Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лечение болезни Меньера
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Основная цель лечения болезни Меньера - прекращение приступов системного головокружения и поражении органа слуха.
Лечение болезни Меньера - в основном симптоматическое и лишь в некоторых случаях его можно признать условно-патогенетическим, например, при применении дегидратационной терапии и вдыхании газовых смесей. Применяемое хирургическое лечение также является безусловно-симптоматическим. Нередко даже самые радикальные хирургические вмешательства не избавляют больного от мучительных приступов болезни Меньера. Сказанное подтверждается высказыванием Б.М. Сагаловича и В.Т. Пальчуна (2000): «...нет особой необходимости подчеркивать трудности разработки лечения болезни Меньера. Скорее, можно считать объяснимым отсутствие системы научных принципов и обоснований в подходе к этой проблеме. Противоречия в клинической очерченность, классификации, этиологии и патогенезе заболевания обрекают поиски лечения его преимущественно на эмпиризм, и это чревато не только их бесперспективностью, возникновением побочных эффектов, но и опасностью лечения в отношении различных органов и систем». Такой пессимистический взгляд на проблему лечения болезни Меньера, высказанный крупными учеными, однако, не должен сказываться на усилиях, предпринимаемых в поисках наиболее эффективного лечения. Эти поиски, по нашему мнению, должны быть основаны на следующих принципах:
- поскольку болезнь Меньера во многом относится к так называемым ассоциативным заболеваниям, то в стратегии лечения необходим принцип выявления сопутствующих заболеваний, которые могут быть этиологически и патогенетически связаны с болезней Меньера;
- при реализации первого принципа необходимо исходить из того, что наиболее вероятными причинами болезни Меньера являются различные формы нарушения мозгового кровообращения, преимущественно в вертебрально-базилярной артериальной системе, а также вегетативные и эндокринные дисфункции, аллергия;
- поскольку течение болезни Меньера проходит ряд специфических клинических фаз, для которых характерны определенные морфофункциональные изменения как в ушном лабиринте, так и в лабиринтозависимых структурах ЦНС, лечение необходимо строить с учетом этих фаз, т. е. с учетом состояния систем и их элементов, задействованных в формировании лабиринтного синдрома; этот принцип основан на положении о том, что болезнь Меньера не может быть отнесена целиком к периферическому синдрому, поскольку она представляет собой целостный патологический процесс, конечной (возможно, и вторичной) стадией которого является гидропс лабиринта, в котором принимают участие не только специфические слуховые и вестибулярные органы, но и, прежде всего, другие системы, избирательно определяющие трофические и барьерные функции внутреннего уха;
- лечение болезни Меньера должно быть комплексным, т. е. проводиться одномоментно в отношении всех выявленных активных патологических очагов, могущих в той или иной степени влиять на течение основного заболевания;
- лечение болезни Меньера должно быть систематическим - неотложным в периоде приступа и плановым в межприступном периоде; плановому лечению следует уделять особое внимание, поскольку оно в сочетании с оздоровительными профилактическими мероприятиями способствует оптимизации долгосрочного прогноза в отношении лабиринтных функций, снижает выраженность грядущих приступов и приводит к более редкому их возникновению;
- лечение болезни Меньера должно быть профилактическим, особенно если известна периодичность приступов; в этом случае необходимо проводить упреждающее лечение, которое может снизить выраженность грядущего приступа или даже полностью его исключить; показанием к такому лечению могут быть предвестники криза, которые многими больными хорошо ощущаются.
Показания к госпитализации
При приступах в зависимости от их выраженности может потребоваться госпитализация; при этом назначают покой, седативные, противорвотные средства, вестибулярные супрессанты. Госпитализация необходима для проведения хирургического вмешательства по поводу болезни Меньера и подбора курса адекватной консервативной терапии, а также при проведении комплексного обследования больного.
Лечение болезни Меньера делят на неоперативное и хирургическое. Неоперативное лечение, по классификации И.Б.Солдатова и соавт.(1980), включает в себя: карбогено- или оксигенотерапию, ГБО (при показаниях к оксигенотерапии), медикаментозное лечение (седативное, аналгезирующее, дегидратационное и др.), рентгенотерапию (облучение вегетативных мозговых центров и шейных симпатических узлов), рефлексотерапию, ФТЛ и ЛФК и др. (перед проведением любого медикаментозного лечения необходимо ознакомиться с противопоказаниями к применению того или иного препарата и его побочными действиями).
Лечение острого приступа болезни Меньера основано на блокаде патологических импульсов, исходящих из пораженного гидропсом ушного лабиринта, понижении чувствительности к этим импульсам специфических вестибулярных и кохлеарных центров, а также неспецифических центров вегетативной нервной системы. Для этого применяют ингаляционную и дегидратационную терапию, малые транквилизаторы, антидепрессанты, создают для больного щадящие условия. В остром периоде при рвоте лекарственные препараты вводят парентерально и в свечах. При сопутствующей мигрени назначают анальгетики, снотворные и антигистаминные препараты. Одновременно больному прописывают бессолевую диету, ограничивают питье и назначают противорвотные средства.
Неотложную помощь следует начинать с мероприятий, купирующих приступ (подкожное введение 3 мл 1% а-адреноблокатора пирроксана и через 6 ч еще 3 мл 1% раствора внутримышечно). Эффективность пирроксана усиливается при его сочетании с холинолитиками (скополамин, платифиллин, спазмолитин) и антигистаминными препаратами (димедрол, дипразин, супрастин, диазолин, тавегил, бетасерк). При рвоте назначают противорвотные препараты центрального действия, главным образом тиэтилперазин (торекан), - внутримышечно по 1-2 мл или в свечах, по 1 свече (6,5 мг) утром и вечером.
Одновременно с применением медикаментозной терапии проводят заушную меатотимпанальную новокаиновую блокаду (5 мл 2% раствора новокаина) с таким расчетом, чтобы препарат достиг барабанного сплетения. Для этого раствор новокаина вводят по задней костной стенке наружного слухового прохода, скользя иглой по ее поверхности, добиваясь полного побледнения кожи. Эффективность процедуры оценивают по быстрому (до 30 мин) значительному улучшению состояния больного. После новокаиновой блокады проводят дегидратационную терапию - буфенокс, верошпирон, гипотиазид, диакарб, фуросемид (лазикс) и др. В тех случаях, когда возможно внутривенное введение диуретического средства, например фуросемида, его применяют в первую очередь именно таким образом с последующим переводом на внутримышечное и пероральное (перректальное) введение. Например, фуросемид внутривенно вводят медленно струйно в дозе по 20-40 мг 1-2 раза в сутки до прекращения приступа.
Авторские схемы лечения острого приступа болезни Меньера
Схема И.Б.Солдатова и Н.С.Храппо (1977). Внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы; внутримышечно 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия; горчичники на шейно-затылочную область, грелка к ногам, при сопутствующем гипертензионном кризе - внутривенно 20 мл 25% раствора магния сульфата (медленно!), через 30 мин - внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы + 5 мл 0,5% раствора новокаина (медленно, в течение 3 мин!). Если через 30-40 мин эффекта не наступает, то целесообразно введение 3 мл 1% раствора пирроксана подкожно и через 6 ч еще 3 мл этого препарата внутримышечно.
Схема В.Т.Пальчуна и Н.А. Преображенского (1978). Подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; внутривенно 10 мл 0,5% раствора новокаина; 10 мл 40% раствора глюкозы. При малой эффективности - 1-2 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно. Через 3-4 ч повторно вводят атропин, аминазин и новокаин. При тяжелых приступах - подкожно 1 мл 1% раствора пантопона. При артериальной гипотензии применение аминазина противопоказано, в таких случаях назначают литическую смесь в виде порошка следующего состава: атропина сульфата 0,00025 г; кофеина чистого 0,01 г; фенобарбитала 0,2 г; натрия гидрокарбоната 0,25 г - по 1 порошку 3 раза в день.
Способ Т. Hasegawa (1960). Внутривенно вводят 150-200 мл 7% раствора натрия гидрокарбоната, приготовленного ex tempore, со скоростью 120 кап/мин; предварительно вводят 50 мл для определения переносимости препарата. При положительном эффекте от первого вливания проводят курс из 10-15 вливаний ежедневно или через день. Раствор следует вводить не позже 1 ч с момента приготовления.
Лечение в ближайшем послеприступном периоде должно состоять из комплекса мероприятий, направленных на закрепление достигнутого от ургентной терапии эффекта (соответствующие диета, режим, нормализация сна, медикаментозное лечение препаратами, примененными в периоде приступа, с постепенным снижением их дозировки, выявление сопутствующих заболеваний.
Лечение в межприступном периоде должно быть активным, систематическим и комплексным. Медикаментозное лечение должно включать в себя применение комплексных витаминных препаратов с набором микроэлементов, по показаниям, седативные и снотворные средства, соблюдение диеты (умеренное употребление мясной пищи, острых и соленых блюд), исключение табакокурения и излишнего употребления спиртных напитков, рациональное соотношение труда и отдыха, исключение резких нагрузок на ВА и орган слуха (профвредностей), лечение сопутствующих заболеваний.
Перспективным в отношении лечения БМ на различных ее стадиях является применение плазмозамещающих растворов и растворов для парентерального питания, особенно в периоде приступа (полиглюкин, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, гемодез, желатиноль). Эти препараты обладают способностью улучшать гемодинамику и микроциркуляцию как в организме в целом, так и во внутреннем ухе, являются эффективными противошоковыми и детоксикационными средствами, нормализующими электролитный баланс в жидких средах организма и КОС.
[Немедикаментозное лечение болезни Меньера
Лечение не должно быть направлено на реабилитацию вестибулярной и слуховой функции. Следует рассмотреть следующие стратегические направления:
- профилактические меры - информирование больного, психолого-социальное консультирование;
- рекомендации по питанию, позволяющие сбалансировать обменные процессы в организме;
- способствование адаптации и компенсации - своевременная отмена подавляющих вестибулярную функцию препаратов, используемых для купирования приступов головокружения, и физические упражнения, направленные на тренировку вестибулярного аппарата, на улучшение координации в пространстве.
Цель вестибулярной реабилитации - улучшить способность пациента к поддержании равновесия и движению, уменьшить проявление симптомов болезни. Важно отметить, что при поражении внутреннего уха необходима реабилитация как вестибулярной, так и слуховой функции. При двустороннем поражении слуха необходимо проведение социальной адаптации с реабилитацией утраченной слуховой функции - больным показано слухопротезирование.
Медикаментозное лечение болезни Меньера
Особенность консервативного лечения данного заболевания - низкая доказательность эффективности проводимого лечения, что связано с рядом факторов: доподлинно не известна этиология болезни, имеет место высокий процент плацебо-положительных результатов лечения, с течением болезни наблюдается ослабление выраженности патологической симптоматики. Лечебные мероприятия при болезни Меньера носят в основном эмпирический характер.
Существует две стадии лечения болезни Меньера: купирование приступов и долгосрочное лечение,
Для купирования приступа в условиях стационара применяют внутримышечное введение растворов атропина и платифиллина: кроме того, используют вестибулярные блокаторы центрального действия и седативные средства. Симптоматический эффект седативных средств при остром головокружении связан с общим действием, в условиях которого снижается способность вестибулярных ядер анализировать и интерпретировать импульсы, поступающие из лабиринта.
При долгосрочном лечении для предотвращения развития болезни применяют разнообразные препараты. Большое значение в комплексном лечении имеет соблюдение больным диеты, позволяющей ограничить количество потребляемой соли. Кроме того, комплекс консервативной терапии должен быть индивидуально подобран. В комплексном лечении назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха. В ряде случаев они снижают частоту и интенсивность головокружения, уменьшают шум и звон в ушах, улучшаю слух. Назначают также мочегонные средства, хотя в литературе есть данные о сопоставимости терапии диуретиками эффектом плацебо. Смысл назначения диуретиков заключается и том, что, усиливая диурез и уменьшая задержку жидкости, они снижают объём эндолимфы, предотвращая формирование гидропса. Некоторые исследования констатируют, что диуретики оказывают положительный эффект, особенно у женщин в период менопаузы.
Широко используют бетагистин в дозе 24 мг три рана в день. Есть репрезентативные клинические исследования, подтверждающие эффективность бетагистина при купировании головокружений и в отношении снижения шума и стабилизации слуха у больных страдающих кохлеовестибуларными нарушениями при гидропсе внутреннего уха, за счет улучшения микроциркуляции в сосудах улитки. Кроме того, в комплексном лечении используют венотоники и препараты, стимулирующие нейропластичность, в частности гинкго двулопастного листьев экстракт в дозе 10 мг три раза в сутки. Особое значение препараты, стимулирующие нейропластичность, имеют у больных в комплексном лечении при проведении вестибулярной реабилитации.
Комплексная консервативная терапия оказывается эффективной у 70-80% больных - купируется приступ и наступает более или менее продолжительная ремиссия,
Хирургическое лечение болезни Меньера
Учитывая тот факт, что даже по самым благоприятным прогнозам после положительного эффекта проведённой консервативной терапии ряд больных продолжают страдать от тяжёлых симптомов болезни Меньера, очень актуален вопрос о хирургическом лечении этого заболевания. За прошедшие десятилетия разработаны различные подходы к решению этой проблемы.
С современных позиций хирургическое лечение болезни Меньера должно быть основано на трех принципах:
- улучшение дренажа эндолимфы;
- повышение порогов возбудимости вестибулярных рецепторов;
- сохранение и улучшение слуха.
Дальнейшее ведение
Необходимо информировать пациента. Страдающие болезнью Меньера не должны работать на транспорте, на высоте, около движущихся механизмов, к условиях перепада давления. Курение и употребление алкоголя должны быть полностью исключены. Рекомендуют соблюдение диеты с ограничением поваренной соли. Больным также рекомендуют комплексы физических упражнений под наблюдением специалиста для ускорения вестибулярной реабилитации. Хорошие результаты дают занятия восточной гимнастикой, в частности "тай-чи". Занятия лечебной физкультурой следует проводить только в межприступном периоде.
Прогноз
Для большинства пациентов головокружение, которое часто называют кризом или приступом болезни Меньера, представляет собой наиболее пугающее проявление заболевания и основную причину их нетрудоспособности, в силу выраженности и непредсказуемости этих приступов. В процессе развития болезни появляется нарушение слуха и развивается хроническая вестибулярная дисфункция, что приводит к инвалидности или снижению активности (например, неспособность идти по прямой), что, в свою очередь, не позволяет заниматься профессиональней деятельностью большинству больных.
Примерные сроки нетрудоспособности определяются особенностью течения заболевания у конкретного больного и необходимостью проведения консервативного и хирургического лечения, а также возможностью проведения комплексного обследования в амбулаторных условиях.
Профилактика болезни Меньера
Этиология заболевания неизвестна, поэтому не существует методов специфической профилактики. При развитии болезни Меньера профилактические мероприятия должны быть направлены на прекращение приступов головокружения которые, как правило, сопровождаются прогрессивным снижением слуховой функции и шумом в ушах. Для достижения этого используют комплекс консервативных методов лечения и хирургические методики. Кроме того, профилактические мероприятия должны включать обследование больного для определения психо-эмоционального состояния и дальнейшей социальной адаптации и реабилитации. Большое значение в профилактике заболевания имеет исключение стрессовых ситуаций.