Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Випома (синдром Вернера-Моррисона)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Випома представляет собой небета-клеточную опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующую вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), приводя к синдрому водянистой диареи, гипокалиемии и ахлоргидрии (синдром WDHA). Диагноз устанавливается определением уровня ВИП сыворотки, локализацию опухоли определяют КТ и эндоскопическим УЗИ. Лечение випомы заключается в хирургической резекции.
Чем вызывается Випома?
Из этих опухолей 50-75 % являются злокачественными и некоторые из них могут быть достаточно большими (7 см). Приблизительно в 6 % випома развивается как часть множественной эндокринной неоплазии.
Випома - опухоль АПУД-системы, продуцирующая избыточное количество вазоактивного интестинального полипептида. В 90% случаев опухоль локализуется в поджелудочной железе, в 10% - имеет внепанкреатическую локализацию (в области симпатического ствола). Приблизительно в половине случаев опухоль является злокачественной.
В 1958 г. Вернер и Моррисон описали синдром водной диареи у больного с небета-клеточной опухолью поджелудочной железы. Прежде это заболевание являлось вариантом синдрома Золлингера-Эллисона, его атипичной безъязвенной формой с гипокалиемией. Дальнейшие исследования показали, что причиной клинических проявлений в этих случаях является секреция не гастрина, как у больных с ульцерогенным синдромом, а вазоактивного интестинального пептида (ВИП), отсюда и название опухоли - ВИПома. Иногда это заболевание называют панкреатическая холера или по начальным буквам английских слов: водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия - WDHA-синдром.
Более 70 % ВИПом злокачественные, % из которых на момент диагностики уже имеют печеночные метастазы. У 20 % больных симптомокомплекс может быть результатом гиперплазии островкового аппарата.
Избыточная секреция ВИП стимулирует выраженную экскрецию тонкой кишкой и поджелудочной железой жидкости и электролитов, которые не успевают всасываться в толстой кишке. Клинически это выражается профузными поносами - не менее 700 мл/сут, нередко превышая 3-5 л, что приводит к дегидратации. Потеря калия, бикарбонатов и магния способствует развитию ацидоза, выраженной слабости и тетанических судорог. Вследствие дегидратации и гипокалиемической нефропатии возникает азотемия. Примерно у половины больных выявляются гипо- и ахлоргидрия. Среди других проявлений синдрома следует отметить гипергликемию и гиперкальциемию, не связанную с повышенным уровнем паратгормона.
Випома протекает с периодами ремиссии и обострения. Уровни ВИП в крови, превышающие 80 пмоль/л, всегда должны настораживать в отношении опухолевой природы заболевания.
ВИПомы обычно большие, поэтому хорошо выявляются ангиографически или с помощью компьютерной томографии.
Симптомы ВИПомы
Основные симптомы випомы включают длительную обильную водянистую диарею (натощак объем стула больше 750- 1000 мл/день, а при употреблении пищи больше 3000 мл/день) и признаки гипокалиемии, ацидоза и обезвоживания. В половине случаев диарея постоянна; в остальных тяжесть диареи меняется в течение длительного времени. В 33 % диарея длилась меньше 1 года до установления диагноза, но в 25 % случаях она сохранялась более 5 лет до установления диагноза. Часто наблюдаются летаргия, мышечная слабость, тошнота, рвота и спастические боли в животе. Гиперемия лица подобно карциноидному синдрому встречается у 20 % пациентов в течение приступов диареи.
Основные характерные симптомы випомы являются:
- массивная водная диарея; количество теряемой за сутки воды может составить около 4-10 литров. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развивается тяжелая дегидрация, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием вазоактивного интестинального полипептида;
- боли в животе неопределенного, разлитого характера;
- угнетение желудочной секреции;
- приливы крови и приступообразное покраснение лица (вследствие выраженного вазодилатирующего эффекта вазоактивного интестинального полипептида); симптом непостоянный, наблюдается у 25-30% больных;
- тенденция к снижению артериального давления; возможна выраженная артериальная гипотензия;
- увеличение желчного пузыря и образование в нем камней (в связи с развитием выраженной атонии желчного пузыря под влиянием вазоактивного интестинального полипептида);
- судорожный синдром (в связи с потерей большого количества магния при диарее);
- нарушение толерантности к глюкозе (непостоянный симптом, обусловлен усиленным распадом гликогена и повышенной секрецией глюкагона под влиянием вазоактивного интестинального полипептида).
Диагностика ВИПомы
Для диагностики необходимо наличие секреторной диареи (осмолярность стула почти соответствует осмолярности плазмы, и двойная сумма концентрации Na и К в стуле определяет осмолярность стула). Должны быть исключены другие причины секреторной диареи и, в частности, злоупотребление слабительным. У таких пациентов должны быть измерены уровни ВИП сыворотки (лучше всего в течение диареи). Значительное повышение уровня ВИП предполагают диагноз, но умеренные повышения могут наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях. Пациентам с повышенными уровнями ВИП необходимо провести исследования (эндоскопическое УЗИ и сцинтиграфию с октреотидом и артериография) для диагностики локализации опухоли и метастазов.
Должны быть определены электролиты и выполнен общий анализ крови. Гипергликемия и снижение толерантности глюкозы наблюдаются менее чем у 50 % пациентов. Гиперкальциемия развивается у половины пациентов.
Диагностические критерии випомы
- длительность диареи не менее 3 недель;
- ежедневный объем стула не менее 700 мл или 700 г;
- голодание в течение 3 дней не снижает суточный объем стула менее 0.5 л (во время голодания потерю воды и электролитов необходимо восполнять внутривенным введением изотонического раствора поваренной соли и электролитов);
- гипо- или ахлоргидрия желудочного сока;
- высокое содержание в крови вазоактивного интестинального полипептида;
- обнаружение опухоли поджелудочной железы с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии (реже - сонографии).
[Программа обследования при випоме
- Общий анализ крови, мочи.
- Анализ кала: копроцитограмма, измерения объема стула за сутки.
- БАК: содержание натрия, калия, хлора, кальция, магния, глюкозы, общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз.
- Исследование желудочной секреции.
- Проба с голоданием в течение 3 дней.
- ФЭГДС.
- УЗИ органов брюшной полости.
- Определение содержания в крови вазоактивного интестинального полипептида.
- Компьютерная или магниторезонансная томография поджелудочной железы.
Что нужно обследовать?
Лечение випомы
Прежде всего требуется переливание жидкостей и электролитов. Необходимо восполнение бикарбоната в связи с потерей его со стулом для профилактики ацидоза. Поскольку наблюдаются значительные потери воды и электролитов с калом, регидратация непрерывными внутривенными инфузиями может стать затруднительной.
Октреотид обычно управляет диареей, но может потребоваться введение больших доз препарата. Респонденты отмечают положительный эффект от применения октреотида пролонгированного действия по 20-30 мг внутримышечно 1 раз в месяц. Пациенты, принимающие октреотид, дополнительно должны принимать панкреатические ферменты, в связи с тем что октреотид подавляет секрецию панкреатических ферментов.
Резекция опухоли эффективна у 50 % пациентов при локализованном процессе. При метастазировании опухоли резекция всей видимой опухоли может обеспечить временное уменьшение симптомов. Комбинация стрептозоцина и доксорубицина может уменьшить диарею и объем опухоли, если наблюдается объективное улучшение (в 50-60 %). Химиотерапия неэффективна.
Медикаментозное и предоперационное лечение випомы заключается в массивном переливании жидкости и электролитов, иногда используются глюкокортикоиды. Химиотерапия при злокачественной метастазирующей ВИПоме проводится с помощью стрептозотоцина. Последний в той или иной степени вызывает ремиссию процесса у 50 % больных.
Хирургическое лечение випомы эффективно только при радикальном удалении всей функционирующей опухолевой ткани, что удается далеко не всегда. В отсутствие опухоли при явных клинико-лабораторных проявлениях заболевания рекомендуется дистальная резекция поджелудочной железы.