Фото- и электрокардиография плода

Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое (ЭКГ) и фонокардиографическое (ФКГ) исследования. Использование этих методов позволяет значительно улучшить диагностику гипоксии плода и патологии пуповины, а также антенатально диагностировать врожденные нарушения сердечного ритма.

Выделяют прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод располагают на поверхности бедра) и применяют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо идентифицируется желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно зарегистрировать, начиная с 11-12 недель беременности, однако в 100% наблюдений это удается лишь к концу III триместра. Таким образом, непрямую ЭКГ используют после 32-й недели беременности.

Прямую ЭКГ записывают непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса P-Q и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращен и р. характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется в пределах 120-160 /мин, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 сек, а его вольтаж варьирует от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ плода регистрируют при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Фонокардиограмма, как правило, представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда определяются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 сек (0,06-0,13 сек), II тон - 0,07 сек (0,05-0,09 сек).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (Si), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее находится в пределах 0,02-0,05 сек. Механическая систола отражает расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 сек. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17-0,26 сек. Диастола (расстояние между II и I тонами) длится в течение 0,15-0,25 сек. Является важным установление отношения продолжительности общей систолы к длительности диастолы, которое в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты.

Сущность нестрессового теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. Если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее чем в 80% наблюдений, тест расценивается как отрицательный. При отсутствии изменений ЧСС в ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода. Появление брадикардии и монотонности сердечного ритма также указывают на страдание плода.

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно W-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказаниями к проведению окситоцинового теста являются: аномалия прикрепления плаценты, ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, наличие рубца на матке.

Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение.

Для оценки состояния плода в родах изучают следующие параметры кардиотокограммы: базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.

При неосложненных родах могут встречаться все типы вариабельности базального ритма, но наиболее часто присутствуют слегка ундулирующие и ундулирующий ритмы.

Критериями нормальной кардиотокограммы в интранатальном периоде считают:

• базальный ритм ЧСС 110-150 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин.

К признакам подозрительной кардиотокограммы в родах относят:

• базальный ритм 170-150 уд/мин и 110-100 уд/мин;
• амплитуда вариабельности базального ритма 5-10 уд/мин более чем за 40 мин записи или более 25 уд/мин;
• вариабельные децелераций.

Диагностика патологической кардиотокограммы в родах основывается на следующих критериях:

• базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;
• вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин на протяжении больше чем 40 мин наблюдения;
• выраженные вариабельные децелераций или выраженные повторяющиеся ранние децелераций;
• длительные децелераций;
• поздние децелераций;
• синусоидальный тип кривой.

Следует подчеркнуть, что при использовании КТГ во время родов необходим мониторный принцип, т. е. постоянное динамическое наблюдение на протяжении родов. Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.

Важно подчеркнуть необходимость обследования всех рожениц, поступающих в родильное отделение. В последующем запись кардиотокограмм может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

[1], [2], [3], [4], [5]