УЗИ плечевого сустава

Ультразвуковое исследование плечевого сустава - это визуализация сухожилий, связок, бурсы, длинной головки двуглавой мышцы, заднего отдела и акромиально-ключичного сустава в режиме реального времени. Метод особенно ценен динамическими пробами: во время отведения, наружной и внутренней ротации можно увидеть импиджмент, подвывих сухожилия длинной головы бицепса и «щелкающие» конфликты. В крупных обзорах подчёркивается, что при достаточной квалификации исследования ультразвуковое исследование равноценно магнитно-резонансной томографии для выявления разрывов ротаторной манжеты, при меньшей стоимости и лучшей доступности. [1]

Позиция профессиональных обществ в отношении места метода в маршрутизации такова: при острой боли сначала выполняют рентгенографию для исключения перелома, затем по клинике выбирают целевой метод - ультразвуковое исследование для оценки сухожилий, бурсы и длинной головки двуглавой мышцы или магнитно-резонансную томографию при подозрении на внутрисуставные повреждения. Обновлённые критерии уместности Американского колледжа радиологии за 2024-2025 годы прямо указывают на высокую ценность ультразвука после первичной рентгенографии при подозрении на разрыв ротаторной манжеты. [2]

Ключевое преимущество - возможность прицельных вмешательств в тот же визит: инъекции в субакромиальную субдельтовидную бурсу, оболочку сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, акромиально-ключичный сустав, гидродилатацию при адгезивном капсулите, «барботаж» при кальцифицирующем тендините. Эти процедуры повышают точность попадания и снижают риск осложнений по сравнению с ориентировочными методами. [3]

Ограничения метода также известны: труднее видеть глубокие внутрисуставные структуры вроде верхней губы и капсулы, и результат зависит от оператора. Потому при подозрении на повреждение лабрума роль первого выбора чаще отдаётся магнитно-резонансной артрографии, тогда как ультразвук полезен для исключения грубой патологии и навигации инъекций. [4]

Когда назначают и что именно ищут

Ультразвуковое исследование показано при боли в плече, ограничении движений, слабости, «щёлкании», после травмы и при подозрении на разрыв или тендинопатию сухожилий ротаторной манжеты. Метод выявляет утолщение, дегенерацию, частичные и полные разрывы, бурсит, синовит, кальцификаты и динамическое соударение под акромионом. Систематические обзоры подтверждают высокую диагностическую ценность ультразвука именно для сухожильных повреждений.

Отдельная группа показаний относится к длинной головке двуглавой мышцы: теносиновит, нестабильность с медиальной подвывихацией при повреждении «пулей-комплекса» подлопаточной мышцы и удерживающих структур, а также разрывы. Ультразвук позволяет динамически фиксировать смещение сухожилия при наружной ротации и абдукции, что повышает точность. [5]

При адгезивном капсулите ультразвук помогает косвенно подтвердить диагноз по утолщению корако-плечевой связки и изменению ротаторного интервала, а также используется для гидродилатации под контролем изображения, что улучшает внешнюю ротацию и функциональные индексы по данным мета-анализов. [6]

При кальцифицирующем тендините метод показывает форму и плотность кальцификата и позволяет сразу выполнить «барботаж» - механическое раздробление и промывание солевого раствора, что в работах с длительным наблюдением обеспечивает выраженное снижение боли и повышение функции. [7]

Как проходит исследование и как выглядит норма

Исследование выполняется линейным датчиком высокой частоты. Пациент сидит лицом к специалисту, кисть укладывается на бедро или на поясницу для доступа к надостной и подостной зонам. Сканирование ведут по стандартным окнам: длинная головка двуглавой мышцы в борозде, подлопаточная, надостная и подостная зоны, субакромиальная субдельтовидная бурса, акромиально-ключичный сустав, задний отдел с визуализацией задней губы. Европейские и образовательные руководства регламентируют последовательность и динамические пробы. [8]

Нормальные ориентиры включают ровный фибриллярный рисунок сухожилий, тонкую субакромиальную субдельтовидную бурсу и стабильное расположение длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Для количественной интерпретации полезны эталонные диапазоны: толщина сухожилия надостной мышцы у здоровых взрослых чаще около 5-6 миллиметров с вариабельностью по полу и виду спорта, а субакромиальная субдельтовидная бурса обычно тоньше 2 миллиметров. [9]

Расстояние между акромионом и головкой плечевой кости служит косвенным индикатором целостности манжеты и подакромиального пространства. В нейтральном положении нормальные значения составляют примерно от 7 до 12 миллиметров, более низкие цифры ассоциируются с крупными разрывами. Ультразвуковые и рентгенографические работы сходно трактуют пороговые значения, хотя абсолютные цифры зависят от позиции. [10]

При динамических тестах оценивают скольжение сухожилий, компрессию бурсы и возможный импиджмент во время отведения. Стандартизованная техника с чётким наведением луча под прямым углом уменьшает риск артефактов, прежде всего анизотропии, когда нормальное сухожилие ложно выглядит как гипоэхогенный дефект. [11]

Таблица 1. Стандартные окна и движения при ультразвуковом исследовании плеча

[12]

Таблица 2. Нормальные ориентиры

Наиболее частые находки: манжета, бурса, бицепс

При тендинопатиях манжеты наблюдают утолщение, неоднородность, участки гипоэхогенности и энтезопатические изменения у места прикрепления к большому бугорку. Ультразвук хорошо различает частичные разрывы с бурсальной или суставной стороны и полные разрывы с сообщением субакромиального и суставного пространств, а также измеряет ширину и ретракцию. По данным мета-анализов, для полных разрывов чувствительность и специфичность ультразвука высоки и клинически приемлемы.

Субакромиальный бурсит проявляется утолщением стенок и наличием содержимого, иногда с гиперемией по данным доплера, а при динамике - болезненным конфликтом под акромионом. Утолщение бурсы более 2 миллиметров рассматривается как патологический признак, особенно при сочетании с ограничением отведения. [16]

Поражения длинной головки двуглавой мышцы включают теносиновит с кольцевым ободком жидкости по оболочке, нестабильность с медиальным смещением из борозды и разрыв. Наличие небольшого тонкого слоя жидкости вокруг сухожилия может быть вариантом нормы, поэтому решающими становятся толщина, гиперемия и динамические признаки. [17]

Оценка акромиально-ключичного сустава важна при локальной боли сверху плеча. Ультразвук выявляет остеофиты, синовит, выпот и помогает выполнить точечную инъекцию для диагностики и терапии. В обзорах подчёркивается, что метод надёжен для ведения инъекций и отслеживания воспалительных эпизодов при остеоартрите. [18]

Таблица 3. Разрывы ротаторной манжеты: эхопризнаки и трактовка

Таблица 4. Длинная головка двуглавой мышцы: критерии и пороговые ориентиры

Таблица 5. Субакромиальная субдельтовидная бурса

[23]

Интервенционные процедуры под контролем ультразвука

Инъекции, выполненные под контролем ультразвука, точнее ориентировочных методов. Это доказано для акромиально-ключичного сустава, оболочки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и полости плечевого сустава. Повышение точности не всегда означает превосходство по болевому исходу в каждой клинической ситуации, но снижает риск непопадания и повышает воспроизводимость. [24]

Гидродилатация при адгезивном капсулите заключается во введении объёма раствора для растяжения капсулы и разрушения болезненных спаек. Систематические обзоры показывают преимущество по раннему улучшению внешней ротации и инвалидизации, а по болевому исходу метод сопоставим с внутрисуставными глюкокортикостероидами, при этом комбинация может быть синергичной. Развиваются техники под контролем контрастно-усиленного ультразвука. [25]

При кальцифицирующем тендините ротаторной манжеты «барботаж» позволяет механически фрагментировать и промыть кальцификат под местной анестезией. Накопленные данные указывают на высокую частоту клинического успеха и снижение боли у большинства пациентов, особенно при мягких кальцификатах. Метод часто сочетается с бурсальной инъекцией для контроля воспаления. [26]

Инъекции в субакромиальную субдельтовидную бурсу и оболочку сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у пациентов с пост-инсультной болью плеча демонстрируют дополнительный эффект при двойном таргетировании в сравнении с изолированной бурсальной инъекцией. Это подчёркивает ценность точного ультразвукового наведения в сложных клинических сценариях. [27]

Таблица 6. Процедуры и ориентиры эффективности

Ограничения, артефакты и как повысить точность

Главный источник ложных находок - анизотропия, когда наклон луча делает нормальное сухожилие тёмным и «как будто» повреждённым. Полезно сканировать в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и постоянно подстраивать угол наведения до исчезновения псевдодефектов. Важны также контроль усиления по глубине и распознавание заднего усиления и тени, чтобы не принять артефакт за патологию. [32]

Стандартизация протоколов, описанных в руководствах, уменьшает пропуски латерального кармана бурсы и зон перекрытия сухожилий, где легче всего ошибиться. Обучающие материалы обращают внимание на «перекрытие» сухожилий надостной и подостной мышц над средним фасеткой большого бугорка, где регулярные гипоэхогенные волокна часто принимают за разрыв. [33]

Понимание количественных ориентиров помогает избежать избыточной трактовки варианта нормы как патологии. Так, незначительная полоска жидкости вокруг сухожилия длинной головы двуглавой мышцы допустима, а порог для утолщения бурсы составляет около 2 миллиметров. Акромиогумеральное расстояние нужно измерять в стандартизованной позиции, помня о влиянии позы. [34]

Когда клинически подозревают повреждение губы или нестабильность, чувствительность ультразвука ограничена, и предпочтительна магнитно-резонансная томография или магнитно-резонансная артрография. Обновлённые критерии уместности для острой боли включают ультразвук в качестве метода следующего шага в правильных клинико-рентгенологических сценариях, но подчёркивают выбор метода под задачу. [35]

Таблица 7. Частые артефакты и как их избежать

[36]

Частые вопросы

Насколько безопасно ультразвуковое исследование плеча?
Метод не использует ионизирующее излучение, противопоказаний практически нет, допускается многократное повторение и динамическое наблюдение. Это подтвердили профессиональные параметры качества для мышечно-скелетной ультразвуковой диагностики. [37]

Когда выбирать магнитно-резонансную томографию?
Если клиника указывает на внутрисуставные повреждения вроде разрыва губы, капсулярных повреждений или сложной нестабильности, приоритет у магнитно-резонансной томографии или магнитно-резонансной артрографии. При болях, связанных с манжетой, бурcой и длинной головкой двуглавой мышцы, ультразвук покрывает основные вопросы и позволяет сразу выполнить лечение. [38]

Есть ли «нормальные» цифры, на которые можно опираться?
Да, ориентиры включают толщину сухожилия надостной мышцы около 5-6 миллиметров, толщину субакромиальной субдельтовидной бурсы до 2 миллиметров и акромиогумеральное расстояние примерно от 7 до 12 миллиметров в нейтральной позиции. Важны стандартная позиция и сопоставление с клиникой. [39]

Помогают ли процедуры под контролем ультразвука?
Да, доказана более высокая точность инъекций по сравнению с ориентировочными методами, а при адгезивном капсулите гидродилатация улучшает внешнюю ротацию. При кальцифицирующем тендините «барботаж» демонстрирует высокую вероятность клинического улучшения. Решение об инвазивности принимают индивидуально. [40]