможности для протезирования зубов несъемными конструкциями мостовидных протезов, которые могут служить на протяжении длительного срока, препятствуя развитию вторичных деформаций как в челюстях, так и в зубных рядах.