Как лечится острый лимфобластный лейкоз?

Основные принципы лечения острого лимфобластного лейкоза у детей разработаны в США ещё в конце 1960-х годов. По сути, они не претерпели изменений до настоящего времени. Современное лечение острого лимфобластного лейкоза состоит из нескольких основных фаз: индукция ремиссии с использованием трёх и более агентов, вводимых в течение 4-6 нед, мультиагентная консолидация («закрепление») ремиссии и поддерживающая терапия, как правило, с использованием антиметаболитов в течение 2-3 лет. Обязательный компонент - профилактика и лечение нейролейкемии. Учитывая плохое проникновение препаратов через гематоэнцефалический барьер, ещё в 1965 году было предложено обязательное использование специфической терапии, направленной на санацию ЦНС. Детей С Т-клеточным вариантом острого лимфобластного лейкоза, высоким лейкоцитозом и детей в возрасте до года относят к группе высокого риска по развитию нейролейкемии. Основные методы профилактики и лечения нейролейкоза - интратекальное введение химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин, преднизолон) в возрастных дозах и краниальное облучение в ранние сроки от начала лечения.

Теоретически терапия должна длиться до тех пор, пока не будет разрушена вся популяция лейкемических клеток, но не дольше. К сожалению, до настоящего времени нет надёжного метода определения остаточной опухоли, однако в рандомизированных клинических исследованиях показано, что оптимальная длительность терапии - 2-3 года. Как правило, лечение состоит из ежедневного приёма меркаптопурина и еженедельного введения метотрексата, дозы модифицируют в зависимости от количества лейкоцитов.

К концу 1970-х годов стало ясно, что подобная терапия позволяет вылечить лишь половину детей с острым лимфобластным лейкозом. Дальнейший прогресс связан с определением биологической гетерогенности лимфобластного лейкоза, введением международной цитологической классификации (FAB) и системы прогностических факторов, разделением больных на группы риска и разработкой дифференцированных программ лечения, организацией мультицентровых исследований и кооперативных клинических групп, развитием исследований в области фармакокинетики различных цитостатических препаратов (с целью создания более эффективных режимов химиотерапии) и интенсивным развитием сопроводительной терапии.

Всё это привело к созданию следующего поколения программ химиотерапии острого лимфобластного лейкоза. Большинство современных протоколов построено на принципах интенсивной инициальной полихимиотерапии для максимального разрушения пула лейкемических клеток. Их основа - использование цитостатических препаратов в виде сменяющих друг друга комбинаций (ротация), применение высокодозных режимов химиотерапии, а также интенсивная профилактика нейролейкемии с применением в большинстве случаев краниального облучения. Эти достижения позволили в США и странах Западной Европы к концу 1980-х годов преодолеть 70% барьер 5-летней безрецидивной выживаемости при остром лимфобластном лейкозе. К лучшим протоколам, применяемым в настоящее время, относят программы групп BFM и COALL (Германия), а также целый ряд протоколов американских исследовательских групп - DFCI 8.1-01. POG. CCSG.

На основании результатов лечения по данным протоколам, а также на опыте, накопленном группой BFM, была разработана новая программа лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, названная Москва-Берлин 91 (ALL-MB-91). Основная идея данной программы химиотерапии - представление о ключевой роли оккультной (скрытой) нейролейкемии в происхождении рецидивов и, следовательно, неудач в лечении острого лимфолейкоза у детей. В данном протоколе преднизолон заменён на дексаметазон, введён режим длительного (в течение нескольких месяцев) применения аспарагиназы. Локальную химиопрофилактику нейролейкемии проводят в течение первого года лечения тремя препаратами. Специальные требования нового протокола - отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии и лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и трансфузиях компонентов крови, а также отказ от краниального облучения у большей части пациентов.

Результаты лечения оказались полностью сопоставимы с программой ALL-BFM-90.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]