Причина и патогенез диабетической стопы

Классификация диабетической стопы

Согласно этиопатогенетической классификации синдрома диабетической стопы различают следующие его фермы:

• нейропатическую (70% случаев)
  • без остеоартропатии,
  • диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко);
• ишемическую (10% случаев);
• нейро-ишемическую (смешанную) (20% случаев).

Подобная классификация отражает этиопатогенез поражений и определяет тактику ведения той или иной категории больных, однако она не учитывает тяжесть поражения.

В комбинированной классификации синдрома диабетической стопы (предложена Университетской группой Тухаса) учитывается глубина язвенного поражения, наличие инфекционного поражения и состояние магистрального кровотока:

• 0 стадия: нет нарушения целостности кожи, однако есть признаки высокого риска развития синдрома диабетической стопы (участки гиперкератоза, трещины, сухость кожи в области стоп, выраженные деформации, снижение чувствительности, снижение / отсутствие пульсации на стопе);
• I стадия:
  • А - поверхностная язва на фоне нормального кровотока, без признаков инфицирования;
  • Б - поверхностная язва с признаками снижения кровотока;
• II стадия:
  • А - язва с вовлечением мягких тканей, без признаков ишемии;
  • Б - язвенный дефект с вовлечением мягких тканей, с признаками ишемии конечности,
• III стадия:
  • А - язва с вовлечением сухожилий и костной ткани, с признаками глубокой инфекции;
  • Б - язва с .вовлечением сухожилий и костной ткани, с признаками глубокой инфекции и ишемии;
• IV стадия: гангрена части стопы, чаще всего сочетается со снижением магистрального кровотока или тромбозом артерий;
• V стадия: гангрена всей стопы.

Согласно классификации хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну-Покровскому выделяются следующие стадии:

• I стадия - стадия клинически значимых стеозов, выявляемых неинвазивными методами диагностики (болей нет);
• II стадия - стадия перемыкающейся хромоты.
  • А - дистанция безболевой ходьбы более 200 м;
  • Б - дистанция безболевой ходьбы менее 200 м;
• III стадия - стадия болей в покое;
• IV стадия - стадия критической ишемии: наличие хронических болей в покое и трофических нарушений (язв, гангрены).

Очевидно, что данная классификация ХОЗАНК неприменима в отношении больных сахарным диабетом с дистальной полинейропатией. Наличие тяжелой нейропатии может являться причиной отсутствия болевых ощущений при ходьбе и даже болей покоя на стадии критического снижения кровотока. С другой стороны, язвенные дефекты стоп могут появиться на стопе не по причине критического снижения кровотока, а повреждения, которое было вызвано травмой и осталось незамеченным из-за нарушенной чувствительности.

В связи с этим дополнительную информацию обеспечивают данные объективных исследований состояния магистрального кровотока (допплерографическое исследование). Диагноз критической ишемии у больных сахарным диабетом правомерен при наличии одного из следующих показателей:

• лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 30 мм.рт.ст.
• систолическое артериальное давление:
  • в артериях голени < 50 мм.рт.ст.
  • в пальцевой артерии < 30 мм.рт.ст.
• напряжение кислорода на стопе при чрескожной оксиметрии < 20 мм.рт.ст.

Причины и патогенез синдрома диабетической стопы

Основные причины развития синдрома диабетической стопы:

• периферическая нейропатия;
• ишемия нижних конечностей;
• «малая» травма стопы;
• деформация стопы;
• инфекция.

Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:

• диабетическая полинейропатия на стадии клинических проявлений;
• заболевания периферических артерий любого генеза (в т.ч. диабетическая микроангиопатия);
• деформация стоп любого генеза;
• выраженное снижение остроты зрения, слепота;
• диабетическая нефропатия;
• одинокое проживание пожилых пациентов;
• злоупотребление алкоголем;
• курение.

Факторы, определяющие высокий риск ампутации при синдроме диабетической стопы:

• тяжелая инфекция;
• глубина язвенно-некротического процесса;
• критическое снижение магистрального кровообращения.

Диабетическая периферическая полинейропатии приводит к утрате болевой чувствительности и нарушению автономной иннервации. Значительное снижение болевой чувствительности представляет угрозу развития язвенного дефекта или диабетической гангрены и имеет место приблизительно у 25% больных сахарным диабетом. В 20% случаев синдрома диабетической стопы наряду с полинейропатией выявляется ХОЗАНК.

Диабетическая нейроостеоартропатия Шарко - это относительно безболевая прогрессирующая и деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся выраженным неврологическим дефицитом. Для сахарного диабета специфичной является локализация артропатического процесса в мелких суставах стоп, голеностопном, реже коленном суставах.

Морфологически диабетическая макроангиопатия представляет собой классический атеросклеротический процесс. Чаще всего имеет место одновременное поражение коронарных, церебральных и периферических артерий. Однако  ряд особенностей (более дистальное поражение, двусторонняя и множественная локализация стенозов, развитие процесса в молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость у мужчин и женщин) позволяет говорить о специфической форме атеросклеротического поражения при сахарном диабете.

Атеросклероз и сахарный диабет 2 типа являются составляющими метаболического синдрома (синонимы: синдром X, синдром инсулинорезистентности). По мере роста атеросклеротической бляшки повышается риск ее разрыва с выходом липидного содержимого в кровоток и образованием пристеночного тромба, прикрывающего разрыв интимы артерии. Такой процесс, называемый атеротромбозом, приводит к резкому нарастанию степени стеноза артерий вплоть до полной окклюзии просвета сосуда. Таким образом, диабетическая макроангиопатия приводит к развитию критической ишемии тканей конечности.

В результате может возникать некроз кожи и мягких тканей без какого-либо дополнительного механического повреждавшего воздействия - лишь за счет резкого нарушения поступления кислорода и питательных веществ в дистальные отделы конечности. Тем не менее у части больных непосредственной причиной образования язвенного дефекта является какой-либо повреждающий фактор, нарушающий целостность кожи. Такими факторами могут быть повреждения кожи и мягких тканей при обработке ногтей, ношение тесной обуви, образование трещин на фоне сухости кожи, микотическое ее поражение в межпальцевых промежутках и др. Значительное снижение кровотока блокирует репаративные способности тканей и приводит к дальнейшему расширению зоны некроза. Результатом становится формирование типичного ишемического сухого некроза кожи в виде струпа, располагающегося в «акральных» зонах стопы с относительно бедной сосудистой сетью.