Основные методы исследования почек

Осмотр

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности общего и физического развития, на состояние подкожного жирового слоя, мышц (похудание, увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости), изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).

Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной почечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция, связанная с ретенцией алюминия при плохой очистке используемой воды.

При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных наблюдаются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга).

Отеки - важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных. Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков. Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).

Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефрита еще при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечается у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.

Лишь значительное увеличение почки (большая киста, в том числе паразитарная, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствующей половины поясницы. В последнем случае обращает на себя внимание вынужденное положение больного - лежа с согнутой в суставах ногой на больной стороне.

Пальпация почек и мочевого пузыря

В норме почки почти никогда не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается в забрюшинном пространстве несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).

Пальпация почек может проводиться при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В первом случае пальпация почек оказывается обычно более удобной, поскольку она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса. В то же время при пальпации почек в положении стоя (по методу С.П. Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.

При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач, как и обычно в таких случаях, сидит на стуле справа от больного.

При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.

Во многих учебниках и руководствах обычно указывают, что погружение правой руки продолжают до появления ощущения соприкосновения ее пальцев с подложенной на поясничную область левой рукой. На практике студентам нередко не удается получить такого ощущения, в результате чего вся методика пальпации почек остается для них порой не совсем понятной.

Здесь следует иметь в виду, что термин «ощущение соприкосновения двух рук», используемый при характеристике пальпации почек, нужно понимать с определенной осторожностью. Нетрудно заметить, что при пальпации почек между правой и левой руками врача соответственно окажутся: толстый слой поясничных мышц, петли кишечника, заполненные содержимым, мышцы передней брюшной стенки, слой подкожной жировой клетчатки и сама кожа. Имея между двумя руками такую «прокладку», которая нередко бывает внушительной толщины, получить ощущение «соприкосновения» двух рук на практике удается не так часто. В этой связи некоторые авторы с целью уменьшения толщины указанной «прокладки» совершенно справедливо рекомендовали назначать слабительное накануне пальпации почек. Поэтому во многих случаях пальцы правой руки погружают вглубь брюшной полости ровно настолько, насколько это позволяют расслабление мышц брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом». Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме - бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник - около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

В тех случаях, когда отчетливо прощупывается нижний полюс почки, можно уже говорить о наличии нефроптоза I степени. При нефроптозе 11 степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота. При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.

Указанные выше свойства, получаемые при ощупывании почки, могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при опухолевом поражении, и поликистозе почка увеличивается в размерах, а ее поверхность становится бугристой. При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.

Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки - своей более плотной консистенцией.

Печень, в отличие от правой почки, расположена более поверхностно, и для ее определения не нужно погружать пальпирующие пальцы глубоко в брюшную полость. От селезенки левая почка отличается своим более вертикальным и медиальным положением. При пальпации почки создается впечатление, что она как бы «ускользает» вверх; при пальпации печени и селезенки такого ощущения не возникает. Перкуссия над областью почек, прикрытых петлями кишечника, дает, в отличие от перкуссии над печенью и селезенкой, тимпанический звук.

Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.

Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится аналогичным образом. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле.

Метод пальпации иногда применяется и для исследования мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. При значительном переполнении мочевого пузыря его удается пропальпировать в лобковой области в виде округлого эластичного образования.

В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки. К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Первая из них располагается у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка, вторая - в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящий через лобковый бугорок.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.

В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания - определение симптома Пастернацкого. Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом Пастернацкого расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент печеночной колики), остром пиелонефрите, паранефрите и т.д. Следует, однако, иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.

Аускультация почек

Очень важна аускультация области почек, почечных сосудов, которую необходимо проводить у всех больных с заболеванием почек, как и у лиц, имеющих повышенные цифры артериального давления, асимметрию пульса на руках, но по существу такая аускультация живота в околопочечной зоне с обеих сторон должна быть обязательной при обследовании всех больных.

Выявление шума (стенотического систолического) в области почек заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем верифицируется специальным ангиографическим исследованием. Артериальное давление следует измерять на обеих руках (асимметрия аретриального давления), а также на ногах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]