Дополнительные методы исследования почек

Общеклиническое обследование больного подкрепляется специальными, в том числе инструментальными, методами исследования, которые позволяют выявлять прежде всего скрыто протекающие (латентные) формы болезней почек, оценить степень активности процесса, анатомические особенности (прежде всего размер почек, что важно знать при длительно существующем заболевании, асимметрию размеров и формы почек, которые могут быть обусловлены наличием кисты, опухоли), а также состояние сосудистой системы. Важнейшее место занимают методы исследования, уточняющие функциональное состояние почек.

Исследование мочи. Особенное значение для диагностики болезней почек имеет исследование мочи. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, соломенно-желтого цвета (в основном за счет урохромов). Разведенная моча светло-желтая, концентрированная - желто-коричневая. При хронической почечной недостаточности моча очень светлая (урохромы не выделяются). При состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, гипертиреоз, тяжелые заболевания - инфекции, опухоли), а также при беременности моча может быть темно-коричневого цвета. Окраска мочи может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных веществ. Так, хлорохин, как и акрихин, окрашивает мочу в ярко-желтый цвет; фурадонин, фурагин, рифампицин - в оранжевый; фенилин - в розовый; метронидазол (трихопол) - в темно-коричневый. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. При большом количестве уратов осадок мочи оранжево-красный, фосфатов - коричнево-красный.

Реакция мочи обычно кислая. Щелочная моча наблюдается при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, но бедном мясом.

Экскреция белка с мочой (альбуминурия, правильнее - протеинурия) со времен Р. Брайта считается наиболее важным признаком поражения почек, хотя иногда протеинурия возникает и без заболевания почек как такового (лихорадка, длительное вертикальное положение тела - ортостатическая протеинурия и ходьба - маршевая протеинурия). Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Достаточно точные результаты при количественном определении белка дает метод с сульфосалициловой кислотой (с обязательным предварительным фильтрованием мочи) с определением оптической плотности на фотоэлектроколориметре (ФЭК). Метод Робертса-Стольникова (с наслаиванием мочи на азотистую кислоту) более прост, но не всегда надежен. Наиболее точные результаты получают при использовании биуретового метода.

В последнее время большое внимание уделяют выявлению с помощью иммунохимического или радиоиммунного методов микроальбуминурии (выделение альбуминов от 25 до 200 мгк/мин) как маркера ранних стадий поражения почек, когда еще не удается обнаружить никаких других клинических и лабораторных признаков болезни. Обнаружение микроальбуминурии позволяет диагностировать самые ранние стадии (по существу доклинические) различных поражений почек, например диабетической нефропатии.

Особое значение имеет определение суточной протеинурии. Считается, что выделение белка более 3,0-3,5 г за сутки, как правило, быстро приводит к нарушению белкового спектра крови, что особенно характерно для нефротического синдрома.

Очень важен динамический контроль за уровнем протеинурии, прежде всего суточной. Нарастание ее, особенно до степени нефротической протеинурии (3,0-3,5 г/сут и более), в подавляющем большинстве случаев является важным признаком активности обострения хронического почечного процесса. Равным образом, снижение этого показателя, как правило, обнадеживающий признак, свидетельствующий о начале спонтанной ремиссии или эффективности проводимого патогенетического лечения (глюкокортикостероидами, цитостатиками и т. п.), исключение составляют ситуации, связанные с начинающейся хронической почечной недостаточностью (в большинстве случаев это хронические заболевания почек: развитие хронической почечной недостаточности сопровождается уменьшением протеинурии и связанного с ней отечного синдрома).

Определенное диагностическое значение имеет качественная характеристика выделяемого с мочой белка. Белок может быть представлен только альбумином, но чаще выделяются также и крупномолекулярные глобулины, канальцевый белок Тамма-Хорсфалла, другие канальцевые белки, а также миоглобин, гемоглобин. Очень важно выявление в моче моноклональных белков (парапротеинов), представленных прежде всего легкими цепями иммуноглобулинов, выделяемых почками, например при миеломной болезни, что можно обнаружить с помощью реакции Бенс-Джонса, но еще надежнее с помощью электрофореза, позволяющих констатировать наличие дополнительного компонента в различных фракциях выделяемых глобулинов (чаще в гамма-фракции) (подробнее о протеинурии см. в описании нефрологических синдромов).

При микроскопическом исследовании мочевого осадка можно выявить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия, при этом эритроциты и лейкоциты могут поступать в мочу из любого участка мочевого тракта.

Если в утренней моче обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения микроскопа, говорят об эритроцитурии. Измененные и неизмененные эритроциты лучше определяются методом фазовоконтрастной микроскопии. Часто эритроцитурия (гематурия) преобладает над лейкоцитурией, а иногда и над протеинурией.

В моче здоровых людей может находиться до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа, увеличение числа лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления. Пиурией обозначают макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче.

Морфологическое исследование лейкоцитов в моче, производимое путем микроскопии тонких мазков осадка мочи, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, позволяет уточнить характер лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы (признак инфекционного воспаления) от лимфоцитов (маркер иммунного воспаления).

Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Белковую основу цилиндров составляют уропротеин Тамма-Хорсфалла, продуцируемый эпителием извитых почечных канальцев, а также агрегированные сывороточные белки. Цилиндры могут быть чисто белковыми (гиалиновые и восковидные) и клеточными (эритроцитарные, лейкоцитарные и эпителиальные цилиндры). В зернистых цилиндрах белковая основа покрыта обломками распадающихся клеток.

Наиболее часто обнаруживают гиалиновые цилиндры, состоящие из прозрачного гомогенного материала без клеточных компонентов. Гиалиновые цилиндры встречаются и у здоровых людей после физической нагрузки. Большого диагностического значения они не имеют. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьезном поражении паренхимы почек.

Количественные методы в отличие от общего анализа мочи стандартизованы: число лейкоцитов определяется в конкретном объеме (в 1 мл мочи - по Нечипоренко) или за конкретное время (за сутки - метод Каковского-Аддиса, за минуту - метод Амбюрже). У здоровых лиц в 1 мл мочи содержится до 1000 эритроцитов и до 2000 лейкоцитов (метод Нечипоренко); за сутки насчитывается до 1 млн эритроцитов, лейкоцитов - до 2 млн (метод Каковского-Аддиса).

В моче могут выявляться клетки плоского эпителия (полигональные) и почечного эпителия (круглые), не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В осадке мочи могут обнаруживаться и атипичные эпителиальные клетки, свойственные опухолям мочевых путей.

Бактериоскопическое исследование осадка мочи - ориентировочный тест, имеющий определенную ценность лишь для выявления грибов, а также для диагностики туберкулеза мочевой системы (микроскопия мазков из осадка с окраской по Цилю-Нильсену).

Наиболее важное значение имеет посев мочи для количественной оценки степени бактериурии (метод Гоулда). О наличии бактериурии говорят при выявлении в 1 мл мочи более 100 000 бактерий. Посев мочи дает возможность выявлять вид возбудителя, его чувствительность к антибактериальным препаратам. При массовых обследованиях различных контингентов (диспансеризация, эпидемиологические исследования) могут быть использованы специальные бумажные пластинки. К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (размер, форма чашечно-лоханочной системы, наличие кист или опухолевых образований, сосудистая архитектоника, тонкая микроскопическая структура, ряд функциональных показателей), относятся рентгенологическое, радиологическое, ультразвуковое исследования, биопсия почки.

Рентгенологические и радиологические методы исследования. Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов.

С помощью внутривенной (экскреторной) урографии путем введения уротраста, верографина удается контрастировать тени почек, чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей, а также судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. В норме тени почек расположены у взрослых на уровне XI грудного - III поясничного позвонков, лоханка - на уровне II поясничного позвонка. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Обычно контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек (2,5 см) несколько меньше, чем на полюсах (3-4 см). Изменение контура почки (бугристость) может быть обусловлено рубцами, опухолевыми образованиями.

Симптом Ходсона (неравномерность толщины паренхимы: тоньше на полюсах по сравнению со средней частью) характерен для хронического пиелонефрита. У здоровых лиц все чашечки одинаково контрастированы.

Заметные изменения чашечно-лоханочной системы наиболее выражены при хроническом пиелонефрите, сосочковом некрозе, обструктивной нефропатии, туберкулезе почек.

Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцевого эпителия почек избирательно извлекать ¹³¹I-гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляется (суммируется) в виде двух кривых - ренограммы правой и левой почек. Важными преимуществами метода являются раздельная оценка функции правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности. С прогрессированием нефропатии все больше нарушается экскреция гиппурана, уменьшается амплитуда кривых, они вытягиваются и уплощаются.

Ангиография - получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения контрастного (вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию (по Сельдингеру), или реже транслюмбально. При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в почечную артерию, что позволяет поручить более четкое изображение сосудов почки. С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам (венограмма).

Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое сканирование - неинвазивный метод, который позволяет определить размеры и расположение почки: показано при подозрении на очаговый пато-логический процесс в почке (опухоль, киста, поликистоз, абсцесс, туберкулез, нефролитиаз).

Биопсия почки. Чаще проводится пункционная чрескожная биопсия специальной иглой, реже - полуоткрытая биопсия (через операционный разрез) скальпелем или иглой. Биопсия почки используется в нефрологической практике для уточнения диагноза гломерулонефрита, амилоидоза (последний менее часто может быть доказан биопсией подслизистой оболочки прямой кишки и десны).

Согласно наиболее распространенной в нашей стране морфологической классификации В. В. Серова и соавт. (1978), различают следующие варианты гломерулонефрита:

1. пролиферативный (экссудативно-пролиферативный);
2. липоидный нефроз (минимальные изменения);
3. мембранозный;
4. мезангиальный, включающий в себя:
   • мезангиомембранозный,
   • мезангиопролиферативный,
   • мезангиокапиллярный,
   • лобулярный;
5. экстракапиллярный пролиферативный;
6. фибропластический (как вариант - фокальный сегментарный гиалиноз).

Биопсия почки позволяет при жизни определить один из указанных типов гломерулонефрита, а также помогает в решении вопросов лечения, прогноза.

Противопоказаниями в проведению биопсии почек являются нарушения свертывания крови (тенденция к кровоточивости, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами); неспособность больного вступать в контакт (кома, психоз); тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению; наличие единственной функционирующей почки, сморщенные почки.

Оценка функционального состояния почек. Определение функционального состояния почек - важнейший этап обследования больного.

В повседневной клинической практике применяют простые Методы количественной оценки почечных функций - оценку азотовыделительной функции (содержание в сыворотке креатинина и мочевины, скорость клубочковой фильтрации), функций осмо- и ионорегуляции. Следует выделить два показателя, имеющих первостепенное значение, - определение уровня креатинина в крови и относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе Зимницкого.

Уровень креатинина в сыворотке крови четко отражает функциональное состояние почек. Следует подчеркнуть важность определения содержания именно креатинина в сыворотке крови, а не мочевины или так называемого остаточного (не связанного белком) азота, уровень которых может повышаться и при сохранившейся функции почек (усиленный катаболизм при инфекциях, тканевом распаде, лечении стероидами, белковая нагрузка). Кроме того, при нарастающем снижении функции почек повышение уровня креатинина (норма 88-132 мкмоль/л) может значительно опередить увеличение содержания мочевины.

Важнейшим функциональным тестом является определение относительной плотности мочи, большое клиническое значение которого было давно высоко оценено. Если плотность мочи выше 1,020 (а по данным некоторых авторов, даже выше 1,018), в практической деятельности другие показатели функции почек можно не определять. Если относительная плотность утренних порций мочи не превышает 1,018, надо провести дальнейшие исследования.

Наиболее распространена проба, предложенная С. С. Зимницким, который так охарактеризовал ее физиологическую основу: «Только концентрирование есть собственно чисто ренальная работа, это и есть в полном смысле почечная функция... Концентрация определяет нам способ и метод почечной работы».

Проба Зимницкого включает в себя сбор восьми 3-часовых порций мочи при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл за сутки с определением относительной плотности мочи в каждой из них. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Именно это состояние функции почек получило название изостенурии, что означает утрату почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной (от греч. isos - равный) осмолярности безбелкового фильтрата плазмы, т. е. утрату почками способности к осмотическому концентрированию мочи (старый термин «астенурия»).

Данное состояние снижения функции почек обычно соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постоянное выделение водянистой бесцветной (бледной) и лишенной запаха мочи.

О нарушении функции почек свидетельствует и малая амплитуда крайних значений относительной плотности мочи в пробе Зимницкого с колебаниями от 1,009 до 1,016. Помимо колебаний относительной плотности мочи, в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3 -3/4 от общего количества суточной мочи.

Более тонкие методы оценки функции почек основаны на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение, депурация) - условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови, он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин по формуле:

Сх=Uх*V/Pх

где Сх - клиренс; Uх и Рх - концентрации тест-вещества (х-вещества) соответственно в моче и плазме; V - величина минутного диуреза.

Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек - величины клубочковой фильтрации (КФ). В клинике для характеристики величины КФ используются различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение Получил метод определения клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества-маркера. Методика определения клиренса эндогенного креатинина приведена в современных руководствах по нефрологии.

В последние годы большое внимание уделяют состоянию гиперфильтрации - предельно высокому значению скорости КФ для данного индивидуума, которую обычно связывают с подключением фильтрационных резервов почки. Считается, что длительная гиперфильтрация (КФ > 150 мл/мин) может привести к истощению фильтрационных резервов почек (почечного функционального резерва) , своеобразному «изнашиванию» органа, т. е. неспособности почки повышать скорость КФ в ответ на различные стимулы. В основе гиперфильтрации лежат гемодинамические механизмы - дилатация афферентных артериол при неизмененном или повышенном тонусе выносящих артериол, что создает высокий внутриклубочковый градиент гидростатического давления. Стойкая внутриклубочковая гипертензия повреждает базальную мембрану клубочков (БМК), которая теряет отрицательный заряд, а значит, становится повышенно проницаемой для белков (в том числе для альбумина), которые откладываются в мезангии, что приводит к его расширению, пролиферации, в конечном итоге - фокальному и сегментарному гиалинозу и склерозу. Ранними клиническими признаками такого состояния почек являются клубочковая гиперфильтрация и истощение почечного функционального резерва. Появление микроальбуминурии, предшествующее протеинурии, как правило, совпадает со снижением почечного функционального резерва.

Ряд воздействий (введение допамина, пищевые белковые нагрузки) может приводить к появлению гиперфильтрации, что используется для оценки резервных функциональных возможностей почек. С этой же целью используются пробы с сухоядением (повышение относительной плотности мочи до 1,022-1,040 после 36 ч депривации - исключения употребления жидкости) и разведением (снижение относительной плотности мочи до 1,001-1,002 в течение первых 4 ч после приема 1,5 л воды).

Снижение скорости КФ в патологических условиях может быть связано с двумя причинами:

1. с гемодинамическими нарушениями (гиповолемия, шок, дегидратация, сердечная недостаточность);
2. с органическими изменениями в почках (воспаление, склероз, другие структурные изменения нефронов).

Итак, величина клиренса креатинина (КФ) четко соответствует определенному уровню сывороточного креатинина, что графически хорошо отражает характерная кривая. Поэтому на практике проба Реберга может быть заменена определением уровня креатинина в крови. Однако при динамическом наблюдении, особенно в периоды обострений почечного заболевания, важным показателем является КФ - успешное лечение увеличивает клиренс креатинина. В последнее время привлекает внимание динамика изменений у конкретного больного показателя, представляющего величину, обратную значению креатинина крови. Обычно при медленно прогрессирующем поражении почек графическое изображение такой динамики соответствует пологой линии. Если направление (наклон) этой линии становится более крутым, следует предполагать необходимость проведения гемодиализа (или трансплантации почки) в ближайшее время или исключать интеркуррентные причины нарастающей почечной недостаточности (инфекция мочевых путей, увеличение внеклеточного объема, обструкция мочевых путей, воздействие нефротоксинов, неконтролируемая артериальная гипертензия), которые могут ускорить темп развития хронической почечной недостаточности. При этом снижение наклона кривой указывает на замедление темпа прогрессирования заболеваний и успехи проводимого лечения.

Исследование некоторых биохимических и иммунологических показателей. В ряде случаев проводится исследование кислотно-основного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, секреции аммиака).

Важное клиническое значение имеет биохимическое определение других показателей гомеостаза. Так, гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия) свидетельствует о наличии нефротического синдрома, при этом значительное снижение этих показателей (уровень альбумина в крови менее 1 г/л) является признаком тяжелого состояния больного в связи с угрозой гиповолемического шока (резкое падение объема циркулирующей крови, следующие за ним неконтролируемые острая сосудистая недостаточность и артериальная гипотензия, олигурия). Биохимическим подтверждением нефротического синдрома является также гиперлипидемия (гиперхолестеринемия).

Гипер-а2-глобулинемия, как и увеличение СОЭ, подтверждают наличие воспалительного процесса при заболеваниях почек, о чем свидетельствуют и некоторые иммунологические показатели. Последние могут иметь значение при уточнении этиологии болезни почек (например, обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора и «волчаночных» клеток чаще встречается при волчаночном нефрите: антител к базальной мембране клубочков почек - при легочно-почечном синдроме Гудпасчера; антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА, ANCA) - при нефрите, связанном с гранулематозом Вегенера; маркеров вируса гепатита В - при поражении почек в связи с вирусным гепатитом или циррозом печени). Важное значение имеет изучение электролитного состава крови. Так, гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией обнаруживается в начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия - важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на этот показатель ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]