Операции на наружных половых органах и влагалище

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Показания: острый воспалительный процесс.

Техника: производится продольный разрез кнутри от малой половой губы параллельно последней с последующим дренированием. В послеоперационном периоде промывается ежедневно водорода пероксидом до очищения, затем вводится марлевая турунда.

[1], [2], [3], [4]

Удаление кисты большой железы преддверия влагалища (enucleacio cystis glandulae vestibularis major)

Показания: рецидивирующий абсцесс бортолиновой железы, свищевой ход после вскрытия абсцесса, киста, деформирующая вход во влагалище.

Техника: производится овальный разрез кожи длиной 5-6 см над опухолью снаружи от малой половой губы. Острым и тупым путем киста выделяется из окружающей клетчатки и удаляется. Ложе кисты ушивается погружными кетгутовыми швами. На разрез кожи накладываются узловые шелковые швы.

Операции на девственной плеве

Показания: полное заращение или выраженная ригидность, препятствующая половой жизни или истечению менструальной крови.

Существует несколько вариантов операции:

1. рассечение девственной плевы (hymenotomia) производят скальпелем в нижне-наружном отделе, доводя разрез до основания плевы. Края раны растягивают, сосуды лигируют. На края разреза, растянутые в продольном направлении, накладывают отдельные кетгутовые швы;
2. иссечение девственной плевы (hymenectomia) - производится крестообразный разрез с иссечением краев раны между углами. Края иссеченной девственной плевы обшивают отдельными кетгутовыми швами;
3. операция при заращении девственной плевы с образованием гематокольпоса (colpostomia). Производится крестообразный разрез выпячивающейся девственной плевы с обшиванием краев разреза отдельными кетгутовыми швами во избежание слипания обнаженных раневых поверхностей.

Операции при опущении и выпадении стенок влагалища и неправильных положениях матки

Передняя кольпорафия (colporrhaphia anterior)

Показания: опущение передней стенки влагалища, выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле.

Техника: влагалищная часть шейки матки обнажается при помощи зеркал. Передняя губа шейки матки захватывается пулевыми или двузубыми щипцами и низводится ко входу во влагалище (или выведение передней стенки влагалища из половой щели - при выпадении). Разрез производится между четырьмя зажимами Кохера - на 2 см ниже наружного отверстия уретры, на 2 см выше наружного зева шейки матки и дважды - по бокам выкраиваемого лоскута овальной формы на глубину до подлежащего рыхлого слоя клетчатки. Слизистая оболочка острым и тупым путем отделяется от подлежащей пузырной фасции. Затем укрепляется ложе мочевого пузыря - непрерывным, узловым или кисетным кетгутовым швом соединяются паравезикальные ткани с погружением мочевого пузыря. Края слизистой оболочки влагалища соединяются непрерывным кетгутовым швом в продольном направлении.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кольпоперинеорафия (colpoperineorrhaphia). Кольпоперинеопластика (colpoperineoplastica)

Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища, ректоцеле.

Техника: влагалище обнажается с помощью зеркал. Выкраивается лоскут слизистой оболочки задней стенки влагалища треугольной формы. Основание располагается по задней спайке на границе слизистой оболочки влагалища и кожи промежности, вершина - по средней линии ближе к своду (величина выкраиваемого лоскута зависит от высоты восстанавливаемой промежности и выраженности опущения). Вход во влагалище должен пропускать 2 пальца. После иссечения лоскута слизистой оболочки начинают зашивание раны с верхнего угла, соединяя края слизистой непрерывным швом. Затем приступают к леваторопластике. Используют круглую толстую иглу, которую подводят сначала под ножку леватора одной стороны, выкалывают и захватывают изнутри кнаружи ножку леватора другой стороны. Накладывают 2-3 подобных стягивающих шва. Затем продолжают соединение краев влагалищной раны непрерывным кетгутовым швом до границы кожи. Последний этап - ушивание мышц и кожи промежности узловыми шелковыми швами.

Срединная кольпорафия (colporrhaphia mediana)

Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, рецидив выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки. Операция исключает возможность половой жизни в дальнейшем.

Техника: шейка матки захватывается пулевыми щипцами за обе губы, подтягивается книзу, и влагалище и матка выводятся наружу. Затем шейка отводится книзу и иссекается прямоугольный лоскут из передней стенки влагалища с границами - верхней на 2 см ниже наружного отверстия уретры, нижней - в области свода влагалища. Ширина лоскута зависит от ширины влагалища, вверху лоскут должен быть несколько шире. Такой же по величине и форме лоскут выкраивают по задней стенке влагалища. Лоскуты отсепаровываются острым путем. Затем соединяют освеженные поверхности между собой отдельными кетгутовыми швами последовательно, начиная с переднего и заднего сводов (края поперечных разрезов спереди и сзади шейки матки), таким образом раневые поверхности соединяются, вворачиваются внутрь, а шейка уходит вглубь влагалища. Справа и слева остаются боковые каналы для оттока шеечных выделений.

Вентрофиксация матки (ventrofixatio uteri)

Показания: опущение и выпадение стенок влагалища и матки. Часто дополняет операции на влагалище и промежности. Показана у пожилых женщин.

Техника: нижняя срединная лапаротомия. Матка выводится из брюшной полости и подтягивается к нижнему углу раны. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом от верхнего угла с подведением под матку. В нижнем углу брюшина подшивается к наружной поверхности матки. Таким образом, тело матки лежит на брюшине параллельно брюшной стенке. Кетгутовыми швами передняя поверхность матки прикрепляется к прямым мышцам живота. Апоневроз ушивается узловыми шелковыми швами.

Для повышения эффективности операции и профилактики рецидивов (так как брюшина вытягивается) производят прошивание дна матки 2-3 шелковыми швами, проводя их через брюшину, мышцы и апоневроз, над которым швы завязывают. Брюшина и апоневроз ушиваются обычно.

Вентросуспензия (ventrosuspensio uteri) - операция подвешивания матки за круглые связки по Долери-Джильяму.

Показания: опущение и выпадение матки, фиксированная ретрофлексия матки.

Техника: вскрывается брюшная полость. Брюшина вместе с апоневрозом захватывается по обе стороны разреза зажимами Кохера. Отступив на 2 см от края разреза, скальпелем образуют в апоневрозе отверстия диаметром до 1 см. Захватывают поочередно круглые связки матки на расстоянии 3-5 см от матки и выводят петлю связки через отверстие в апоневрозе с соответствующей стороны. Над апоневрозом петли связок соединяют шелковым швом и прикрепляют к апоневрозу отдельными швами. Брюшина и апоневроз ушиваются обычно.

Манчестерская операция (operatio Manchester)

Показания: опущение и частичное выпадение матки, особенно при элонгации шейки матки и наличии цистоцеле.

Техника: шейка матки захватывается пулевыми щипцами и низводится ко входу во влагалище. Производится разрез передней стенки влагалища до фасции мочевого пузыря, начиная на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры. Можно очертить треугольный лоскут на передней стенке влагалища. Затем делается циркулярный разрез слизистой оболочки по окружности шейки матки (спереди - на уровне последней поперечной складки). Слизистая оболочка передней стенки влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря, ножницами надсекаются соединительнотканные тяжи, идущие от шейки к мочевому пузырю, и последний тупым и острым путем отводится кверху, 2-3 кетгутовыми швами выполняется транспозиция мочевого пузыря. Вдоль циркулярного разреза тупым путем отделяются от шейки матки влагалищные своды кверху. Обнажаются кардинальные связки, расположенные на боковых поверхностях удлиненной шейки. Связки захватываются зажимами, рассекаются, прошиваются вместе с проходящей в них ветвью маточной артерии. Производится конусовидная ампутация удлиненной части шейки, матки после предварительного бужирования цервикального канала расширителями Гегара до № 10-11. Отсеченные кардинальные связки подтягиваются к средней линии и сшиваются между собой под дном мочевого пузыря, составляя для него дополнительную опору. Прикрепление сводов влагалища к ампутированной шейке производится U-образными швами. Боковые части шейки ушиваются отдельными кетгутовыми швами с захватом слизистой и мышечной ткани.

Последний этап операции - кольпоперинеорафия по обычной методике.

Влагалищная экстирпация матки (extirpatio uteri per vaginam)

Показание: полное выпадение матки.

Техника: шейка матки захватывается щипцами Мюзо, матка низводится до входа во влагалище. На границе переднего свода влагалища и слизистой, покрывающей шейку матки, циркулярным или полулунным разрезом рассекается стенка влагалища и отсепаровывается в виде манжетки по направлению к маточному зеву. Мочевой пузырь острым и тупым путем отделяется от шейки матки, достигая пузырно-маточной складки, которая определяется по белесоватому цвету. Мочевой пузырь оттесняется кпереди подъемником и вскрывается пузырно-маточная складка (передняя кольпотомия). Парацервикальная клетчатка, кардинальные связки захватываются зажимами, пересекаются и лигируются кетгутом. Свободный край пузырно-маточной складки соединяется с краем влагалищной раны кетгутовыми швами. Тело матки выводится наружу через переднее кольпотомное отверстие. После выведения матка отводится влево, на начальные отделы круглой, собственной связок и маточной трубы накладываются зажимы. Между ними указанные образования пересекаются и лигируются кетгутом. Аналогичные действия производятся с другой стороны. Матка подтягивается в одну сторону, культи придатков - в другую. Освобождается клетчатка боковой поверхности матки, перпендикулярно ей накладываются зажимы на маточную артерию, которая пересекается и лигируется (то же делают с другой стороны). Подтягивается тело и шейка матки на себя, обнажаются крестцово-маточные связки, которые пережимаются, пересекаются и лигируются. Производится пересечение боковых сводов, брюшины, заднего свода влагалища, который на зажимах подтягивается ко входу во влагалище. Брюшина ушивается кисетным швом. Культи круглых связок и придатков фиксируют экстраперитонеально, соединяя их с каждой стороны между собой и с боковыми краями разреза влагалища. Кардинальные связки накладываются друг на друга и сшиваются. Разрез стенки влагалища ушивается узловыми кетгутовыми швами. Целесообразно для ликвидации несостоятельности мышц тазового дна дополнять данную операцию кольпоперинеорафией.