Как лечится ювенильная системная склеродермия?

Немедикаментозное лечение системной склеродермии

Больным показаны физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, которые способствуют поддержанию функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, укреплению мышц, расширению амплитуды движений в суставах, препятствуют нарастанию сгибательных контрактур.

Медикаментозное лечение системной склеродермии

В качестве базисной терапии используют глюкокортикостероиды, цитотоксические средства и антифиброзные препараты.

Средства с глюкокортикостероидной активностью

При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды - преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 15-30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. Глюкокортикостероиды позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, глюкокортикостероиды не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.

Имеются отдельные сообщения об эффективности пульс-терапии глюкокортикостероидами при системной склеродермии в лечении легочной гипертензии, обусловленной поражением сосудов лёгких при отсутствии тромбоза и интерстициального поражения.

Цитотоксические средства

Циклофосфамид - цитотоксический препарат из группы алкилирующих агентов, препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.

Предложены различные схемы использования циклофосфамида у взрослых, эффективность которых доказана в ретроспективных исследованиях.

• Пульс-терапия (внутривенное введение препарата в мегадозах): 1 раз ежемесячно в течение 6 мес, затем при положительной динамике лёгочных функциональных тестов - 1 раз в 2 мес, при сохранении положительной динамики - 1 раз в 3 мес.
• Введение циклофосфамида сочетают с ежедневным приёмом внутрь глюкокортикостероидов в дозе 0,5-0,8 мг/кг в течение 8 нед, затем дозу уменьшают до 0,3 мг/кг в течение 12-18 мес; длительность пульс-терапии циклофосфамида - не менее 2 лет.
• Циклофосфамид в дозе 750 мг (в/в капельно) в сочетании с метилпреднизолоном в дозе 125 мг на инфузию, которые проводят 1 раз в 3 нед в течение 6 мес.
• Циклофосфамид внутрь по 1-2мг/кг в сут в сочетании с преднизолоном внутрь по 40 мг/сут через сут признан перспективным методом лечения начальных стадий интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии.

Оба режима пульс-терапии циклофосфамида ассоциированны с серьёзными побочными эффектами: лейкопенией, анемией, гепатотоксичностью, геморрагическим циститом, выпадением волос, тошнотой, рвотой.

Метотрексат эффективен в лечении ранней (<3 лет от начала заболевания) диффузной системной склеродермии при подкожном введении и приёме внутрь. Метотрексат показан при выраженном поражении суставов, мышц, периартикулярных контрактурах, распространённом поражении кожи. Он не влияет на висцеральные поражения. Метотрексат назначают в дозе 10мг/м²1 раз в нед совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приёма метотрексата).

Первоначально лечение метотрексатом сочетают с приёмом глюкокортикостероидов в дозе 0,5 мг/кг в сут в течение 6-8 нед со снижением дозы до поддерживающей 0,1-0,25 мг/кг в течение 12-18 мес с последующей полной отменой. Следует с осторожностью назначать метотрексат детям с хроническими очагами инфекции, временно отменять препарат при возникновении интеркуррентных заболеваний. Лечение метотрексатом проводят не менее 2 лет. Необходимо проводить мониторинг безопасности лечения, контролируя ежеквартально гемограмму, биохимические показатели функций печени.

Имеются данные о большей эффективности метотрексата, применяемого у детей в больших дозах - 20-25 мг/м² в нед внутримышечно или подкожно.

Циклоспорин используют в лечении системной склеродермии, однако потенциальная нефроток-сичность ограничивает широкое применение препарата в клинической практике, поскольку требует проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем артериального давления.

Циклоспорин в дозе 2-3 мг/сут оказывает при системной склеродермии положительное воздействие на кожные изменения, не влияя на состояние внутренних органов.

Имеются отдельные сообщения об эффективности циклоспорина при лечении прогрессирующего интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии при неэффективности циклофосфамида.

Азатиоприн в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов может использоваться в лечении интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии, что приводит к стабилизации функции лёгких и улучшению состояния больных системной склеродермией. Это показано в пилотных исследованиях.

Антифиброзная терапия системной склеродермии

Пеницилламин - наиболее широко применяемый препарат этой группы в лечении Ссистемной склеродермии. Он нарушает синтез коллагена, расщепляет перекрёстные связи между вновь образующимися молекулами тропоколлагена, способствует его выведению из организма, угнетает работу фибробластов. Препарат назначают вначале в малых дозах в среднем 3 мг/кг в сут, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 8-10 мг/кг в сут (250-375 мг/сут), которую больной принимает в течение 3-5 лет. Антифиброзное действие пеницилламина реализуется медленно, выраженный клинический эффект наблюдают через 6 мес от начала лечения. При быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи, фиброзе внутренних органов пеницилламин комбинируют с глюкокортикостероидами в дозе 0,5 г/кг в течение 8 нед. Далее дозу глюкокортикостероидов постепенно уменьшают до полной отмены через 12-18 мес.

Преимущества лечения высокими дозами пеницилламина не подтверждены. Препарат в средних дозах обычно хорошо переносят больные, но при развитии побочных эффектов (диспептические нарушения, афтозный стоматит, кожные высыпания, нефропатия, эозинофилия, цитопения и др.) необходимо уменьшить дозу или прекратить приём.

Другие лекарственные средства

Эффективность колхицина, а также а- и у-интерферонов, которые использовали ранее в качестве антифиброзных препаратов, не получила подтверждения при проведении открытых исследований, что не позволяет рекомендовать их для использования.

Коррекция нарушений микроциркуляции

Используют препараты различных групп - вазодилятаторы, дезагреганты, при необходимости - антикоагулянты. Показания к назначению - синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия.

• Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учётом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия - нифедипин, препараты пролонгированного действия - нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (норваск), назначение которых предпочтительнее.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - каптоприл, эналаприл - назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и артериальной гипертензии. У взрослых каптоприл используют по 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл - по 10-40 мг в сут.
• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина - кетансерин в дозе 60-120 мг/сут показал эффективность в отношении лечения синдрома Рейно в плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых.
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II - лозартан по 25-100 мг в сут. В пилотном исследовании проведено сравнение эффективности лозартана (50 мг/сут) и нифедипина (40 мг/сут) в течение 12 нед для лечения вторичного синдрома Рейно при системной склеродермии. Отмечено уменьшение тяжести приступов вазоспазма, причём более выраженное при лечении лозартаном, чем при лечении нифедипином, а уменьшение частоты приступов отмечено только при лечении лозартаном. Используют для продолжительного лечения.
• Симпатолитики, в частности празозин, дают временный эффект, который исчезает через несколько недель.
• В клинической практике довольно широко используют пентоксифиллин (трентал) в больших дозах (у взрослых - до 400 мг 3 раза в сут), однако контролируемых исследований по оценке результатов его применения нет.

Для лечения тяжёлого синдрома Рейно применяют низкомолекулярные гепарины. Эффект наступает через 4 нед лечения.

В последние годы для лечения выраженных ишемических осложнений у больных системной склеродермией используют синтетический аналог простагландина E1 алпростадил (в/в по 0,1-0,4 мкг/кг в мин) и илопрост (в/в 0,5-2 нг/кг в мин), что позволяет быстро улучшить состояние больных. Курсовое лечение состоит в среднем из 7-10 инфузий.

Местное лечение системной склеродермии

Наружно применяют аппликации 20-30% раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют фонофорез. Применяют мази, содержащие кортикостероиды, - метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком); вазотропные препараты - гепариновая мазь, троксерутин (троксевазин); средства для улучшения трофики тканей - хондроитина сульфат (хондроксид), актовегин\ солкосерил. контрактубекс и др.

Хирургическое лечение системной склеродермии

Хирургическое лечение у детей практически не используют.

Показания к консультации специалистов

При локализации очагов склеродермии на голове и лице пациенты нуждаются в консультации окулиста (осмотр щелевой лампой), невролога.

Показания к госпитализации

• Впервые выявленная ювенильная системная склеродермия для полного обследования и подбора лечения.
• Необходимость мониторинга состояния ребёнка и контроля проводимого лечения, оценки её эффективности и переносимости.
• Появление признаков прогрессирования заболевания и необходимость коррекции лечения.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни у детей с системной склеродермией значительно более благоприятен, чем у взрослых. Смертность у детей с системной склеродермией в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1000 000 населения в год. Пятилетняя выживаемость детей с системной склеродермией составляет 95%. Причины летального исхода - прогрессирующая сердечно-лёгочная недостаточность, склеродермический почечный криз. Возможны формирование выраженных косметических дефектов, инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и развитием висцеральных поражений.

[1], [2], [3], [4], [5]