Эстетическая хирургия губ

Эмбриология и анатомия губ

Знание эмбриологии губ служит фундаментом понимания основ множества современных хирургических вмешательств на губах. В ходе развития плода верхняя губа формируется из двух отдельных пар структур - боковых верхнечелюстных отростков и срединных носовых отростков. Они срастаются друг с другом и образуют верхнюю губу. Таким образом, ее характерные очертания являются результатом объединения этих структур. Нижняя губа формируется срастанием слияния парных нижнечелюстных отростков, что приводит к образованию более простой и менее определенной структуры. Из-за эмбриологических различий, функции верхней и нижней губ значительно различаются. Верхняя губа обладает большей подвижностью, чем нижняя.

Определяющие точки верхней губы находятся в центральном комплексе дуги Купидона - линии, определяющей границу кожи и красной каймы верхней губы. Этот комплекс сформирован двумя высшими точками красной каймы, лежащими на краях подносового желобка с каждой стороны, и V-образной выемкой между ними. Наиболее выдающиеся точки красной каймы нижней губы расположены параллельно точкам верхней губы, но на ней нет центральной выемки. Другой характерной особенностью губ является наличие белой линии или валика. Эта структура представляет собой поднятую линию кожи, которая отделяет красную кайму губ от кожной части верхней и нижней губы. Функция белого валика неизвестна; однако Giles выдвинул гипотезу, что он служит резервуаром кожи, позволяющим губе выполнять такие сложные движения, как при наморщивании, улыбке, разговоре и еде.

В коже губ имеются волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Цвет красной каймы губ обусловлен отсутствием слоя ороговевших клеток и развитым капиллярным сплетением. Красная кайма губ состоит из сухой и влажной частей. Сухая часть контактирует с воздухом и, в общем, представляет собой видимую часть красной каймы губ. Спереди она граничит с кожной частью губы, а сзади отделена от влажной части влажной линией.

Объем губы формируется из круговых мышц рта. Красная кайма губ и прилежащая кожа отграничены от подлежащей мышцы тонким фасциальным слоем. В центре верхней губы волокна круговой мышцы крестообразно пересекаются и внедряются в край подносового желобка с противоположной стороны. Спайки губ представляют собой сложные области, где перекрещиваются волокна круговой мышцы и объединяются мышцы, поднимающие губу, опускающие губу и щечная мышца.

[4], [5], [6]

Эстетика губ

Идеального стандарта совершенных губ не существует. Каждый имеет свое мнение относительно того, что представляют собой прекрасные губы. Одним нравится более полная нижняя губа, тогда как другие отдают предпочтение более выступающей верхней губе. Но несмотря на индивидуальные предпочтения, существуют основополагающие пропорции и анатомические характеристики, определяющие внешнюю привлекательность.

Расстояние от ментона (самой нижней антропометрической точки подбородка) до субназале (точки, где колумелла соприкасается с верхней губой) должно составлять треть расстояния от ментона до линии роста волос на лбу. Если у пациента высокий лоб, первое измерение должно равняться расстоянию от субназале до глабеллы (наиболее выступающей точки лба). Верхняя губа должна занимать одну треть, а нижняя - две трети длины нижней трети лица.

В профиль, для оценки выступания губ можно использовать л инию, проведенную от субназале до мягкотканно-го погониона (наиболее выступающей точки подбородка). Ранее некоторые авторы, Burstone, ссылались на эти правила (то есть "верхняя губа должна лежать на 3,5 мм кпереди от этой линии, а нижняя губа - на 2,2 мм). Однако из-за различия индивидуальных эстетических идеалов трудно установить конкретные размеры выступания губ. Определяющим моментом в оценке выступания губ является учет положения зубов. Губы закрывают зубы, и поэтому недостаточное и избыточное выступание губ может отражать неправильное положение подлежащих зубов.

[7], [8]

Процесс старения

Тонкие, плохо очерченные губы могут быть как врожденными, так и результатом травмы или процесса старения. Этот процесс является отражением двух отдельных факторов. Первый фактор, определяющий старение, в значительной степени относится к наследственно запрограммированному старению. Размер губ увеличивается до полового созревания вследствие гипертрофии мышечного и железистого компонента, а затем начинает постепенно убывать. Второй фактор обусловлен внешними воздействиями, такими как инсоляция и курение, которые могут усилить процесс старения. Старческая эволюция губ отражает изменения не только в коже, но и в окружающих тканях (мышцах, жире, зубах, кости). Со временем хорошо заметный, приподнятый белый валик, окружающий верхнюю и нижнюю губы, начинает уплощаться. Это, в свою очередь, приводит к сглаживанию дуги Купидона и уменьшению видимой части красной каймы губ. Истончение подкожного слоя и снижение тонуса мышц обуславливают уменьшение выступания губ. Эти процессы приводят также к опусканию углов рта. Из-за сочетания уменьшения объема поддерживающих элементов и утраты кожного тонуса на красной кайме и кожной части губ появляются морщины. Таким образом, формируются длинные, плохо очерченные губы с маленькой красной каймой и минимальным выступанием.

Цели хирургии губ

Многие пациенты обращаются к пластическому хирургу с очень конкретными идеями о выполнении операции. Другие не так точно определились с целями и имеют только общее представление. Во время консультации очень важно определить, что пациенты ожидают от хирургического вмешательства на губах. То есть волнует ли их длина губ, очерченность области дуги Купидона, размер видимой красной каймы губ, степень выступания, наличие морщин на красной кайме и коже губ, опущение углов рта или возможная утрата очерченности вдоль белых валиков и краев подносового желобка? Полезно посадить пациента перед зеркалом и отметить области интереса, достигая таким образом взаимопонимания с пациентом.

Сбор анамнеза должен включать всю информацию о предыдущих вмешательствах на губах, заболеваниях и травмах. Это касается ранее выполненных инъекций коллагена, которые могут обусловить явления фиброза в области губ, а также перенесенной герпетической инфекции, аллергических и других важных медицинских состояний.

Процедура осмотра губ проводится при расслабленном лице пациента по следующей схеме.

• Оценка прикуса.
• Анализ пропорций лица: проверка вертикальных третей и измерение длины верхней и нижней губы.
• Степень выраженности дуги Купидона.
• Выраженность краев подносового желобка.
• Выраженность белых валиков вдоль верхней и нижней губы.
• Размер видимой красной каймы верхней и нижней губы.
• Видимость зубов (у молодых пациентов видны несколько миллиметров центральных зубов, но, по мере удлинения губ с возрастом, зубы становятся видны все меньше).
• Положение углов рта.
• Состояние эпителия красной каймы губ.
• Состояние эпителия кожной части губ.
• Оценка выступания губ.
• Положение подбородка (микрогения может делать полные губы еще больше).

Следуя этой схеме, хирург должен определить состояния, лежащие в основе запросов пациента. Их правильная диагностика будет являться краеугольным камнем успешного результата лечения.

Фотографирование

Фотография играет очень важную роль в косметической хирургии. В отношении губ она позволяет хирургу выявить и подтвердить асимметрию до операции, для ее правильного планирования. Она также дает возможность пациентам сравнить свое дооперационное состояние с полученным после ее проведения, чтобы представить себе произошедшие изменения. Перед фотографированием необходимо удалить любой макияж. Границами прицельных снимков должны быть: сверху - нижний край глазницы, снизу - подъязычная кость. Обычно снимки выполняются во фронтальной, правой и левой косых, правой и левой боковых проекциях в покое, а также во фронтальной проекции улыбающихся и наморщенных губ.

Обезболивание

Область верхней и нижней губы очень легко обезболивать путем местной блокады. На слизистую оболочку верхней и нижней губы наносится 4% лидокаиновое желе (Xylocaine). Региональная блокада подбородочных нервов, подглазничных нервов и большой небной ветви делается через слизистую оболочку рта смесью равных объемов 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 в смеси с равным объемом 1% лидокаина с адреналином 1:100000. После ее выполнения в губы можно местно ввести 1% лидокаин с адреналином 1:100000 и гиалуронидазу, смешанные в соотношении 10 мл к 1 мл соответственно. Эта смесь вводится вдоль губ в плоскости диссекции. Объем анестетика должен быть ограничен, чтобы не вызвать искажения формы губ. При использовании трансплантатов дермального матрикса, для уменьшения вероятности его разрушения фермент не применяется. В зависимости от чувствительности пациента и плана выполнения других операций может применяться дополнительная анестезия, от перорального приема 20 мг диазепама или гидрокодона битартрата (Lortab) до общего наркоза.

[9], [10], [11]

Вмешательства на коже куб и красной кайме

Морщины появляются в околоротовой области в результате старения. Этот процесс ускоряется инсоляцией и курением. Нередко такие изменения отражают повреждение как дермы, так и подкожного слоя, с утратой объема красной каймы губ. Кратковременная коррекция кожных морщин осуществляется введением коллагена в околоротовые линии. Однако из-за подвижности этой области коллаген может продержаться до 2 недель. Более длительную коррекцию дает шлифовка кожи вокруг рта. Изначально дермабразию в ы п о л няли именно по поводу околоротовых морщин. Современные способы шлифовки представлены широким спектром методов - от аппаратного пилинга по поводу очень поверхностных морщин до химического пилинга и шлифовки С02-лазером глубоких морщин. На самые глубокие морщины часто можно воздействовать ацетоном с последующим нанесением раствора Baker для химического пилинга на феноловой основе деревянным концом ватного аппликатора. Этот раствор для пилинга можно также наносить на сухую часть красной каймы губ. Затем выполняется лазерная шлифовка до красной каймы, включая зоны предшествующего точечного пилинга. Это приводит к размягчению морщин губ и увеличению видимой части красной каймы. Глубокие линии на красной кайме нередко являются следствием утраты тканей губы, что очень сходно с уменьшением количества воздуха в воздушном шаре. Сгладить морщины на красной кайме можно путем восстановления объема губы современными материалами.

Операции, удлиняющие губы

Увеличение

Увеличение верхней и нижней губы может включать использование аутологичных материалов, таких как дерма, жир, фасция, поверхностная мышечно-апоневротическая система, или таких материалов, как AlloDerm (трансплантаты бесклеточной основы дермы человека), Gore-Тех, коллаген, силикон, Dermologin и многие другие.

Основные принципы увеличения состоят либо в повышении вертикальной длины губы, либо в увеличении выступания губ. Первой цели стараются достичь установлением имплантатов. Когда целью является удлинение губы, имплантируемый материал обычно устанавливается в подслизистой плоскости или в туннель вдоль нижней части верхней губы и верхней части нижней губы. Если производится попытка увеличения выступания, имплантат размещается либо в подслизистом слое вдоль передней поверхности губы, либо в туннеле вдоль передней поверхности. Так как губы очень подвижны, длительное удержание имплантированного материала в губе является сложной задачей. Аутологичные материалы обычно легкодоступны; однако и применение предполагает наличие донорского места и связанных с ним проблем. Установлено, что жир сохраняется непредсказуемо, что часто приводит к неровности поверхности губ. Вероятность успеха увеличивается при промывании жира раствором Рингер-лактат для удаления поврежденных и разрушенных жировых клеток, а также крови и сыворотки. Дермальные трансплантаты и SMAS вследствие плотной клеточной природы этих материалов обычно в губах очень долго не выживают. Височная фасция обычно очень тонкая и у большинства пациентов не дает существенного увеличения объема.

Бычий коллаген пластичен, что позволяет вводить его в белые валики, вдоль подносового желобка и красной каймы губ. Для выявления возможных аллергических реакций примерно за 4 недели до его применения необходимо проводить кожное тестирование пациентов. Несмотря на отрицательный результат единичного кожного теста, у некоторых пациентов могут возникать аллергические реакции на материал. В области губ коллаген может удерживаться от 2 недель до нескольких месяцев. Он также помогает разгладить некоторые из тонких морщин вокруг рта. Для уменьшения вероятности образования уплотнений пациенты должны массировать области инъекций.

AlloDerm

Трансплантаты бесклеточной основы дермы человека первоначально были разработаны для закрытия больших площадей ожогов. Однако они также успешно использовались и как имплантаты для губ. Материал для трансплантата получают из сертифицированного тканевого банка. После удаления клеток из дермы, материал высушивается сублимацией. В результате получают бесклеточную основу, которая обеспечивает возможность врастания ткани и клеточного заселения основы (AlloDerm). В результате постоянной перестройки трансплантата, к концу года AlloDerm уже не присутствует в организме реципиента, а полностью замещается его тканью. Это представляет собой прекрасную последовательность установки временного каркаса, стимулирующего рост новой ткани. AlloDerm вводится в губы после регионального обезболивания через разрезы в спайке угла рта. Вдоль переднего или нижнего края губы, в зависимости от цели операции, инструментом для проведения сухожилия делается подслизистый туннель. После выхода инструмента с противоположной стороны в карман вводится фрагмент AlloDerm соответствующего размера. Применяя этот материал, хирург должен помнить, что после расправления его регидратированная форма сожмется в организме реципиента до размера, близкого к первоначальному размеру сухого материала. Поэтому хирург должен определить объем желаемого увеличения по сухому фрагменту AlloDerm, а не по его регидратированной форме. Обычно в верхнюю губу можно установить две трети, а в нижнюю - одну треть пластины размером 3 х 7 см. Однако нередко возможно ввести целую пластину в каждую губу. Туннель в подслизистом слое должен быть создан достаточно глубоко, чтобы материал имплантата не просвечивал через губу. Если после операции в углу рта или на краю красной каймы обнажается небольшой участок материала, его можно без последствий обрезать. Сейчас проходит испытание инъекционная форма AlloDerm. Предварительные результаты выглядят многообещающими. Можно достичь той же степени увеличения губ, как и при помощи пластины, но отек будет держаться всего 2-3 дня. В отличие от бычьего коллагена, который является кожным имплантатом, размер частиц инъекционной формы AlloDerm позволяет использовать его как подкожный имплантат. По средней линии вводится 5-сантиметровая игла 25 G, с проколом губы в нужной плоскости (в той же плоскости, что и при введении пластин AlloDerm). Тонко измельченный AlloDerm равномерно вводится в ткань по мере извлечения иглы. Dermologin представляет собой химически растворенную бесклеточную основу дермы. Считается, что в результате химического растворения удаляются различные протеогликаны, которые способствовали бы врастанию ткани. Результаты первых наблюдений за использованием этого материала весьма неутешительны, так как он не удерживается дольше, чем бычий коллаген.

[12], [13]

Пористый политетрафторэтилен

Пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex) широко используется для увеличения объема губ уже много лет. Он не подвергается рассасыванию. Однако при установке в губу вокруг него образуется капсула, которая может стягивать и уплотнять губу. Другой недостаток этого материала состоит в том, что пациенты могут ощущать пПТФЭ в губе. Сложные движения верхней губы делают очень трудным удержание имплантата внутри нее, и нередко происходит его выдавливание. Производители пытаются увеличить гибкость больших фрагментов пПТФЭ путем создания многониточной структуры имплантата. Это хорошо работает на нижней губе, однако, по опыту автора, на верхней губе недопустимо.

Силикон

Мелкокапельный силикон является возможным материалом для увеличения губ, который широко использовался в прошлом. Однако, вследствие позиции Управления по контролю качества пищи и лекарств США, в настоящее время он не используется многими врачами. Иногда можно наблюдать реакции на введение микрокапель, что, вероятно, связано с недостаточной чистотой самого силикона.

V-Y пластика

Перемещение V-Y, или увеличивающая хейлопластика, техника, которая известна много лет и первоначально использовалась для коррекции свистковой деформации губ, подразумевает ушивание слизистой оболочки по принципу перевода V в Y. Всю слизистую оболочку можно сдвинуть вперед путем выполнения двух рядом расположенных V-образных разрезов (как "W") и преобразования их в Y-образную фигуру. Точный объем увеличения может не быть достаточно предсказуемым. Для продвижения латерального отдела красной каймы необходимо распространить W-пластику на спайки. Выделяются лоскуты, и разрезы закрываются по принципу V-Y. Рубцы не бывают значительными и не создают уплотнений, ощущаемых пациентом.

Операции, укорачивающие губы

Перемещение губ или перемещение красной каймы

Перемещение губ или красной каймы было впервые описано Gilles, а затем усовершенствовано другими хирургами. Оно выполняется удалением эллиптического фрагмента кожи, прилегающего к красной кайме либо верхней, либо нижней губы. В случае длинной верхней губы с нечеткой дугой Купидона, эта методика может использоваться для восстановления центральных опорных точек. Часто удобно попросить пациента обозначить маркером на верхней и нижней губах форму и размер, который они хотели бы получить. Это можно выполнить, сидя перед зеркалом, что позволит достигнуть лучшего понимания хирургом и пациентом целей операции. Необходимо отметить и обсудить до операции все имеющиеся диспропорции тканей губ. После разметки областей нужно иссечь дополнительно 1 мм тканей, чтобы компенсировать "эффект отдачи" губы. Эллипс иссекается в плоскости лица, непосредственно под кожей, над мышцей. Это поможет воссоздать полноту белого валика, прилегающего к красной кайме.

Нельзя заходить ниже поверхностной плоскости дис-секции, иначе может произойти стягивание и рубцевание. Опорные точки верхней губы собираются вместе вертикальными матрацными швами без подсечения прилегающих краев. Окончательное закрытие раны выполняется непрерывным подкожным швом Prolene 5-0 с дополнительным усилением рассасывающимися швами, по необходимости.

Резекция основания носа

Резекция основания носа является прекрасной операцией для пациентов с длинной верхней губой, хорошо выраженными областями дуги Купидона и основания носа. Эллипс кожи у основания носа должен иметь форму чайки и соответствовать контурам основания носа. В зависимости от анатомического строения опорного выступа основания носа, разрез может распространяться на эту область. Рисуется линия, параллельная этому выступу, создавая иссекаемый эллипс кожи. Кожа иссекается в подкожной плоскости; рана ушивается в два слоя. Millard сообщил, что расстояние от начала подносового желобка на опорном выступе основания носа до красной каймы губ составляет до 18 до 22 мм. Если губа превышает этот размер или оказывается длиннее, чем относительные пропорции лица, пациенту может быть показана резекция основания носа.

Хейлопластика

Хейлопластику, или сокращение красной каймы, можно выполнить путем иссечения ее равных количеств с каждой стороны влажной линии губы. Целью является выполнение разреза по влажной линии или немного кзади от нее. В зависимости от объема уменьшаемой губы, разрез может захватывать не только слизистую оболочку. Затем разрезы закрываются рассасывающимися швами. Обычно для компенсации эффекта послеоперационного возврата губы требуется избыточная коррекция. Редукционная хейлопластика должна затрагивать каждую составляющую увеличенной губы, включая выступание вперед, вертикальную высоту губы и видимую часть влажной части красной каймы. Для уменьшения гиперкоррекции слизистой оболочки можно сначала рассечь одну сторону эллипса, затем подсечь слизистую оболочку и гипертрофированную железистую ткань, и, отводя их кзади, иссечь избыток. Нужно сохранить высоту нижней губы на уровне нижних резцов.

Дополнительные усовершенствования

Использование перманентного косметического татуажа может помочь подчеркнуть форму губ или, возможно, выровнять послеоперационную асимметрию. Эта процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.

[14], [15]