Диагностика ювенильного хронического артрита
Лабораторная диагностика ювенильного ревматоидного артрита
При системном варианте ювенильного ревматоидного артрита часто выявляют лейкоцитоз (до 30-50 тыс. лейкоцитов) с нейтрофильным сдвигом влево (до 25-30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, IgM и IgG в сыворотке крови.
При полиартикулярном варианте выявляют гипохромную анемию, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х109/л), СОЭ выше 40 мм/ч. Иногда определяют положительный АНФ в сыворотке крови в невысоком титре. Ревматоидный фактор положительный при серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита, отрицательный - при серонегативном варианте. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивный белок. При серопозитивном варианте ювенильного ревматоидного артрита встречается HLA DR4 антиген.
При олигоартикулярном варианте с ранним началом иногда выявляют типичные для ювенильного ревматоидного артрита воспалительные изменения показателей крови. У части больных лабораторные показатели находятся в пределах нормы. У 80% больных выявляют положительный АНФ в сыворотке крови, ревматоидный фактор отрицательный, высока частота обнаружения HLA A2.
При олигоартикулярном варианте с поздним началом в клиническом анализе крови выявляют гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ более 40 мм/ч. Иногда обнаруживают положительный АНФ в невысоком титре, ревматоидный фактор отрицательный. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивного белка. Высока частота обнаружения HLA B27.
Определение степени активности заболевания по лабораторным показателям:
- 0 степень - СОЭ до 12 мм/ч, С-реактивный белок не определяется;
- I степень - СОЭ 13-20 мм/ч, С-реактивный белок слабоположительный («+»);
- II степень - СОЭ 21-39 мм/ч, С-реактивный белок положительный («++»);
- III степень - СОЭ 40 мм/ч и более, С-реактивный белок резко положительный («+++», «++++»).
Инструментальные методы
При наличии миоперикардита на ЭКГ будут признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давления в системе лёгочной артерии.
ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, снижение фракгдии выброса левого желудочка, гипокинезию задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; признаки относительной недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в лёгочной артерии; при перикардите - сепарацию листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют увеличение размеров сердца за счёт левых отделов (реже тотальное), увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка лёгких пятнисто-ячеистого характера, очаговые тени. При фиброзирующем альвеолите на ранних стадиях выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка, при прогрессировании - тяжистые уплотнения, ячеистые просветления, формируется картина «сотового» лёгкого.
Важный этап обследования пациента - рентгенологическое исследование суставов.
Определение стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру):
- I стадия - эпифизарный остеопороз;
- II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии;
- III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах;
- IV стадия - критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.
Кроме того, определяют функциональный класс (по Штейнброккеру).
- I класс: функциональная способность суставов и возможность к самообслуживанию сохранены.
- II класс: функциональная способность суставов частично утрачена, возможность к самообслуживанию сохранена.
- III класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию частично утрачены.
- IV класс: функциональная способность суставов и способность к самообслуживанию утрачены полностью.
Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита
|
Заболевание |
Особенности суставного синдрома |
Примечания |
|
Острая ревматическая лихорадка |
Полиартралгии без видимых изменений в суставах; при ревматическом артрите симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии НПВП и кортикостероидов; развивается через 1,5-2 нед после острой стрептококковой инфекции | |
|
Реактивные артриты |
Развиваются через 1,5-2 нед после перенесённых инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной иерсиниями, сальмонеллами, шигеллами; асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров |
Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может быть «маской» системного варианта ювенильного ревматоидного артрита; для иерсиниоза характерно шелушение кожи ладоней и стоп; симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера |
|
Псориатический артрит |
Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов (коленных, голеностопных); развивается тяжёлый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов |
Имеются типичные псориатические изменения кожных покровов и ногтей |
|
Ювенильный анкилозирующий спондилит |
Поражение суставов нижних конечностей (тазобедренных и коленных) |
Характерно наличие HLA B27, энтезопатий; симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет; характерна прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения |
|
Системная красная волчанка |
В начальный период болезни возникают полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов; в разгар болезни - симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью |
Подтверждается наличиемтипичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, АНФ, антител к ДНК, антифосфолипидных антител |
|
Системная склеродермия |
Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично; в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами |
Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями |
|
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) |
Артралгии или артрит, суставной синдром нестойкий |
Полиморфная, преимущественно геморрагическая сыпь на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах; сочетается с абдоминальным и почечным синдромом |
|
Хронический язвенный колит и болезнь Крона |
Периферический асимметричный артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; спондилит, сакроилеит; связан с активностью основного заболевания |
Высокая частота обнаружения HLAB27 |
|
Туберкулёз |
Выраженные артралгии, поражение позвоночника, односторонний гонит, коксит; развиваются диффузный остеопороз, краевые дефекты костей, редко ограниченная костная полость с наличием секвестра; разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи; также различают реактивный полиартрит, развивающийся на фоне висцерального туберкулёза; характерно поражение мелких суставов |
Сочетается с положительными туберкулиновыми пробами |
|
Болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз) |
Моно-, олиго-, симметричный полиартрит; возможно развитие эрозий хряща и костей |
Сочетается с клещевой эритемой, поражением нервной системы, сердца |
|
Вирусные артриты |
Суставной синдром кратковременный, полностью обратимый |
Встречаются при остром вирусном гепатите, краснухе, эпидемическом паротите, оспе, арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др. |
|
Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) |
Дефигурация пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофические периоститы длинных трубчатых костей, артралгии или артриты с выпотом в полость суставов; симметричное поражение дистальных суставов верхних и нижних конечностей (запястья, предплюсны, коленных суставов) |
Встречается при туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, раке лёгкого, саркоидозе |
|
Гемофилия |
Сопровождается кровоизлияниями в суставы с последующей воспалительной реакцией и выпотом; поражаются коленные суставы, реже локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные; сравнительно редко - суставы кистей, стоп и межпозвонковые суставы |
Начинается в раннем детском возрасте |
|
Лейкозы |
Оссалгии, летучие артралгии, несимметричный артрит с резкими постоянными болями в суставах, экссудативным компонентом и болевыми контрактурами |
Необходимо исключить при системных вариантах ювенильного ревматоидного артрита |
|
Неопластические процессы (нейробластома, саркома, остеоидная остеома, метастазы при лейкозах) |
Могут сопровождаться миалгиями, оссалгиями, артралгиями, моноартритом; характерен выраженный болевой синдром в периартикулярных областях, тяжёлое общее состояние, не коррелирующее с активностью артрита |
Сочетается с типичными гематологическими и рентгенологическими изменениями |
|
Гипотиреоз |
Артралгии с небольшим отёком мягких тканей и невоспалительным выпотом в полость сустава; поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы кистей, может развиться симптом запястного канала |
Характерны нарушения формирования скелета, замедление роста длинных трубчатых костей и окостенения, остеопороз, мышечная слабость, миалгии |
|
Септический артрит |
Начинается остро; чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не характерно для олигоартрита с ранним началом |
Медицинский эксперт-редактор
Портнов Алексей Александрович
Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"
Другие статьи по теме
Новейшие исследования по теме Диагностика ювенильного хронического артрита