Лечение пангипопитуитаризма

Лечение гипоталамо-гипофизарной недостаточности должно быть направлено на возмещение гормональной недостаточности, а там, где это возможно, на устранение причины заболевания. В клинической практике используют преимущественно гормональные препараты периферических эндокринных желез и в меньшей степени недостающих тропных гормонов аденогипофиза (из-за отсутствия или недостаточности и дороговизны чистых препаратов человеческих гормонов). Значительным тормозом к использованию препаратов гипофизарных гормонов является быстрое развитие рефрактерности к ним в связи с повышением уровня антител.

При заболевании с первичной деструкцией гипофиза и быстропрогрессирующим исхуданием (гипофизарная кахексия Симмондса) терапия практически безуспешна. Значительно эффективнее своевременное лечение послеродового гипопитуитаризма (синдром Шиена). Вне зависимости от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть упорным, систематическим и проводиться почти всегда в течение всей жизни.

Опухоль или киста, вызывающая деструкцию в гипофизе или гипоталамусе, подлежат радикальному лечению (хирургическое, лучевое, введение радиоактивного иттрия, криодеструкция).

Формы заболевания, вызываемые острой или хронической инфекцией, лечатся специальными или противовоспалительными средствами.

Заместительная гормональная терапия начинается обычно с препаратов коры надпочечников, половых и в последнюю очередь - тиреоидных. Для устранения гипокортицизма используют лекарственные вещества перорального введения, но в тяжелых случаях лечение начинают с парентерально вводимых средств. Назначаются глюкокортикоиды: гидрокортизон (50-200 мг ежедневно), а при уменьшении симптомов гипокортицизма переходят на преднизолон (5-15 мг) или кортизон (25-75 мг/сут). Минералокортикоидная недостаточность устраняется 0,5 % дезоксикортикостероном ацетатом (ДОКСА) - по 0,5-1 мл внутримышечно ежедневно, через день или 1-2 раза в неделю, в дальнейшем переходя на сублингвальные таблетки по 5 мг 1-2 раза в день. Используется также 2,5 % суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата двухнедельной пролонгации. При тяжелой гипотонии эффективна подкожная имплантация кристалла ДОКСА, содержащего 100 мг гормона, продолжительностью действия 4-6 мес.

На фоне заместительной терапии кортикостероидами (через 10-15 дней от ее начала) добавляют АКТГ (кортикотропин) короткого или (лучше) пролонгированного (24-30 ч) действия. Лечение начинают с малых доз - 0,3-0,5 мл в день (7-10 ЕД), постепенно увеличивая дозу до 20 ЕД ежедневно. На курсы, повторяющиеся через 6-12 мес, - 400-1000 ЕД. Большая эффективность и лучшая переносимость наблюдаются при использовании синтетического кортикотропина с укороченной полипептидной цепью - «синактен-депо» для парентерального введения (1 мл -100 ЕД - 1-3 раза в неделю).

Недостаточность половых желез компенсируется у женщин с помощью эстрогенов и прогестинов, а у мужчин - препаратов андрогенного действия. Лечение половыми гормонами сочетают с введением гонадотропинов. Заместительной терапией у женщин искусственно воссоздается менструальный цикл. 15-20 дней вводят эстрогены (например, микрофоллин по 0,05 мг в день) и в последующие 6 дней - гестагены (прегнин - по 10 мг 3 раза в день или 1-2,5 % прогестерон по 1 мл ежедневно; туринал - по 1 таблетке 3 раза в день). После предварительного лечения половыми гормонами и уменьшения атрофических процессов в половых органах назначают гонадотропины, также желательно циклично первые 2 нед применять фолликулостимулирующий менопаузальный гонадотропин по 300-400 ЕД через день, а в последующие 2 нед лютеинизирующий (хорионический) - по 1000-1500 ЕД. Для стимуляции гонадотропной функции при ее частичной или функциональной недостаточности используют клостилбегит по 50-100 мг в течение 5-9 или 5-11 дней цикла. Иногда хорионический гонадотропин добавляют к эстрогенам на 12-й, 14-й и 16-й день цикла, т. е. в период предполагаемой овуляции. При синдроме Шиена с большой давностью заболевания, когда уже не приходится рассчитывать на стимулирующий эффект от введения гонадотропинов, используют с заместительной целью синтетические комбинированные прогестино-эстрогенные препараты (инфекундин, бисекурин, нон-овлон, ригевидон, тризистон). Помимо специфического влияния на половой аппарат, соответствующие гормоны оказывают положительное трофическое и анаболическое действие.

У мужчин с заместительной целью применяют метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день под язык, тестостерон-пропионат - по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: 10 % раствор тестената по 1 мл каждые 10-15 дней, сустанон-250 по 1 мл 1 раз в 3-4 нед. Заместительная терапия андрогенами в молодом возрасте чередуется с введением хорионического гонадотропина по 500-1500 ЕД 2-3 раза в неделю повторными курсами по 3-4 нед. При олигоспермии различной степени используют клостилбегит по 50-100 мг курсами по 30 дней.

Тиреоидная недостаточность устраняется тиреоидными гормонами, вводимыми одновременно с кортикостероидными препаратами, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. Лечение начинается с тиреоидина по 0,025-0,05 мг и трийодтиронина по 3-5 мкг ежедневно с очень медленным повышением дозы до 0,1-0,2 мг и 20-50 мкг соответственно под контролем частоты сердечных сокращений и ЭКГ. В последние годы используют преимущественно синтетические комбинированные препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (тиреокомб, тиреотом). Осторожность при введении тиреоидных препаратов определяется не только гипокортицизмом, но и повышенной чувствительностью к ним миокарда больных гипотиреозом и с необходимостью в связи с этим постепенной адаптации.

Лечение гипопитуитарной комы включает большие дозы кортикостероидов парентерального действия, капельное внутривенное или подкожное введение 5 % глюкозы (500-1000 мл/сут), сосудистые и сердечные средства.

Больным пангипопитуитаризмом необходимы витамины, анаболические гормоны, высококалорийное, богатое белком питание. Целенаправленная гормональная терапия - циклами или постоянно - проводится в течение всей жизни. Трудоспособность больных, как правило, снижена.