Причины возникновения родовой деятельности

Причины возникновения родовой деятельности до настоящего времени изучены недостаточно. Нами приведены ведущие причины возникновения родовой деятельности.

Роль центральной нервной системы

Основная роль в подготовке организма женщины к родам принадлежит центральной нервной системе. С ее помощью направляются и поддерживаются на соответствующем уровне все физиологические процессы, совершающиеся в организме беременной, в том числе и процесс родов.

Особое внимание необходимо обращать на два физиологических феномена - условный рефлекс и доминанта.

Доминанта есть временно господствующая рефлекторная «физиологическая система», направляющая работу нервных центров в данный момент. Доминантный очаг может локализоваться в спинном мозгу, в подкорковых структурах или в коре большого мозга, поэтому по первичному очагу отличают спинномозговую доминанту, подкорковую или корковую.

Доминанта образуется как рефлекторная физиологическая система обязательно с первичным очагом в одном из отделов центральной нервной системы. Очаг стойкого возбуждения в ЦНС может быть создан не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов.

В акушерской практике рядом ученых был сформулирован принцип родовой доминанты. Неосложненному течению беременности и вынашиванию плода способствует наличие гестационной доминанты. Изменения, связанные с беременностью и родами, касаются всего организма, поэтому понятие «родовая доминанта» объединяет в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. По изменениям, наступающим в половом аппарате, можно довольно точно судить о формировании у женщин так называемого «периферического звена» родовой доминанты.

В наступлении и развертывании родового акта основную роль играют внутренние импульсы, исходящие от плодного яйца и самой беременной матки. Чтобы матка могла регулярно сокращаться, должны быть обеспечены, с одной стороны, ее «готовность», а с другой - соответствующая регуляция со стороны центральной нервной системы.

На основании приведенных данных можно заключить, что выражение «биологическая готовность женщины к родам» по существу тождественно понятию «родовая доминанта».

Психологическая готовность женщины к родам

Современные акушеры придают большое значение психологическому состоянию женщины непосредственно перед и в процессе родов, так как от него во многом зависит физиологическое течение родового акта. По сути дела к созданию оптимально выраженной психологической готовности к родам и направлен разработанный отечественными авторами и получивший всемирное признание метод физиопсихопрофилактической подготовки беременной к родам.

В ряде работ предложены психологические аспекты терапевтических мероприятий программы подготовки женщины к родам и в этих случаях за счет снижения эмоционального напряжения отмечается улучшение состояния плода и более быстрая адаптация новорожденных в первые дни жизни ребенка. Нами были изучены особенности состояния новорожденных (неврологическое обследование, электромиография, количественное определение мышечного тонуса) в группах беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку и не прошедших ее. При этом состояние новорожденных было значительно лучше в группе беременных, прошедших психопрофилактическую подготовку. Повышается число положительных оценок состояния детей по шкале Апгар, их клиническая характеристика приближается к таковой в группе с нормальным течением родов. То же можно сказать и о хронометрической, тонометрической и электромиографической характеристиках. Отсюда может быть сделан вывод о мощном терапевтическом действии психопрофилактики на состояние плода и новорожденного ребенка. Однако улучшение в двигательной сфере, видимо, наступает вторично вследствие улучшения кровоснабжения и снижения чувствительности к гипоксическому стрессору в родах, поскольку изменений в функциональной структуре рефлексов при использовании психопрофилактической подготовки при нормальном течении родового акта обнаружить не удалось.

Изменения состояния сознания, связанные с физиологическими родами

Описаны необычные психические феномены, возникающие при физиологических родах. Наиболее часто отмечались субъективные ощущения «необычности собственных психических процессов» (42,9 % в родах и 48,9 % после родов), необычно глубокое переживание счастья или горя (соответственно 39,8 и 48,9 %), «почти телепатический контакт с ребенком» (20,3 и 14,3 %) или такой же контакт с родными и мужем (12 и 3 %), панорамные переживания прожитой жизни (11,3 и 3 %), а также феномен «отключения» от происходящего и наблюдения за собой со стороны (6,8 и 5,3 %).

В послеродовом периоде у 13,5 % пациенток отмечались необычные для них переживания, связанные со сном: трудности засыпания с возникновением неуправляемого потока мыслей, «проигрывание» различных жизненных ситуаций, отсутствовавшие ранее цветные сны, затруднения просыпания, кошмарные сновидения и др.

Аналогов описываемых феноменов в литературе нет, однако отдельные феномены наблюдались различными исследователями у здоровых людей, находящихся в необычных условиях существования, например, при сенсорной депривации, напряженной и связанной с риском для жизни работе, труде в «горячем» цехе, при природных катаклизмах, а также при некоторых современных видах психотерапии или при перитерминальных состояниях.

Многие авторы не без основания полагают, что в подобных условиях у здоровых людей развиваются изменения сознания. Это положение разделяется и нами, причем под изменениями сознания мы понимаем разновидность сознания здорового человека, находящегося в необычных условиях существования. В наших наблюдениях такими условиями существования являлись физиологические роды.

Итак, почти у половины изученных пациенток при физиологических родах наблюдались психические феномены, являющиеся необычными для привычной повседневной их жизни.

Феномены, таким образом, возникают непроизвольно (бессознательно) и самими пациентками характеризуются как необычные для них. Однако, повторнородящие, испытавшие такие переживания при первых родах, считают их «нормальными», обычными для родов и охотно сообщают о них.

Принято считать, что роды являются физиологическим актом, к которому организм матери эволюционно подготовлен. Однако одновременно это процесс формирования перинатальных матриц, т. е. стойких функциональных структур, сохраняющихся на протяжении всей жизни и являющихся базовыми для многих психических и физических реакций. В литературе содержится немало фактических данных, позволяющих утверждать, что гипотеза о формировании перинатальных матриц стала оригинальной теорией.

Основные перинатальные матрицы, формирующиеся в родах, соответствуют периодам родов:

• первая матрица формируется в начале I периода родов;
• вторая - при усилении родовых схваток при раскрытии маточного зева 4-5 см;
• третья - во II периоде родов при прохождении плода по родовым путям;
• четвертая - в момент рождения ребенка.

Показано, что сформировавшиеся матрицы являются составной частью реакций человека в повседневной жизни, но в некоторых случаях, например, при значительной нервно-психической нагрузке, при ряде заболеваний, травм и т. п. они могут активироваться и целиком или частично определять реакцию человека. Активация матриц ведет к усилению естественных, эволюционно выработанных и упроченных механизмов физиологической защиты и выздоровления. В частности, при лечении неврозов во время сеансов психотерапии возникают измененные состояния сознания, феноменология которых позволяет определить, какая именно матрица активирована и активация какой матрицы наиболее эффективна для терапии. Наряду с этим, мы полагаем, что активное бодрствующее сознание препятствует включению физиологических механизмов выздоровления, а изменение сознания является физиологической реакцией, обеспечивающей оптимальный уровень его для включения упомянутых естественных механизмов выздоровления.

Образно говоря, природа позаботилась о психике человека и при необычных условиях его существования уровень сознательного в психике изменяется, вызывая неосознаваемые формы психических реакций, которые по аналогии с «архитипами» К. Г. Юнга можно назвать «архисознанием».

Сказанное о матрицах относится к одной части системы «мать - плод» - плоду и рождающемуся ребенку, но это относится также и к другой части - матери.

На роды и послеродовый период организм матери реагирует известными психическими и физическими реакциями, но прежде всего - активацией собственных перинатальных матриц и, в частности, изменением сознания.

Таким образом, психические феномены, описанные при физиологических родах, мы склонны понимать как проявление активации древних механизмов психического, как «архисознание».

Как и всякий древний механизм психики, «архисознание» способствует включению эволюционно выработанных неспецифических резервных механизмов здоровья вообще и выздоровления, в частности. Такие механизмы подавляются активным бодрствующим сознанием.

Роль калликреин-кининовой системы

Калликреин-кининовая система (ККС) является полифункциональной гомеостатической системой, которая путем образования хининов включается в регуляцию различных функций, в частности, функции репродуктивной системы организма. Калликреины представляют собой сериновые протеазы, высвобождающие кинины из присутствующих в плазме субстратов, называемых кининогенами. Калликреины разделяют на два основных типа: плазматический и гландулярный. Существуют также две основные формы субстрата калликреина - кининогены с низкой и высокой молекулярной массой, присутствующие в плазме. Плазматический калликреин, называемый также фактором Флетчера, высвобождает кинины только из кининогена с высокой молекулярной массой, который известен также как фактор Фитцджеральда. Плазматический калликреин находится в основном в неактивной форме (прекалликреин) и вместе с высокомолекулярным кининогеном и фактором Хагемана включается в механизм свертывания крови, активируя фактор XI. Эта система принимает участие и в активации плазминогена с превращением его в плазмин, а также в реакциях организма на повреждение и воспаление.

Активность калликреин-кининовой системы возрастает во время нормально протекающей беременности и является одним из важных факторов возникновения сократительной деятельности матки во время родов. Известно также, что с активацией калликреин-кининовой системы связан ряд нарушений течения беременности и родов.

Suzuki, Matsuda (1992) у 37 женщин во время беременности и родов изучили связь между калликреин-кининовой системой и свертывающей системами крови. Наиболее явно выявлены изменения функции калликреин-кининовой системы. Уровень прекалликреина быстро снижается с 196,8 % в поздние сроки беременности до 90,6 % в начале родов. Это вызывает изменения в коагулирующей и фибринолитической системах крови и влияет на возникновение сокращений матки с началом родов. Показана взаимосвязь рецепторов брадикинина и механизма наступления родов. Takeuchi (1986) провел изучение рецепторов брадикинина в сокращении мышцы матки. Исследование рецепторов проведено в различных тканях: в беременной матке крыс, в хориальной оболочке и плаценте женщин. Специфический рецептор обнаружен в хориальной оболочке женщин и матке крыс. Рецептор находится на плазматической мембране. Константа ассоциации и максимальная связывающая способность рецептора имели наиболее низкие показатели в матке крыс на 15-й день беременности, во время родов они увеличивались.

В экспериментах у крыс Wistar активность кининогеназы выявлена в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Калликреиноподобные ферменты находились как в активной и, главным образом, в неактивной форме. Lana и соавт. (1993) заключают, что калликреиноподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно - через высвобождение кининов - в регуляцию кровотока при беременности и в родах.

По данным Н. В. Стрижовой (1988), в патогенезе гипоксических нарушений плода и новорожденного, обусловленных поздним токсикозом беременных, хроническими воспалительными заболеваниями матери имеет значение высокая активность процессов кининогенеза, что определяет нарушение состояний реологических свойств крови, тонуса и проницаемости сосудов. По мере углубления тяжести асфиксии происходит срыв адаптационных механизмов, в том числе интенсивная и несбалансированная гиперактивация кининогенеза. Проведено клиническое и экспериментальное обоснование применения ингибитора брадикинина - пармидина в акушерской практике. Установлена роль калликреин-кининовой системы в возникновении родовой деятельности, а применение пармидина показано при лечении нарушений сократительной функции матки при беременности и в родах и улучшает функциональное состояние плода, уменьшает болевые ощущения в родах. Вероятно, это связано с тем, что одной из причин возникновения ангинозной боли при стабильной стенокардии является гиперпродукция кининов и раздражение ими болевых рецепторов сердца.

Значение катехоламинов

Катехоламины представлены в животном организме тремя производными, последовательно превращающимися друг в друга от ДОФА в дофамин, затем в норадреналин и адреналин. В надпочечниках сохраняется основное количество адреналина и норадреналина.

Параганглии являются продуцентами норадреналина (а не адреналина) и обеспечивают локальное снабжение катехоламинами близлежащих органов и тканей.

Физиологические эффекты катехоламинов многообразны и касаются практически всех систем организма.

Под влиянием половых гормонов изменяется уровень норадреналина в матке. Это отличает адренергические нервы половых органов от других симпатических нейронов, при этом короткие нейроны больше подвержены действию половых стероидов, чем длинные. Так, введение эстрадиола приводит к увеличению содержания норадреналина в матке, влагалище, яйцеводах у разных видов животных. У человека в теле и шейке матки адреналин и ацетилхолин приводят к увеличению сокращений.

В последние дни беременности только небольшое количество норадреналина может быть обнаружено в матке. Снижение в матке содержания норадреналина, по мнению ряда авторов, проводивших опыты на морских свинках, кроликах, собаках, у человека, носит характер защиты от фето-плацентарной ишемии во время генерализованной симпатической активации у матери.

Выявлены изменения содержания катехоламинов в матке крысы в разные сроки беременности, родах, послеродовом периоде. Характерной особенностью адренергической иннервации является снижение интенсивности флюоресценции, что говорит об уменьшении количества адренергических волокон. Кроме того, мы изучили сократительную активность миометрия и уровень катехоламинов в крови во время физиологических и патологических родов. Показано, что адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Можно предположить, что уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов. Так, при слабости родовой деятельности содержание адреналина в плазме крови не отличалось существенно от такового при нормальных родах, в то время как содержание норадреналина было почти в 2 раза меньше, чем у здоровых рожениц. Таким образом, при нарушении моторной функции матки при слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов в основном за счет норадреналина. Если провести аналогию соотношения адреналин : норадреналин в миокарде, то благоприятными для сердца являются такие воздействия, в результате которых концентрация адреналина в миокарде снижается, а концентрация норадреналина несколько возрастает. Эти сдвиги отражают, по-видимому, повышение возможности органа приспосабливаться к высоким требованиям, возникающим не только при мышечной работе, но и в других ситуациях. И, напротив, увеличение в миокарде уровня адреналина и уменьшение уровня норадреналина свидетельствуют о неблагоприятных изменениях функционального состояния сердца, о снижении его адаптационных возможностей, а также вызывают различные нарушения его работы. Поэтому отношение адреналин: норадреналин в миокарде представляет собой важную физиологическую константу. Zuspan и соавт. (1981) выявили, что маточная концентрация норадреналина и адреналина при гипертензивных формах токсикоза выше, чем при нормальной беременности; это указывает на важную роль катехоламинов в этиологии и поддержании гипертензии. Эти данные подтверждаются современными исследованиями - при тяжелой нефропатии содержание норадреналина в миометрии тела матки и нижнего сегмента в конце беременности и в родах на 30 % выше, чем при неосложненной беременности.

Роль эндокринных факторов

Во время беременности и родов происходит перестройка функции всех эндокринных желез женщины. Наряду с этим отмечается и возрастающая активность желез внутренней секреции растущего плода. Огромную роль играет и специфическая железа беременных - плацента.

Данные современной литературы указывают на то, что наиболее важное значение среди гормонов, участвующих в изменении гормональных взаимоотношений в организме беременных, принадлежит эстрогенам, прогестерону, кортикостероидам и простагландинам, которые во многом определяют особенности течения беременности и родов. Однако исследования последних лет показали, что прогестерон и эстрогены в наступлении родов играют лишь вспомогательную роль. Однако у овец и коз перед родами устанавливается наименьшая концентрация прогестерона в плазме крови и повышается уровень эстрогенов. Некоторые авторы показали, что у женщины отношение эстрадиол: прогестерон перед родами повышается и это имеет прямое этиологическое отношение к началу родов.

Установлено также, что катехол-эстрогены, которые являются главными метаболитами эстрадиола, повышают образование простагландинов в матке даже больше, чем исходное соединение.

Показано, что содержание катехол-эстрогенов в крови пупочной артерии и пупочной вены выше при физиологических родах, чем при элективном кесаревом сечении. При этом важна роль катехол-эстрогенов в синтезе простагландинов и в потенцировании катехоламинов через конкурирующее угнетение катехол-О-метил-трансферазы, показывая, что катехол-зстрогены могут играть важную роль в триггерном вовлечении в начало родов и родоразрешения у человека. Катехол-эстрогены также потенцируют липолитический эффект адреналина в выделении арахидоновой кислоты из фосфолипидов. В то же время, у человека не выявлено отчетливых изменений уровня эстрадиола и прогестерона в периферической крови до начала спонтанных родов. Ранее изучалось содержание стероидных гормонов и ионов Са²⁺ в сыворотке крови в 5 группах беременных и рожениц: беременные при сроке 38-39 недель, роженицы в начале родов, беременные с нормальным и патологическим прелиминарным периодом. Для выяснения существующих между стероидными гормонами зависимостей, мы провели корреляционный анализ. Корреляция выявлена при нормальном прелиминарном периоде между прогестероном и зстрадиолом. Коэффициент корреляции равен 0,884, вероятность 99 %. К началу родов корреляционная зависимость в этой же группе теряется. Антигестагены в последние годы получают все более широкое применение с целью прерывания беременности на ранних сроках. Антигестагены резко увеличивают сократительную активность матки и поэтому могут применяться с целью родовозбуждения как отдельно, так и в сочетании с окситоцином.

Роль гормонов надпочечников плода

Точное значение гормонов надпочечников плода в возникновении родов не установлено, однако считается, что они также имеют вспомогательное значение. В последнее десятилетие показана роль надпочечников плода в перенашивании беременности и начале нормальных родов. В эксперименте установлено, что у некоторых животных в последние 10 дней беременности адрено-кортикальная активность плода повышается и достигает максимума в день родов. У женщин, которым операция кесарева сечения производится при доношенной беременности, но без родовой деятельности, концентрация коргизола в пуповинной крови в 3-4 раза ниже, чем у женщин при физиологических родах. Уровень кортикостероидов в пупочной артерии становится максимальным на 37-й неделе беременности, когда плод достигает зрелости. Кортизол и прогестерон являются антагонистами как в плазме крови, так и в матке. Плодовый кортизол оказывает угнетающее действие на прогестерон и тем самым стимулирует активность миометрия. Кроме того, кортизол повышает активность эстрогенов и простагландина Ф2а в плаценте.

Большую роль надпочечников плода в развитии родовой деятельности признают многие авторы. Надпочечники матери играют меньшую роль. Механизм действия кортизола не ограничивается «ферментативным» созреванием плода (например, его легких). Кортикостероиды плода проникают в околоплодные воды, децидуальную оболочку, занимают рецепторы прогестерона, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов, что может привести к возникновению родовой деятельности.

Повышение синтеза эстрогенов в III триместре беременности закономерно связано с повышением синтеза дегидроэпиандростерона надпочечниками плода. В плаценте из последнего через ряд звеньев синтезируются эстрогены, которые повышают синтез актомиозина и увеличивают количество рецепторов окситоцина в миометрии. Увеличение концентрации эстрогенов в околоплодных водах сопровождается повышением синтеза простагландинов.

Роль окситоцина

Окситоцин (ОК.) образуется в крупноклеточных ядрах гипоталамуса, спускается по аксонам гипоталамических нейронов и хранится в задней доле гипофиза.

Как известно, причины возникновения родовой деятельности остаются недостаточно изученными. Большое значение придают роли катехоламинов и простагландинов в развязывании родовой деятельности.

Важно учитывать, что в задней доле гипофиза содержатся огромные запасы окситоцина, намного большие необходимых для обеспечения нормальных физиологических функций, а синтез пептида не всегда связан непосредственно со скоростью его выделения. При этом предпочтительному выделению подвергается именно вновь синтезированный гормон.

Значительные запасы окситоцина в гипофизе могут играть важную роль в чрезвычайных условиях, например, во время родов при изгнании плода или после кровопотери.

При этом определять содержание окситоцина в плазме крови общепринятым радиоиммунологическим методом довольно сложно, к тому же такой подход не обеспечивает временного разрешения, необходимого для оценки электрических явлений, которые могут длиться в течение лишь нескольких секунд.

В то же время, при изучении центральной регуляции окситоцина, мы ничего не знаем о том, как генерируются взрывоподобные повышения электрической активности в клетках, синтезирующих окситоцина, или о том, что определяет интервал между следующими друг за другом периодами повышенной активности. Достаточно много известно о нейромедиаторах, выделяющихся по ходу нервных путей и участвующих в стимуляции или торможении выделения окситоцина. При этом нейромедиаторы действуют непосредственно вблизи от синапса, а не циркулируют в мозгу.

В этой связи важен вопрос о базальном выделении окситоцина. Считается, что не определено физиологическое значение базальных уровней окситоцина в плазме крови и изменений, которые могут с ними происходить.

Окситоцин является одним из наиболее сильных из всех утеротропных средств. Однако, будучи мощным активатором сокращений матки, его сила зависит не только от свойств окситоцина, но и от физиологического состояния матки. Так, порог концентрации, необходимый для стимуляции эстрогенизированной матки крыс в условиях in vitro, составляет 5-30 мкЕД/мл, а для миометрия человека при доношенной беременности 50-100 мкЕД/мл. В молярных концентрациях эти уровни соответствуют 1-5 • 10¹¹ и 1-2 • 10¹⁰ соответственно. Исходя из этих данных, можно утверждать, что в настоящее время нет других окситотических средств, достигающих такой силы воздействия на миометрий.

Существенно в то же время отметить, что матка человека в родах в условиях in vivo даже более чувствительна, чем в условиях in vitro; эффективными уровнями окситоцина в плазме крови были дозы менее 10 мкЕД/мл (< 2• 10¹⁰ М). Современными исследованиями также показано, что чувствительность миометрия человека в процессе родов составляет 1-4 мкЕД/мл. В сравнительном аспекте простагландин Ф 2а обладает лишь 1/3 окситотической активности матки крыс в условиях in vitro. При доношенной беременности у человека пороговая доза простагландина Ф 2а и простагландина Е2 приблизительно на 3 порядка выше, чем окситоцина.

Уровни окситоцина у матери. Определению уровней окситоцина в родах и в момент родоразрешения посвящено много исследований и лишь небольшое количество работ - определению окситоцина при беременности.

Ранее делались попытки определения окситоцина в биологических средах организма человека биологическим методом. Однако эти методы, очевидно, были не очень адекватны, так как давали большой разброс цифровых данных о содержании окситоцина в биологических средах организма человека. В настоящее время разработаны новые подходы к радиоиммунному определению концентрации окситоцина в биологических средах. Установлено, что маточная чувствительность отчетливо повышается по мере прогрессирования беременности, но уровни окситоцина в крови являются одновременно слишком низкими для стимуляции маточных сокращений.

С развитием радиоиммунных методов стали возможными серии исследований, основанные на больших контингентах беременных в различные сроки беременности.

В большинстве исследований в плазме крови при использовании радиоиммунного метода при беременности определяется окситоцин и по мере прогрессирования беременности отмечается повышение его концентрации.

Проводилось также изучение уровней окситоцина в различные периоды родов радиоиммунным методом. Большинство исследователей отметили тот факт, что в родах уровни окситоцина в плазме крови выше, чем при беременности. Это повышение не очень значительно по сравнению с уровнем окситоцина при беременности. Уровни окситоцина в I периоде родов незначительно выше уровней окситоцина в конце беременности. В то же время они достигали максимума во II и затем снижались в III периоде родов. Уровни окситоцина при спонтанном возникновении родовой деятельности существенно выше, чем при доношенной беременности без родовой деятельности. При этом не выявлено существенных изменений уровня окситоцина на протяжении всего I периода родов. Можно допустить, что циркулирующий в крови матери окситоцин есть окситоцин гипофизарного происхождения, хотя иммунореактивный окситоцин был обнаружен как в плаценте человека, так и в яичниках. В то же время, в ряде исследований установлено, что у животных во время родов происходит существенное снижение уровня окситоцина в задней доле гипофиза. Что происходит у человека, остается неизвестным.

В настоящее время разработаны 2 метода определения окситоцина в плазме крови с использованием двух антисывороток к нему. При внутривенном введении синтетического окситоцина у здоровых женщин выявлена линейная зависимость между дозой вводимого окситоцина и уровнем его в плазме крови (1-2 мЕ/мл).

Уровни окситоцина у плода. В первых исследованиях по определению окситоцина не удалось определить окситоцин в крови матери, в то время как в крови плода отмечены высокие его уровни. При этом выявлена отчетливая артериовенозная разница в его содержании в сосудах пуповины. Поэтому ряд авторов полагают, что роды вызываются скорее плодовым, чем материнским окситоцином. Существенно также отметить, что при беременности окситоциназа регулирует уровень окситоцина в крови, в то же время окситоциназной активности в сыворотке крови плода не выявлено, что указывает на то, что этот энзим не переходит в систему кровообращения плода. Многими исследователями показано, что уровни окситоцина в пупочной артерии выше, чем в венозной крови матери. Этот градиент и артериовенозная разница в сосудах пуповины дают основание предполагать о переходе окситоцина через плаценту или быстрой инактивации окситоцина в плаценте. Плацента содержит аминопептидазу, которая может инактивировать окситоцин (и вазопрессин) и, таким образом, судьба окситоцина, экстрагированного из пупочного кровотока неизвестна Однако, когда окситоцин вводят в кровоток матери для индукции родов, артерио-венозная разница окситоцина реверсируется, покатывая, что переход окситоцина через плаценту возможен. Переход окситоцина от плода к матери показан в экспериментальных исследованиях у бабуинов. Артерио-венозная разница в 80 нг/мл наблюдается при спонтанных самопроизвольных родах, а плодовый кровоток через плаценту составляет 75 мл/мин и переход окситоцина к матери составляет около 3 меЕД/мл, т. е. то количество окситоцина, которое достаточно для вызывания родовой деятельности. При этом высокая артериовенозная разница выявлена как при спонтанных родах, так и при операции кесарева сечения в родах. Отмечено также повышение уровня окситоцина в крови плода у тех женщин, у которых роды начались раньше ожидаемой плановой операции кесарева сечения, что указывает на повышение плодового окситоцина в период предвестников или в латентной фазе родов.

На аутопсии у плодов и новорожденных установлено, что при 14-17нед беременности содержание окситоцина у плода составляет 10 нг, а у новорожденных - 544 нг. Имеется, таким образом, 50-кратное увеличение содержания окситоцина с начала II триместра до рождения. Если допустить, что содержание окситоцина в гипофизе в начале родов не менее 500 нг (равное 250 меЕД), то этого количества достаточно для перехода к матери 3,0 мкЕД, которые могут вызвать начало родовой деятельности. Иммунореактивный окситоцин с полной биологической активностью может быть экстрагирован из плаценты человека после спонтанных физиологических родов. Это показывает, что плацента не так быстро разрушает окситоцин, как полагали раньше, по крайней мере, не во время и после родов. Возможно, это можно объяснить тем обстоятельством, что простагландины серии E1, E2 и Ф2а, которые образуются в плаценте главным образом во время родов, угнетают активность плацентарной окситоциназы.

При аненцефалии плода окситоцин не образуется, в гипоталамусе и, за исключением существенной его секреции гонадами, можно ожидать в плазме крови плода низкие уровни окситоцина, хотя нельзя исключать возможность диффузии окситоцина от матери.

Амниотическая жидкость содержит достаточные количества окситоцина, которые можно определить как при беременности, так и в родах. При этом окситоцин, находящийся в амниотической жидкости, может достичь децидуа (отпадающей оболочки) и миометрия путем диффузии через внутриклеточные каналы в мембране. Плод секретирует также значительное количество вазопрессина. При этом артериовенозная разница в сосудах пуповины и различие между материнским и плодовым вазопрессином значительно больше, чем окситоцина. Хотя вазопрессин обладает меньшим окситотическим эффектом, чем окситоцин на беременную матку женщины, вазопрессин плода может усиливать эффект окситоцина. Секреция ваэопрессина стимулируется при дистрессе плода и плодовый вазопрессин может, таким образом, иметь особое значение в этиологии преждевременных родов. В то же время мало известно в отношении окситотического эффекта ваэопрессина на матку человека при доношенной беременности.

Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и ускоряет роды при страдании (дистрессе) плода. Однако эта гипотеза требует дальнейших исследований. В одной из современных работ Thornton, Chariton, Murray и соавт. (1993) подчеркивается, что хотя большинство авторов признают, что плод образует окситоцин, но ряд исследователей не считают, что плод влияет на роды путем выделения окситоцина. Так, при аненцефалии плод не образует окситоцин, хотя роды и уровень окситоцина у матери были нормальными; переход плодового окситоцина в систему кровообращения матери маловероятен, так как плацента имеет большую активность цистинаминопептидазы, которая активно разрушает окситоцин; прогресс нормальных родов не коррелируется с каким-либо измеряемым повышением окситоцина в плазме крови у матери; у плода не выявлена цистинаминопептидазная активность в плазме крови; аналгезия у матери может влиять на выделение плодового окситоцина.

Плод может стимулировать матку, выделяя окситоцин в сторону плаценты или проникая к миометрию через амниотическую жидкость. Эта возможность требует дальнейших исследований, так как сообщения о концентрации окситоцина в амниотической жидкости противоречивы. Уменьшение образования окситоцина у плода не связано с применением петидина (промедола) в родах. Это удивительно, так как выделение окситоцина из задней доли гипофиза у животных угнетается эндогенными опиоидными пептидами или опиатами и эффект которого реверсируется налоксоном. В то же время образование окситоцина у плода было повышенным после применения эпидуральной аналгезии. В противоположность некоторым исследованиям, показано, что окситоцина плода при кесаревом сечении не повышается в начале родов и это служит убедительным доказательством, по мнению некоторых авторов, что окситоцин плода не влияет на маточную активность, кроме того, выделение плодового окситоцина не повышается с началом родовой деятельности или при наличии ацидоза у плода. Эти данные требуют дальнейших исследований.

Таким образом, можно сделать следующее заключение о роли окситоцина как причины возникновения родовой деятельности:

• окситоцин является наиболее сильным утеротропным средством при беременности и в родах у человека;
• окситоцин секретируется матерью и плодом в количествах, обладающих физиологической активностью при условии, когда миометрий достигает высокой чувствительности к окситоцину, необходимого для начала родов;
• чувствительность матки к окситоцину определяется концентрацией специфических окситоциновых рецепторов в миометрии;
• нейрогипофиз плода содержит значительное количество окситоцина;
• концентрация окситоцина в пупочной артерии выше, чем в пупочной вене и венозной крови матери вместе взятых, что указывает на плодовую секрецию окситоцина в родах и исчезновение окситоцина из плазмы крови плода при его прохождении через плаценту;
• отпадающая оболочка (децидуа) содержит такие же количества окситоцина, что и миометрии.

Значение простагландинов

Простагландины (ПГ) в матке играют важную роль, как фактор, необходимый для сохранения и развития беременности в различные ее сроки. В настоящее время выявлен феномен антагонизма между ПГФ2а и хорионическим гонадотропином (ХГ), являющийся основным механизмом в сохранении беременности. Если этот антагонизм нарушается, то начинает явно проявляться тенденция к снижению хорионического гонадотропина и повышению уровня ПГФ 2а с последующим развитием угрожающего и начавшегося прерывания беременности. При введении больших доз хорионического гонадотропина у женщин с явлениями угрозы прерывания беременности можно снизить повышенный уровень ПГФ 2а.

В последние годы появились сообщения, которые расширили наши знания относительно предварительного звена простагландинового синтеза и были предложены новые гипотезы начала родов. В 1975 г. Gustavii предложил следующую теорию начала родов: под воздействием изменения уровня эстрогенов и прогестерона наступают изменения в децидуальных лизосомах, освобождается энзим-фосфолипаза А2, которая действует на мембранные фосфолипиды, освобождающие арахидоновую кислоту и другие предшественники ПГ. Они под действием простагландиновых синтетаз превращаются в ПГ, которые и вызывают появление сокращений матки. Маточная активность приводит к децидуальной ишемии, в свою очередь, стимулирующей дальнейший выброс лизосомальных энзимов, после чего цикл ПГ синтеза входит в стабильную фазу.

По мере прогрессирования родов имеется постоянное повышение содержания в крови ПГФ2а и ПГЕ2, что подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ есть причина появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благополучному окончанию родов.

Наиболее интересной и современной теорией развития родовой деятельности является теория, выдвинутая Lerat (1978). Автор считает, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, ПГ), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечника и задней доли гипофиза. Гормоны коры надпочечника изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов). Эти метаболические сдвиги, оказывая местное действие, приводят к появлению ПГ в децидуальной оболочке, последние оказывают лютеолитическое действие, повышают освобождение окситоцина в гипофизе женщины и увеличивают тонус матки. Выделение окситоцина плодом может вызвать начало родов, которые затем развиваются, главным образом, под влиянием окситоцина матери.

В современной работе Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992) было показано, что децидуальные клетки, которые были предварительно изолированы от макрофагов, после родов образуют в 30 раз больше ПГЕ2 и ПГФ2а в культуре, чем в клетках до родов. Это повышение уровня простагландинов в культуре отмечается на протяжении 72 ч и связано с повышением количества циклооксигеназных клеток с 5 до 95 %. В то же время изменений в функции макрофагов не выявлено. Приведенные данные показывают, что повышение уровня ПГ из клеток стромы, являются важным источником ПГ в родах.

Как известно, важное значение ПГ серии Е2 и Ф2 в родах убедительно продемонстрировано рядом исследователей, но ткани организма, которые являются главным источником этих ПГ в родах еще не идентифицированы. В частности, изучено образование ПГ амнионом, а также определены изменения содержания ПГЕ2 в амнионе в процессе родов, однако лишь в последние годы выявлено, что очень незначительное количество ПГЕ2 синтезируется амнионом и он проходит через хориодецидуа без его метаболизма. Таким образом, синтез ПГЕ2 амнионом в начале родов является маловероятным. Доказана связь между синтезом ПГ децидуа и внутриматочной инфекцией. Известно, что при доношенной беременности децидуа содержит оба вида клеток - клетки стромы и макрофаги. Клетки стромы децидуа являются главным источником ПГ в родах у человека (макрофаги децидуа составляют 20 %) децидуа при доношенной беременности. Большинство исследователей изучали синтез простагландинов в децидуа, не разделяя на клетки стромы и макрофаги. Однако для выяснения внутриклеточных механизмов синтеза ПГ клетками стромы децидуа нужны дальнейшие исследования. Это подтверждает положение о том, что повышение внутриматочного синтеза ПГ служит причиной появления и усиления маточных сокращений, приводящих к благоприятному окончанию родов. Показано также, что причиной значительного увеличения продукции ПГЕ и ПГФ в децидуальной ткани и миометрии человека является окситоцин. Окситоцин как из фатального, так и из материнского организма может быть источником повышенного синтеза ПГ. Окситоцин стимулирует продукцию ПГ в беременной матке тогда, когда матка чувствительна к оскитоцину, a ПГ, в свою очередь, повышают силу окистоцина и вызывают сокращения миометрия и дилатации шейки матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]