Гипертрофические рубцы: причины, симптомы, диагностика, лечение

Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными рубцами группу патологических рубцов в связи с тем. что оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани и возникают в результате затяжного воспаления, гипоксии, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунологических реакций. В анамнезе у таких пациентов иногда обнаруживаются эндокринопатии.

Однако, в отличие от келоидных рубцов, рост гипертрофического рубца начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс ткани» по площади равной раневой поверхности. Субъективные ощущения отсутствуют. Динамика изменения цвета рубца от розового до белесого происходит в те же сроки, что и у нормотрофических рубцов. Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствуют накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов. их синтетической и пролиферативной активности.

В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопление коллагена. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиброз и рубцы приобретают возвышающий над поверхностью кожи рельеф. Известно, что в гипертрофических рубцах клеток фибробластического ряда меньше чем в келоидных рубцах, отсутствуют гигантские, незрелые формы, «зоны роста». Доказано, что синтез коллагена в келоидах происходит приблизительно в 8 раз активнее, чем в гипертрофических рубцах, что объясняет меньшее количественное содержание коллагеновых волокон в гипертрофических рубцах, а следовательно, и массу рубца. Качественный состав коллагена также имеет отличия. Так в молодых гипертрофических рубцах обнаружено увеличение коллагена I и III типов, а также увеличение димера (бета-цепей).

Сравнительная клиническая характеристика келоидных и гипертрофических рубцов

Строение келоидных и гипертрофических рубцов

Гистологическая картина растущего келоида

Эпидермис истончен, состоит из 3-4 слоев клеток, среди которых преобладают клетки нетипичной для различных слоев эпидермиса формы. Имеется вакуольная дистрофия кератиноцитов, сглаживание сосочкового рисунка, отмечается гипоплазия шиповатого слоя, слабая перифокальная вакуолизация отдельных шиповатых клеток, увеличение меланинсодержащих базальных клеток, кариопикноз. Роговой слой не изменен или истончен. Отмечается увеличение количества гранул меланина в меланоцитах и базальных кератиноцитах.

В келоидных рубцах выделяют три зоны - субэпидермальную, зону роста, глубокую зону.

В верхних, субэпидермильимх отделах имеется - сглаженность эпидермальных отростков и дермальных сосочков, явления неспецифического воспаления, мукоидное набухание коллагеновых волокон. В субэпидермальном слое - очаги юной соединительной ткани с так называемыми «зонами роста», расположенными приблизительно на глубине 0,3-0,5 см. Зона роста состоит из очагов, представленных концентрическим скоплением фибробластов, в центре которых находится отрезок регрессирующего капилляра. Считается, что перицит капиляров является стволовой клеткой для фибробластов. Поэтому скопления клеток в зонах роста - это перициты, трансформирующиеся в фибробласты. Коллагеновые волокна в зонах роста в виде рыхлых неориентированных пучков с незрелыми коллагеновыми фибриллами, диаметром 250-450 А (ангстрем) в стадии мукоидного набухания. Отмечается их некоторая «растянутость» и хаотичность ориентировки в связи с повышением тургора ткани из-за отека. Наряду с толстыми, встречаются и тонкие «коммуникационные волокна». В келоидных рубцах большое количество функционально активных малодифференцированных, юных и патологических (гигантских) фибробластов, размером от 10x45 до 12x65 мкм. с усиленным метаболизмом (70-120 в поле зрения). Многие авторы отмечают уменьшенное количество сосудов в келоидных рубцах по сравнению с физиологическими и гипертрофическими. Возможно это относительное уменьшение общей площади сосудистого русла по отношению к площади рубцовой ткани. Однако очевидно, что в растущих келоидных рубцах сосудов значительно больше, чем в старых.

В средних отделах рубца отмечается пестрая морфологическая картина. обусловленная сочетанием обширных регионов ткани с толстыми, хаотично ориентированными коллагеновыми волокнами, с очагами юной соединительной ткани, локализованными в толще рубца и локусами дистрофических изменений и воспалительных реакций. Основным структурным белком келоида является коллаген. Пучки коллагена отличаются рыхлой упаковкой, дезориентацией. Толщина коллагеновых волокон от 8 до 50 мкм. Наиболее массивные пучки коллагеновых волокон находятся в средней зоне келоида. Между коллагеновыми волокнами расположены различные популяции фибробластов - от незрелых и гигантских до фиброцитов с типичной удлиненной формой и нормальными размерами. Имеется отложение гиалина в средней и верхней части дермы. Редкие очаговые лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети. Встречается незначительное количество эластических волокон, сосудов (1-3 капилляра в 1-3 полях зрения при увеличении х504).

В межуточном веществе - отек, преобладаетгиалуроновая кислота и суль-фатированные фракции гликозаминогликанов, что рассматривается как один из признаков незрелого состояния соединительной ткани.

В средних и глубоких слоях рубца уменьшено количество клеточных элементов, межуточного вещества. Отмечается увеличение количества морфологически зрелых форм коллагеновых фибрилл. Наиболее массивные пучки коллагена в средней зоне келоида. С увеличением возраста рубца отмечается появление фиброза и склероза коллагена нижней части дермы и гиподермы.

Сосуды: Капилляры в келоидном рубце двух видов - распределительные и функциональные. В распределительных - стаз, застойные явления, что обуславливает синюшность келоидных рубцов. Отмечается диапедез эритроцитов, что свидетельствует о гипоксии тканей. В субэпидермальном слое сосудов - 3-5 в поле зрения, в зонах роста - 1 сосуд на 1 -3 поле зрения. Функциональные или питающие капилляры имеют просвет не больше 10 мк., некоторые находятся в редуцированном состоянии.

Клеточная популяция келоидов представлена редкими лимфоцитарно-гистиоцитарными инфильтратами вокруг сосудов и обилием клеток фибробластического ряда. Фибробластов - 38-78 клеток в поле зрения при увеличении х 504. Патогномоничным признаком келоида являются атипичные гигантские фибробласты. Молодые фибробласты составляют подавляющее большинство популяции. Обращает на себя внимание склонность юных клеток к симпластообразованию и формированию очагов роста, которые являются очагами незрелой соединительной ткани, локализующиейся периваскулярно. Вне очагов роста фибробласты лежат среди коллагеновых волокон.

Отсутствие плазматических клеток, незначительное количество лимфоидных клеток на различных этапах образования келоидного рубца является типичным для него признаком.

Пиронинофильная цитоплазма фибробластов свидетельствует об их высокой биосинтезирующей активности. Фиброциты встречаются в средних и глубоких слоях рубца, присутствие которых отражает протекание процесса созревания ткани.

Имеются также тучные клетки, полибласты.

Эпидермальные производные (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы) в келоидных рубцах отсутствуют.

Разделение келоидных рубцов на молодые (до 5 лет существования) и старые (после 5 лет) весьма условное, так как мы наблюдали активные келоиды и в 6-10-летнем возрасте. Тем не менее, процесс старения (созревания) келоидных рубцов также происходит и стабилизированный, и «старый» келоидный рубец видоизменяет свою клиническую и морфологическую картину. Морфологическая картина келоидных рубцов различного возраста представлена на таблице.

Морфология келоидных рубцов

Гистологическая картина молодого гипертрофического рубца

Эпидермис в зависимости от формы и размеров рубца, может быть утолщенным или нормальным. Граница между эпидермисом и верхним отделом рубца часто представляет собой резко выраженный акантоз. Однако может быть сглажена, без выраженных сосочков.

Сравнительная гистологическая характеристика келоидных и гипертрофических рубцов (по данным литературы)

В верхних, субэпидермальных отделах молодых гипертрофических рубцов отмечается сглаженность эпидермальных отростков и дермальных сосочков. Рыхло расположенные тонкие коллагеновые волокна в межклеточном веществе, сосуды, клеточные элементы (лимфоциты, тучные клетки, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты). Фибробластов больше, чем в нормальных рубцах, но приблизительно в 1,5 раза меньше, чем в келоидных. Коллагеновые волокна в верхних отделах тонкие, имеют рыхлую ориентацию и находятся в межклеточном веществе, где преобладают хондроитинсульфаты. В нижних отделах они собраны в пучки, ориентированы в горизонтальном направлении, диаметр их толще. В нижних отделах рубца плотность пучков выше, а межклеточного вещества меньше. Имеется незначительное количество эластических волокон.

В средних отделах рубца рубцовая ткань состоит из горизонтально ориентированных коллагеновых волокон, сосудов, межуточного вещества и клеточных элементов, количество которых уменьшено по сравнению с верхними отделами рубца.

В зависимости от возраста рубца соотношение между клеточными элементами, сосудами, межуточным веществом и массой коллагеновых волокон меняется в сторону преобладания волокнистых структур, а именно коллагеновых волокон.

Клеток фибробластического ряда в гипертрофических рубцах в 2-3 раза больше чем в нормальном рубце, (57- 70 в поле зрения), отсутствуют гигантские, незрелые формы. В норме 15-20 фибробластов в поле зрения. Некоторые авторы отмечают наличие в гипертрофических рубцах крупных, отросчатых, богатых актиническими филаментами фибробластов, которые называют миофибробластами. Считают, что благодаря этим актиническим филаментам, фибробласты обладают большой сократительной способностью. Было также сделано предположение, что связь актинических филаментов миофибробластов с внеклеточным фибронектином, располагающимся на коллагеновых волокнах ограничивает рост гипертрофических рубцов. Некоторые считают эту теорию надуманной, так как фибробласт - активно перемещающаяся клетка, благодаря способности образовывать длинные отростки. Актинические филаменты, по всей вероятности, и являются тем сократительным аппаратом, который помогает клеткам перемещаться. Более того, при электронно-микроскопическом исследовании мы обнаруживали их в фибробластах келоидных рубцов и в нормальных фибробластах дермы.

Сосуды: В субэпидермальном слое гипертрофического рубца сосудов 3-5 в поле зрения.

В средних отделах -2-4 в поле зрения.

Эпидермальные производные. В гипертрофических рубцах наряду с деформированными имеются нормальные волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, но в меньшем количестве, чем в обыкновенных рубцах.

Эластические волокна: располагаются параллельно пучкам коллагеновых волокон.

Гликозаминогликаны: доминируют хондроитинсульфаты.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]