Ревматоидный артрит: диагностика
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее в основном мелкие суставы кистей и стоп, с риском эрозий и инвалидизации. Для исхода решающи ранняя диагностика и быстрый старт терапии: «окно возможностей» ограничено первыми месяцами от дебюта воспалительных болей и утренней скованности. Современная диагностическая практика опирается на комбинацию клиники, лабораторных маркёров (ревматоидный фактор и анти-цитруллинированные антитела) и методов визуализации высокой чувствительности (ультразвук с Power Doppler и МРТ). [1]
Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 сместили фокус с поздних рентген-эрозий к ранним признакам (синовит, серология, воспалительные маркёры), что повысило чувствительность на старте болезни. Их цель - стандартизованно отбирать пациентов для исследований и (в реальной практике) поддерживать клиническое решение, но не заменять врачебный диагноз. [2]
Образная диагностика претерпела сдвиг: ультразвук и МРТ обнаруживают субклиническое воспаление (синовит, теносиновит, остеит/отёк костного мозга) до появления рентгенологических изменений и помогают прогнозировать прогрессирование у больных с недифференцированным артритом или клинически подозрительными артралгиями. [3]
Клиническая картина
Типичные жалобы - воспалительная боль и утренняя скованность >30-60 мин, припухлость и болезненность преимущественно в симметричных мелких суставах кистей/стоп, снижение функции. Часты теносиновиты сгибателей/разгибателей, «туннельные» симптомы. Лихорадка, похудание, утомляемость - возможные системные проявления. Красные флаги раннего РА: новый стойкий синовит в ≥1 мелком суставе, утренняя скованность, положительный РФ/анти-ЦЦП, повышенные СОЭ/С-реактивный белок (СРБ), УЗ-признаки активного синовита/теносиновита. [4]
Лабораторная диагностика
Серология. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП/ACPA) более специфичны, чем ревматоидный фактор (РФ). Для анти-ЦЦП2 в крупных обзорах указывают специфичность ≈94-99% при умеренной чувствительности (~62-75%). РФ по чувствительности схож, но менее специфичен; сочетание анти-ЦЦП+РФ повышает диагностическую ценность и прогнозирует эрозивное течение. Следите за поколениями тестов: CCP2/CCP3 превосходят ранние варианты по характеристикам. [5]
Острофазовые маркёры. СОЭ и СРБ поддерживают диагноз и используются для мониторинга активности, но могут быть нормальными при раннем/низкоактивном процессе - отсутствие их повышения не исключает РА. [6]
Жидкость сустава. Пункция синовии показана при моноартрите или сомнении на кристаллы/инфекцию: лейкоцитоз воспалительного типа, отрицательная кристаллоскопия, стерильность посевов поддерживают РА и исключают подагру/септический артрит. (Локальные протоколы - по месту практики.)
Другие анализы. АНА/увеличение Ig могут встречаться, но неспецифичны. Скрининг на вирусные гепатиты, туберкулёз и другие инфекции - перед иммуносупрессией.
Визуализация: от «видеть воспаление» к «предсказывать исход»
Ультразвук (УЗИ) с Power Doppler. Выявляет синовит, теносиновит и эрозии на ранних стадиях. PD-сигнал отражает активную неоваскуляризацию и коррелирует с риском рентген-прогрессирования; наличие PD-сигнала у пациентов с клинически подозрительными артралгиями повышает вероятность перехода к РА. УЗИ удобно для многосуставной оценки и наведения инъекций. [7]
МРТ. Позволяет видеть отёк костного мозга (osteitis/BME) - самый ранний предиктор эрозий; комбинация BME с 2010 ACR/EULAR повышает диагностическую вероятность у пациентов с недифференцированным артритом. МРТ кистей/стоп полезна при «серонегативном» начале и сомнительной клинике. [8]
Рентген. Базовые снимки кистей/стоп нужны для «точки отсчёта», но чувствительность на ранних стадиях низкая; эрозии/сужение щелей - более поздние признаки. Рентген остаётся стандартом мониторинга структуры в динамике. [9]
Стандарты применения. Обновлённые документы EULAR подчёркивают роль УЗИ/МРТ в диагностике и фенотипировании раннего воспалительного артрита, если клиника и серология недостаточны для уверенного решения. [10]
Критерии ACR/EULAR 2010 (что, как и сколько баллов)
Классификационные критерии учитывают: (A) число и тип вовлечённых суставов; (B) серологию (анти-ЦЦП, РФ - низкие/высокие титры); (C) острофазовые маркёры (СРБ/СОЭ); (D) длительность симптомов (≥6 недель). Сумма ≥6/10 при наличии хотя бы одного клинически припухшего сустава и исключении альтернатив - классифицирует РА. Валидационные работы показали более высокую чувствительность в ранней болезни по сравнению с критериями 1987 года при небольшой потере специфичности. Помните: это классификация, а окончательный диагноз - клинический. [11]
Таблица 1. Упрощённая структура критериев ACR/EULAR-2010
| Домены | Ключевые позиции (суммарно до 10 баллов) |
|---|---|
| А. Суставы | от 0 до 5 баллов (больше - за множественное поражение мелких суставов) |
| B. Серология | 0-3 (РФ/анти-ЦЦП: отриц., низкий, высокий титр) |
| C. Острофаза | 0-1 (повышены СРБ/СОЭ) |
| D. Длительность | 0-1 (≥6 недель) |
| Классификация РА | ≥6 баллов при наличии клинического синовита и исключении альтернатив |
Источник: оригинальный документ ACR/EULAR 2010. [12]
Дифференциальная диагностика (что исключать прежде всего)
- Серонегативные спондилоартриты (псориатический артрит, реактивный, аксиальная форма): энтезиты, дактилиты, осевой болевой синдром, НLA-B27, кожные/окуло-кишечные ассоциации.
- Кристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия): кристаллы в синовии, тофусы, характерные УЗ-признаки («двойной контур», хондрокальцинаты).
- Остеоартрит: механическая боль, остеофиты, отсутствие выраженного воспаления на УЗИ/МРТ.
- Инфекционный артрит: острое начало, лихорадка, высокая цитозность и положительные посевы синовии - требует исключения в первую очередь.
- Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, СШ, васкулиты): специфическая серология/клиника.
Уточняйте диагноз с помощью пункции, расширенной серологии и визуализации. (Сводные подходы - в рекомендациях EULAR/ACR.) [13]
Алгоритм диагностики раннего воспалительного артрита (практика)
- Подозрение на РА: ≥1 припухший сустав + воспалительный характер болей/скованность → базовые анализы (СРБ/СОЭ, РФ, анти-ЦЦП), рентген кистей/стоп как «база».
- Если клиника+серология дают ≥6 баллов по ACR/EULAR → подтверждайте диагноз, исключая альтернативы (пункция при моноартрите/сомнении на инфекцию/кристаллы).
- Если критериев пока нет, но подозрение высоко (серонегативный, олигосиновит, «немые» маркёры) → направленное УЗИ с Power Doppler «суставы-мишени» (кисти/стопы, лучезапястные, МФС), при необходимости МРТ кистей/стоп для поиска BME/теносиновита.
- Недиф. артрит/подозрительные артралгии: при наличии PD-сигнала или BME вероятность прогрессирования к РА выше - планируйте раннее наблюдение/повторную оценку 4-6 недель, низкий порог для инициации терапии при подтверждении персистирующего воспаления. [14]
Что дает каждый метод: «когда, зачем и что он меняет»
Таблица 2. Лаборатория и визуализация - диагностическая роль
| Метод | Что показывает | Сильные стороны | Когда особенно полезен |
|---|---|---|---|
| Анти-ЦЦП (ACPA) | Высокоспецифичный маркёр РА | Специфичность ~94-99% | «Серонегативные» клинические кейсы; прогноз эрозий |
| РФ | Классический маркёр | Чувств. умеренная; специфичность ниже, чем у ACPA | В комбинации с ACPA повышает точность |
| СОЭ/СРБ | Острофазовое воспаление | Дёшево, динамика | Норма не исключает РА |
| УЗИ+PD | Синовит, теносиновит, эрозии | Доступно, динамично, наведение процедур | Прогноз прогрессии при CSA/UA |
| МРТ | BME (osteitis), синовит, эрозии | Самый ранний предиктор эрозий | Серонегативные и сомнительные случаи |
| Рентген | Эрозии, сужение щелей | Дешево, база структуры | Для исходного уровня и мониторинга |
Частые диагностические ситуации и решения
Серонегативный олиго-/полиартрит. Если РФ и анти-ЦЦП отрицательные, а клиника убедительна - выполняйте УЗИ (PD) целевых суставов и МРТ кистей/стоп. PD-сигнал и/или BME существенно увеличивают вероятность РА и ускоряют принятие решения. [15]
Клинически подозрительные артралгии (CSA), но нет припухлости. УЗИ может выявить «немой» теносиновит/синовит; выявление PD повышает риск прогрессии → чаще наблюдать, обсуждать раннюю интервенцию при персистенции/нарастании. [16]
Моноартрит. Всегда - пункция: кристаллы/посев. При исключении инфекции/кристаллов и присоединении других суставов - вернитесь к алгоритму раннего артрита.
Высокие титры анти-ЦЦП. Даже при ограниченной клинике это веский предиктор персистирующего, эрозивного течения → низкий порог к началу терапии после подтверждения воспаления. [17]
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
- Всегда ли нужны УЗИ/МРТ, если критерии 2010 уже набраны?
Не всегда. Но при диагностических сомнениях, серонегативном старте, моно/олигоартрите, а также для прогноза - да, особенно УЗИ с PD и МРТ на предмет BME. [18]
- Что «сильнее» для прогноза: УЗИ или МРТ?
PD-сигнал и МР-BME оба ассоциированы с риском прогрессии; для эрозий наиболее сильным предиктором считается BME. Выбор - от клинического контекста и доступности. [19]
- Можно ли ставить РА при нормальных СОЭ/СРБ?
Да. Острофазовые маркёры поддерживают диагноз, но их нормальные значения ранний РА не исключают - используйте серологию и визуализацию. [20]
- Анти-ЦЦП отрицательны - РА исключён?
Нет. Серонегативный РА существует. Помогают УЗИ/МРТ, повторная оценка через 4-6 недель и тест-повтор при высокой клинической вероятности. [21]