Современные биологические наполнители

Материалы, полученные из человеческой аутоткани

Инъекция аутожира

Непредсказуемость результатов применения жировых аутотрансплантатов была осознана достаточно быстро, она связывались, в основном, с местным рассасыванием пересаженного жира. Через два десятилетия после сообщения Neuber об успешной пересадке свободных жировых трансплантатов Bruning впервые описал технику инъекции жира. Он помещал небольшие кусочки жира в шприц и использовал его для исправления деформаций после ринопластики. В 1950 году Peer указывал, что масса свободно пересаженного жира уменьшается в среднем на 45% через 1 год. Он предложил теорию выживания клеток, постулировав, что живой жир после забора ишемизируется, некоторые жировые клетки умирают, а ткань рассасывается и замещается кистозными структурами и фиброзной тканью. Другие авторы показали, что жировые трансплантаты, забранные хирургически, сохраняют объем лучше, чем полученные отсасыванием. С внедрением липосакции, описанной Illouz в конце 70-х годов прошлого века, для имплантации стали доступны большие объемы жировой ткани.

Метод микролипоинъекции состоит из забора, хранения и реимплантации жира. Жир забирается в асептических условиях, под местной анестезией, с использованием техники гипотонической инфильтрации, тупоконечной микроканюлей или шприцом в стерильный контейнер. Забранный жир можно также заморозить в жидком азоте для будущего использования. Потенциальными донорскими местами могут служить латеральные поверхности бедер, ягодиц и живота. От жира отделяется сыворотка и кровь, затем он промывается стерильным физиологическим раствором. Трансплантируемый жир инъецируется в подкожную ткань широкой перфорирующей иглой. После инъекции ткани массируются для равномерного распределения введенного жира. Показаниями к микролипоинъекции являются коррекция носогубных и щечно-губных складок, борозд на переносице, губ, а также гемифациальной атрофии. Так как ожидается рассасывание введенного жира, рекомендуется гиперкоррекция на 30-50%. В более подвижных зонах рассасывание ускоряется, поэтому для достижения долговременного результата могут потребоваться повторные инъекции.

Помимо осложнений в донорском месте, потенциальными осложнениями микролипоинъекции являются легкий отек и экхимоз в области введения, которые обычно разрешаются в течение 72 ч. Есть одно сообщение о развитии односторонней слепоты после инъекции аутожира в надпереносье. Рассасывание жировых трансплантатов требует повторных инъекций, а замещение трансплантата фиброзной тканью является основной проблемой этой методики.

Липоцитарная коррекция дермы

В 1989 году Fournier разработал модификацию инъекции аутожира. Он предположил, что, если адипоциты разрываются и триглицеридное содержимое удаляется, оставшиеся клеточные стенки и межклеточные фиброзные перегородки могут быть использованы в качестве соединительнотканного наполнителя для коррекции изменений дермы. Он назвал эту ткань аутологичным коллагеном, считая, что она богата этими волокнами.

Coleman и его коллеги сообщили о прекрасных клинических результатах с хорошей переносимостью. Долговечность этого материала, по их данным, сравнима с таковой для Zyplast (полученного из бычьего коллагена) или Fibrel (свиного коллагена), особенно если процедуру наполнения повторить через 2-4 нед. Ранние биопсии выявили не интактные адипоциты, а значительную воспалительную инфильтрацию. Последующие биопсии показали расширение дермы и замещение воспалительных клеток клеточным фиброзом. Интересно, что биопсии показали очень низкое содержание коллагена в самом пересаживаемом материале. Вместо этого инъекция вызывает отложение коллагена организмом хозяина.

Хотя этот метод технически более трудный и требует больше времени, чем использование Zyplast или Fibrel, он представляется безопасным и дает приемлемые клинические результаты. Он может быть полезен для коррекции околоротовой атрофии и кожных рубцов. Его также можно комбинировать с другими техниками, такими как микролипоинъекция, лазерное воздействие или введение ботулинического экзотоксина А (ботокс). Процедура часто требует повторения. Однако в силу избытка донорского материала она может быть экономически эффективной, особенно при больших дефектах.

Жир забирается так же, как и для микролипоинъекции. Ему дают несколько минут отстояться в шприце, чтобы можно было отделить жир от жидкой части аспирата. Затем полученный жир набирается в маленькие шприцы, с добавлением 1 см3 стерильной дистиллированной воды к каждым 2 см3 жира, и последующим замораживанием в жидком азоте. После этого шприцы быстро размораживаются в теплой воде. В результате происходит отделение супернатанта от жировых остатков, которые удаляются. Оставшиеся триглицериды отделяются от инъекционного материала путем центрифугирования шприцов в течение 1 мин при 1000 об./мин. Обработанную ткань можно инъецировать интрадермально через иглу калибра 23 G или 25 G.

Долговечность материала для липоцитарной коррекции сходна с таковой для коллагена Zyplast. Из-за ожидаемого рассасывания, нужно прибегать к некоторой гиперкоррекции или к повторным введениям. Побочные эффекты и осложнения этой процедуры такие же, как при микролипоинъекции.

Трансплантация аутодермы

Забор дермальных трансплантатов подразумевает диссекцию, иссечение и реимплантацию маленьких, монолитных кусочков аутодермы как средства увеличения объема мягких тканей. Первоначально использовавшиеся в офтальмологии и для восстановления голоса, дермальные трансплантаты применяются для лечения втянутых рубцов, кожных складок и морщин, а также глубоких, широких дефектов мягких тканей. В лечении тонких морщинок или маленьких послеугревых рубцов они не так эффективны. Большие послеугревые рубцы, не менее 4 - 5 см в диаметре, таким воздействием лечатся лучше.

Было показано, что подсечение рубцов как единственное воздействие улучшает внешний вид этих дефектов, отделяя фиксирующие фиброзные тяжи от кожи, образуя новый коллаген и фиброзную ткань и тем самым, поднимая область дефекта. Однако после такого воздействия подсеченные рубцы, в большом количестве случаев, со временем вновь прикрепляются к подлежащей фиброзной ткани. Введение дермальных трансплантатов после подсечения теоретически может предотвращать повторное прикрепление к фиброзной ткани и давать более продолжительные результаты. Сначала выполняется подсечение иглой NoKor калибра 18 G (производитель Beckton-Dickinson, США) в серединной плоскости дермы. При рассечении фиброзных тяжей отмечается вязкое сопротивление. Внедрение дермальных трансплантатов производится через 2-6 недель после первоначального подсечения.

Хорошим донорским местом может служить заушная область. Преимущества этой области заключаются в том, что она относительно мало кровоснабжается, содержит мало волосяных фолликулов и других придатков кожи, а также в том, что рубец после забора ткани будет скрыт. Под местным обезболиванием производится дермабразия кожи грубым алмазным диском до уровня глубокого слоя дермы. Техника дермабразии обеспечивает быстроту и точность по глубине; однако эпидермис можно также удалить скальпелем или лазером. Затем дерму можно забрать скальпелем до уровня заушной фасции и немедленно положить в холодный стерильный физиологический раствор. Донорское место закрывается рассасывающимся шовным материалом. Дермальный трансплантат с жировой тканью разделяется на подходящие фрагменты. Меньшие трансплантаты, 4-6 мм, можно использовать для меньших послеугревых рубцов, тогда как большие полоски дермы можно применить для подъема больших дефектов, а также для коррекции сладок над переносицей и носогубных складок. Реципиентные зоны подсекаются иглой NoKor калибра 18 G на уровне средней части дермы, а затем через отверстие иглы вводится и устанавливается в нужное положение трансплантат. В реципиентные места большего размера, такие как носогубные складки или губы, трансплантат может быть протянут под областью подсечения за привязанную к одному из его концов нить. Оба конца подкожного туннеля затем закрываются тонкими рассасывающимися швами, включая в стежки трансплантат.

Побочными эффектами и осложнениями этой процедуры являются местный ушиб, гематома, изменение цвета, отек, образование корок и боль. Раневая инфекция нечаста, но возможна. Образование включений в виде эпидермальных кист происходит, если с трансплантата не полностью удален эпидермис. Кисты, образовавшиеся недавно, могут быть болезненными, но поддаются лечению путем рассечения и дренирования. Смещение трансплантата происходит редко; оно может потребовать введения дополнительного трансплантата. Может произойти рубцевание в области разреза, но рубцы поддаются коррекции путем шлифовки.

Есть сообщения об успешной коррекции в 40-70% случаев после одной процедуры и в 50-100% случаев после двух процедур. В течение 1-6 мес после лечения отмечается некоторая усадка; поэтому при пересадке трансплантата рекомендуется некоторая гиперкоррекция.

[3], [4], [5]

Культивированные человеческие фибробласты (Isolagen)

С внедрением новых методик культивирования тканей стало возможным легко выращивать большие количества фибробластов]. Фибробласты из тканевых культур могут служить потенциальным динамическим, живым наполнителем для коррекции рубцов. Isolagen (производитель Isolagen Technologies, США) является продуктом такого процесса. Компания путем обработки биоптаты аутологичной заушной кожи и в течение 4-6 нед приготавливает шприцы, содержащие 1-1,5 см3 инъекционных аутологичных фибробластов в биосовместимой среде. Isolagen вводится в поверхностный, средний и глубокий слои дермы туберкулиновым шприцом с иглой калибра 30 G. Для получения 95% жизнеспособности фибробластов материал необходимо инъецировать в течение 24 ч с момента доставки. Жизнеспособность снижается до 85% и 65% через 48 ч и 72 ч соответственно. Эта методика предлагается для коррекции морщин, носо-губных складок, борозд над переносицей, рубцов и гипоплазированных губ. Рекомендуемое лечение состоит из трех-четырех сеансов инъекций на протяжении 3-6 мес. При обследовании более 100 пациентов в 18-30-месячном наблюдении, число хороших и приемлемых результатов составило примерно 80% при отсутствии существенных осложнений и реакций гиперчувствительности. Для улучшения эффекта Isolagen можно сочетать с другими процедурами восстановления поверхности кожи или с инъекциями бычьего коллагена. Хотя сам продукт и концепция его применения являются многообещающими, отдаленные результаты пока не изучены. Isolagen еще изучается для одобрения Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств (США).

[6]

Инъекционный аутоколлаген (Autologen)

Autologen (производитель Collagenesis Inc, США) состоит из диспергированных в инъекционную форму интактных волокон аутоколлагена, полученного из аутодермы. Кол-лагеновые волокна имеют вид суспензии в стерильном фосфатном буфере с нейтральным рН. Этот продукт обычно предлагается в стандартном 4% растворе (Autologen) или 6% препарате со сшитыми друг с другом волокнами (Autologen XL), но может также иметь концентрацию, заказанную для конкретного пациента. Так как материал изготовлен из собственной кожи пациента, теоретически на него не должны развиваться аллергические и иммунологические реакции и он не может быть переносчиком заболеваний.

Autologen предлагается для лечения складок на лице, контурных дефектов дермы и рубцов. Он инъецируется в средний слой дермы иглой калибра 27-30 G. Инъекция на нужную глубину вызывает умеренное побеление покрывающей кожи. Суспензия не содержит местного анестетика, поэтому инъекция может быть болезненной. Ретроспективный анализ процедуры у 25 пациентов продемонстрировал коррекцию складок на лице на срок до 3 мес после однократной инъекции в 50-75% случаев и на срок до 6 мес в 50%. Эти результаты не были повторены другими пользователями.

Основным недостатком Autologen является то, что кожу необходимо брать у самого реципиента. Прежде использовалась кожа остающаяся после блефаропластики, подтяжки лица, бровей, абдоминопластики, ревизии рубцов и других косметических операций. После получения ткани ее можно заморозить на срок до 2 нед или немедленно отправить в лабораторию компании. Выход составляет примерно 1 мл на 5 см2. Ограниченные гистопатологические исследования не выявили существенной воспалительной реакции на введение Autologen. Для оценки отдаленных результатов требуются его дополнительные клинические испытания.

Материалы, полученные из гомологичной человеческой ткани

Бесклеточный матрикс человеческой кожи (AlloDerm)

Увеличение объема мягких тканей с помощью гомотканей давало разнообразные результаты. Хотя, в общем, аутотрансплантаты предпочтительнее, их использование ограничивается осложнениями со стороны донорского ложа. AlloDerm (производитель LifeCell Corp, США) представляет собой бесклеточный дермальный матрикс, выработанный из человеческой аллокожи, полученной в тканевых банках США. Трансплантат замораживается-высушивается без повреждения межклеточного матрикса, и в нем сохраняется структурная и биохимическая целостность дермы и базальной мембраны. Клетки удаляются путем расцепления их связей с матриксом и изменений концентраций кальция, ионной силы и кислотности, в сочетании с использованием низкомолекулярных забуференных детергентов. В результате этого процесса получают неиммуногенный трансплантат. Он остается стабильным в замороженном состоянии в течение 2 лет, и восстанавливает содержание воды в течение 10-20 мин нахождения в физиологическом растворе или растворе Рингер-лактат непосредственно перед применением.

В клинических условиях AlloDerm был впервые применен при лечении глубоких ожогов. С тех пор он использовался при разнообразных косметических и реконструктивных операциях как материал для увеличения объема мягких тканей. Опыт применения AlloDerm для увеличения губ, коррекции носогубных и щечно-губных складок, а также складок над переносицей оказался удовлетворительным. Измельченный препарат также использовался как имплантат для выравнивания втянутых рубцов.

Для коррекции носогубных складок кусочек AlloDerm 3 х 7 см диагонально рассекается на два треугольника. Каждый сегмент, после регидратации, скручивается вдоль длинной оси. Некоторые хирурги фиксируют свободные края трансплантата рассасывающимися нитями. Однако в таких ситуациях для предотвращения воспаления нужно использовать минимальное количество шовного материала. Разрезы делаются в углах губы в борозде у основания ноздрей; элеватором создается подкожный туннель. Затем через него протаскивается трансплантат и производится осторожный массаж для правильного размещения трансплантата вдоль туннеля. Разрезы зашиваются. На несколько дней местно и перорально назначаются антибиотики.

Атрофические околоротовые складки можно корректировать путем увеличения губ с использованием AlloDerm. Обычно используется кусочек трансплантата 3 x 7 см, который после регидратации сворачивается, как было описано выше. Избыток трансплантата можно срезать для получения требуемой формы и толщины. Использование швов для удержания формы трансплантата нужно максимально ограничить. Некоторые хирурги устанавливают трансплантат без всяких швов, позволяя ему принимать форму туннеля. Выполняются небольшие разрезы слизистой оболочки полости рта, немного латеральнее ротовых комиссур, и тупым путем создается подслизистый туннель тотчас ниже границы красной каймы губы. Действовать нужно осторожно, чтобы не повредить круговую мышцу рта. Затем трансплантат проводится в туннель и размещается равномерно с помощью массирования губы. Избыток материала срезается, и разрезы зашиваются. Максимальный отек в области трансплантата развивается через 3 дня после операции. На протяжении нескольких дней проводится местная и системная антибиотикотерапия. Пациентам с вирусной инфекцией в анамнезе рекомендуется профилактический прием ацикловира.

Гиперчувствительность и инфекции, требующие удаления трансплантата, встречаются редко. Есть сообщение об уменьшении объема в области операции на 30-50% через 1 год. Есть также два сообщения о сохранении трансплантатами своего положения в 65-70% случаев через 18 мес в подвижных областях и о 100% сохранении объема в фиксированных областях через 2 года. Эти ранние сообщения о долговечности были, в целом, опровергнуты клинической практикой. Большинство хирургов, пользующихся этим материалом, сообщает о его сохранении на протяжении 6-18 мес.

Гомологичный инъекционный коллаген (Dermalogen)

Dermalogen (производитель Collagenesis Inc, США) представляет собой пригодные для инъекционного введения волокна человеческого коллагена в суспензии; его готовят в асептических условиях из человеческой донорской ткани, получаемой в тканевых банках США. Применение препарата регулируется Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств, как трансплантат человеческой ткани. Как и Autologen, суспензия Dermalogen является бесклеточной с сохранением интактных коллагеновых волокон. Донорский материал отбирается и интенсивно обрабатывается для предотвращения возможности переноса возбудителей инфекций. Показания и методики применения Dermalogen идентичны таковым для Autologen, но без необходимости забора аутокожи. Он выпускается в концентрации 3%, 4% и 5% и вводится иглой калибра 30 G. Продукт поставляется с порцией для кожного теста, который должен быть сделан за 72 ч до операции. Предварительные данные говорят о сохранении формы области коррекции в течение 6-12 нед. Однако данные об отдаленных результатах использования Dermalogen пока еще не получены.

Материалы, полученные не от человека

Инъекционный бычий коллаген

В 1977 году Кпарр и соавт. первыми сообщили о разработке высокоочищенного препарата коллагена из бычьей дермы. Они вводили очищенный человеческий и бычий коллаген 42 пациентам в течение 20 мес. Препарат был очищен, профильтрован и диализирован в физиологическом растворе, забуференном фосфатным буфером с 0,5% лидокаином. Во всех случаях проводилось предварительное тестирование путем введения 0,1 мл материала. Осложнениями были флегмона, пузырчатка и гиперпигментация кожи. Различий между человеческим и бычьим коллагенами выявлено не было.

В результате совместных усилий в 1981 году инъекционный коллаген Zyderm I Collagen Implant (производитель Collagen Corp, США) получил разрешение Управления по контролю и качеству пищи и лекарств на рыночное распространение. Он стал первым неаутологичным продуктом для увеличения объема мягких тканей, легально разрешенным в Соединенных Штатах. Коллаген Zyderm изготавливается из бычьей кожи и представляет собой очищенную суспензию коллагена, полученного из бычьей дермы. Его изготовление включает очистку, ферментативное расщепление и стерилизацию. После очистки бычий коллаген расщепляется пепсином и восстанавливается в физиологическом растворе, содержащем 0,3% лидокаин, до окончательной концентрации 35 мг/мл. В ходе этого процесса из телопептидных областей молекулы удаляется большинство антигенных детерминант без нарушения естественной спиральной структуры, что делает бычий коллаген более совместимым с человеческими тканями. Неповрежденная и почти неспецифичная спиральная часть продукта на 95-98% состоит из коллагена I типа и на 2-5% - из коллагена III типа.

Основным ограничением применения Zyderm является кратковременность корригирующего эффекта в результате быстрого рассасывания имплантата. Для преодоления этой проблемы были внедрены более концентрированные препараты, Zyderm II и Zyplast. Zyplast - это коллаген, сшитый с глютаральдегидом, что увеличивает продолжительность его жизни и снижает антигенность. В отличие от Zyderm I и Zyderm II, Zyplast разработан преимущественно для инъекций глубоко в дерму. В сравнительном исследовании Zyplast и Zyderm Kligman и Armstrong сочли Zyplast более стабильным. Однако он вызывает больший воспалительный ответ с фибробластной инфильтрацией и отложением коллагена, тогда как основная часть Zyderm рассасывается через 3 мес без фибробластной реакции. Даже Zyplast, несмотря на его относительно большую долговечность, требует повторных введений.

Пациенты тестируются подкожным введением 0,1 мл материала в ладонную часть предплечья. Место введения осматривается через 48-72 ч и через 1 мес. Развитие покраснения, уплотнения или обоих этих признаков через 6 ч является позитивным результатом теста и противопоказанием к использованию имплантата. Сообщается о 3-3,5% частоте позитивных кожных тестов и 1,3-6,2% ложноотрицательных результатах. Поэтому рекомендуется проведение повторного теста через 2-4 нед. Лечебные инъекции можно начинать через 2 - 4 нед после отрицательного результата повторного кожного теста.

С введением коллагена связаны такие неблагоприятные реакции, как временная эритема, отек, экхимоз, местный кожный некроз, местная гранулематозная реакция и образование абсцесса. Легкую преходящую эритему можно ожидать вскоре после введения препарата. Было показано, что частота развития некрозов кожных лоскутов, вторичных по отношению к нарушению артериального кровоснабжения после инъекций Zyplast глубоко в дерму, составляет 0,09%. Образование абсцессов связано с гиперчувствительностью. Лечение болезненных, напряженных кист состоит в их рассечении и дренировании. Это осложнение встречается редко (4:10000) и может продолжаться более 2 лет. В нескольких исследованиях у ряда пациентов после однократных или многократных инъекций были выявлены циркулирующие антитела к Zyderm. Было обнаружено, что эти циркулирующие антитела к бычьему коллагену перекрестно реагируют с человеческим коллагеном. Сенсибилизация может быть связана либо с предыдущими инъекциями, либо с употребляемой в пищу говядиной. Люди с HLA антигеном DR4 могут быть генетически более предрасположенными к гиперчувствительности.

Имплантат с желатиновой основой

Spangler в 50-х годах прошлого века сообщил о первом применении фибриновой пены, в качестве инъекционного наполнителя для рубцов и складок на лице. Фибриновая пена была продуктом фракционирования плазмы, содержащим фибриноген и протромбин. После введения под втянутые рубцы, происходило отложение фибрина, фибробластная инфильтрация и образование нового коллагена. Взяв за основу эту концепцию, Gottlieb внес усовершенствование, разработав технику, использующую желатин, аминокапроновую кислоту и плазму. Желатин служил для поднятия втянутого рубца и способствовал образованию сгустка; аминокапроновая кислота стабилизировала фибрин, подавляя фибринолиз, а плазма пациента поставляла факторы свертывания. Имплантат с желатиновой основой Fibrel (производитель Mentor Corp, США), являющийся развитием этой методики, был разрешен к продаже Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств в 1987 году. Он продается как набор, состоящий из лиофилизированной смеси 100 мг рассасывающегося порошка желатина и 125 мг е-аминокапроновой кислоты. Используется свиной желатин, поэтому необходимо выполнить кожный тест, который оценивается через месяц. У некоторых пациентов с аллергическими реакциями на Zyderm применение Fibrel не вызывает развития гиперчувствительности. Fibrel получил признание, в основном, для внутрикожного введения с целью коррекции втянутых рубцов. Значительно фиброзиро-ванные рубцы не удается хорошо поднять с помощью Fibrel. Тонкие складки на веках, губах и морщины от фотоповреждения также плохо отвечают на инъекции Fibrel из-за вязкости имплантата и воспалительного ответа.

Исследование коррекции рубцов и складок у 321 пациента на протяжении 5 лет показало сохранение результата через 2 года в 80% случаев и в 50% - через 5 лет. Обнаружены такие неблагоприятные реакции как местная эритема, отек, зуд, ушиб и боль. При введении Fibrel 288 пациентов никаких серьезных системных побочных реакций выявлено не было. Хотя есть сообщение о том, что Fibrel менее аллергенен и иммуногенен, чем бычий коллаген, его использование требует больше времени для подготовки и получения плазмы. В сочетании с большим, чем при инъекциях коллагена, дискомфортом эти факторы ограничили применение Fibrel.

Гель Hylan В (Hylaform)

Биосовместимость молекулы гиалуроновой кислоты, в сочетании с ее нерастворимостью в воде и устойч к распаду и миграции, сделала это вещество привлекательным средством для увеличения объема дермы.

Молекула не имеет какой-либо видовой или тканевой специфичности, так как химическая структура этого полисахарида одна и та же у всех видов животных. Hylaform (производитель Biomatrix Inc., США) представляет собой очищенный препарат гиалуроновой кислоты животного происхождения, полученный из петушиного гребня. Этот препарат применяется для лечения втянутых кожных рубцов, складок и морщин. Гель Hylaform производится в концентрации 5,5%. Для максимальной коррекции обычно требуется серия инъекций. Осложнениями являются временная местная эритема, гематома и образование узелка. Hylaform доступен в Европе, Канаде и в других странах, но еще не разрешен Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств.

Restylane

Restylane (производитель Q-Med, Швеция) - сшитый, стабилизированный, неживотный гель гиалуроновой кислоты третьего поколения с большим молекулярным весом (20 мг/мл), получаемый из бактерий путем ферментирования. Он продается в стерильных шприцах, содержащих 0,7 мл материала. Препарат вводится в дерму на среднюю глубину иглами калибра 27 G или 30 G. В Европе его используют для коррекции складок над переносицей, носогубных складок, ротовых спаек, втянутых послеугревых рубцов, а также для увеличения губ. До 50-80% объема коррекции сохраняется через 6 мес. Основными осложнениями являются эритема и отек в месте введения. Как и Hylaform, этот препарат со временем рассасывается. В Соединенных Штатах Restylane не продается.

Resoplast

Resoplast (производитель "Rofil Medical International BV", Нидерланды) является первым изготовленным в Европе инъекционным коллагеновым имплантатом. Состоящий из мономолекулярного бычьего коллагена, Resoplast выпускается в 3,5% и 6,5% растворе и требует кожного тестирования. Показания, техника введения и результаты схожи с таковыми для Zyderm или Zyplast. Этот препарат в настоящее время в США недоступен.